PENULISAN REKAM MEDIK

/UKP-
No. Dokumen :
SOP/II/2020
S
No. Revisi : 00
O
Tanggal
P :
Terbit

Halaman : 1/2
UPTD
TIARMAN LAIA, SKM., M.K.M.
PUSKESMAS
NIP. 19810910 201001 2 019
BAWOMATALUO
1. Pengertian Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu adalah hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam menciptakan keterpaduan, (tindakan baik
pengkajian atau tindakan yang tidak perlu dilakukan pada pasien
yang disebabkan telah dilakukan sebelumnya)
2. Tujuan Untuk memberikan asuhan pelayanan klinis yang efektif dan efisien
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bawomataluo Nomor /UKP-
SK/I/2020 tentang Prosedur Penulisan Rekam Medis di UPTD
Puskesmas Bawomataluo
4. Referensi http://eziekim.wordpress.com/2010/10/19
5. Prosedur/ 1. Petugas pelayanan klinis menerima rekam medis dari petugas
Langkah-langkah pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk,
3. Petugas menganamnesa atau mengkaji keluhan pasien,
4. Petugas pengukur tanda – tanda vital,
5. Petugas menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital
pasien di dalam RM pasien,
6. Petugas menyerahkan RM kepada dokter,
7. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja
dokter,
8. Dokter membaca hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien
yang sudah tertutis di dalam RM pasien,
9. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien,
10. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien,
11. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai
dengan masalah yang dialami pasien,
12. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi,
13. Dokter/ perawat/ bidan melakukan pendidikan kesehatan jika
diperlukan,
14. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika
 ada tindakan invasive atau pembedahan,
15. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan,
16. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan
yang dilakukan,
17. Dokter membuatkan surat rujukan kepoli lain jika memerlukan
konsultasi.
18. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk
menyerahkan resep ke apotik puskesmas untuk mengambil obat.
19. Jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
20. Dokter/ perawat/ bidan mencatat semua hasil anamnesa dan
tindakan di RM pasien,
21. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

8. Unit terkait Seluruh Ruang Pelayanan

9. Dokumen terkait 1. Rekam Medik
2. Inform Consent
10. Rekaman historis
perubahan No Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
. diberlakukan

3/3