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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

FACETAS DE RESINA DE MENOR DE IDADE

Eu, _______________________________________________, CPF nº______.______.______-______, responsável pelo paciente
_______________________________________________, portador(a) do RG nº _________________________, CPF
nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o(a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº_______________, com consultório/clínica localizado em ______________________________________________, na
cidade _______________________, CEP ___________________, foi o(a) profissional escolhido para realizar as facetas de
resina do(a) menor citado acima, sob minha responsabilidade legal.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito às minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer dado
quanto a doenças pré-existentes, as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre saúde geral e bucal e
sobre o uso de medicamentos do(a) menor de idade, pelo(a) qual possuo responsabilidade legal, pode
interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do seu
organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar danos irreversíveis à saúde bucal e geral do
paciente.
Faceta de resina é realizada com resina composta que recobre toda a parte estética (visível) dos dentes com
incrementos de resina composta, um biomaterial resistente e capaz de reproduzir as propriedades de cor,
transparência e opalescência presentes nos dentes naturais. Em alguns casos, é necessário desgastes para
que tenha a estética desejada. Questões como inclinações dentárias, presença de restaurações antigas em
resina e exigências estéticas individuais são levadas em conta para determinar se os desgastes são essenciais
para que os resultados estéticos sejam naturais e harmônicos.
Estou ciente que a faceta de resina realizada sem desgastar a superfície do dente é um procedimento
reversível, ou seja, a resina pode ser removida e os dentes voltam a ser o que eram antes, basta remover as
camadas de resina que foram aplicadas.
Faceta de resina realizada após o desgaste do dente contempla um procedimento irreversível, pois foi
desgastada a superfície do dente. Sempre que a camada de resina é removida, é preciso instalar algum tipo
de faceta dentária de cerâmica ou então utilizar a mesma técnica anterior.
Fui informado de que, para aumentar a durabilidade das facetas de resina, é importante: usar uma escova de
dentes com cerdas extra macias; evitar os cremes dentais abrasivos; evitar o consumo excessivo de
alimentos e bebidas pigmentados; abster-se do tabaco; evitar roer as unhas, morder objetos ou usar os
dentes como ferramentas; manter uma boa higiene bucal, e fazer consultas periódicas ao dentista para fazer
polimento e ajustes na mesma.
Faceta em resina composta é biomaterial que exige consultas periódicas para repolimento e renaturalização,
com o objetivo de manter seu brilho, ao longo do tempo, sem sofrer alterações perceptíveis a olho nu. Estou
ciente que em caso de bruxismo (ranger ou apertar os dentes) devo utilizar placa de bruxismo e a mesma
deve ser utilizada diáriamente para conservação do trabalho. Estou ciente que após aprovação da cor e
formato das facetas e o trabalho realizado, qualquer mudança terá custo adicional.
Estou ciente que quebras e desgastes das facetas terá custo a parte do tratamento. Estou ciente que
consultas para manutenção das facetas de resina serão cobradas à parte de acordo com o valor de vigência
na época.
Me comprometo com a boa higienização para não haver perda do material, assim como com as consultas
periódicas para conservação do trabalho realizado.
Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.
_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do responsável Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF