Licenciado para - Jeferson Lisboa de Oliveira Júnior - 43125039827 - Protegido por Eduzz.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

RESTAURAÇÃO DENTÁRIA
Eu, _______________________________________________, paciente portador(a) do RG nº_________________________,
CPF nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de
Odontologia sob o nº_______________, consultório/clínica localizado em
______________________________________________, na cidade _______________________, CEP ___________________, foi
o(a) profissional escolhido para realizar o procedimento descrito no plano de tratamento e de
planejamento de custos, constante em meu prontuário, cuja cópia encontra-se em meu poder e sob a
minha guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito as minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer
dado quanto a doenças pré-existentes - as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e
bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar
danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral.
O dente afetado pela cárie volta à sua forma e à sua função normal quando o cirurgião dentista faz a
restauração. Estou ciente de que o profissional removerá a parte do dente que esta deteriorada,
promoverá limpeza da área atingida e, em seguida, preencherá a cavidade limpa com um material de
restauração, podendo esse ser resina direta ou indireta, as opções e indicações me foram apresentadas.
Ao fechar os espaços onde as bactérias podem se infiltrar, a restauração também ajuda a prevenir uma
deterioração posterior. Assim, os materiais utilizados para as restaurações definitivas podem ser de metais,
de porcelana ou de resina composta (restauração da cor do dente). Para as restaurações provisórias,
utiliza-se cimentos ou obturadores provisórios. Neste caso, será feita uma restauração do tipo
_____________________________________ no dente ________________ com o material
_____________________________________. Estou ciente que, caso eu opte pelo tratamento que não é indicação
para o caso, eu não tenho a garantia de ___________ meses.
Estou ciente de que o(a) profissional irá indicar o melhor para o caso e, assim, a restauração será
determinada pela extensão do preparo, podendo ser onlay, inlay de resina ou cerâmica ou restauração
direta,
Estou ciente de que, dependendo da extensão da lesão cariosa e/ou fratura, esse dente pode vir a
necessitar da tratamento endodôntico (tratamento de canal) e novo planejamento. Restaurações
profundas tem a necessidade de materiais de proteção da polpa (nervo) do dente, e indica que pode haver
necessidade tratamento de canal em breve.
Certifico que este termo me foi lido e explicado, ou que o li. Ademais, reitero que entendi o seu conteúdo e,
assim, autorizo a realização dos procedimentos necessários e assumo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF