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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TRATAMENTO PERIODONTAL DE MENOR DE IDADE

Eu, _______________________________________________, CPF nº______.______.______-______, responsável pelo paciente

_______________________________________________, portador(a) do RG nº _________________________, CPF
nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o(a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº_______________, com consultório/clínica localizado em ______________________________________________,
na cidade _______________________, CEP ___________________, foi o(a) profissional escolhido para realizar o
procedimento periodontal necessário no paciente menor de idade, citado acima, o(a) qual encontra-se sob
minha responsabilidade legal. A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando
informações que correspondem à verdade no que diz respeito às condições de saúde geral e bucal do(a)
menor de idade em questão. Não suprimi ou omiti qualquer dado (referente ao menor) quanto a doenças
pré-existentes, as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de medicamentos
controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre saúde geral e bucal e sobre o uso de
medicamentos do(a) menor de idade, pelo(a) qual possuo responsabilidade legal, pode interferir
negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do seu organismo à
técnica empregada, podendo, também, ocasionar danos irreversíveis à saúde bucal e geral do paciente.
Este procedimento consiste na remoção de tártaro, placa bacteriana e superfície da raiz do dente
contaminado (por baixo da gengiva). Será realizada a remoção desses fatores do dente com aparelho de
ultrassom, jato de bicarbonato e curetas.
Fui orientado(a) quanto ao planejamento do tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se em meu poder e
sob a minha guarda.
O tratamento periodonal é feito através de avaliação clínica e radiológica (raio-x) durante e após o
tratamento, anestesia local, remoção do tártaro supragengival com ultrassom, remoção da placa bacteriana
com jato de bicarbonato, raspagem de superfície da raiz do dente com curetas. Caso seja necessário, será
feita uma cirurgia periodontal, onde será feito um corte na gengiva, exposição da raiz e osso ao redor dos
dentes, para completa remoção do tártaro com curetas, em seguida sutura (pontos) e colocação do curativo
cirúrgico.. Esse tratamento poderá ser realizado em uma ou mais sessões de acordo com a complexidade do
tratamento.
O procedimento será realizado no consultório do(a) dentista acima referido(a) e sob cooperação do
paciente, seguindo a orientação de higiene bucal feita pelo(a) dentista.
Paciente e responsável legal estão cientes de que a cooperação do(a) paciente é extremamente importante
para o sucesso do tratamento.
Entendo que, mesmo havendo total comprometimento do profissional, pode haver perda dentária nos
elementos tratados.
Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do responsável Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF