TD 1 : analyse fonctionnelle et techniques d’entretien pour la prise en charge des TCA Recontextualiser : (Où, quand, comment ?

?) : remettre dans le contexte, préciser l’en-

I. L’analyse fonctionnelle synchronique semble des circonstances qui entourent un évènement, passer du général au particulier.
TOUJOURS DANS LE SENS DU VÉCU DU PATIENT (« JE VAIS MAL » « A QUEL
MOMENT ALLEZ-VOUS LE PLUS MAL ? »)
 - Permet au thérapeute d’avoir une meilleure idée de ce que vit le patient
 - Facilite l’analyse fonctionnelle synchronique en partant d’une situation précise
Reformuler :
● Reprendre ce que dit le patient
 La répétition simple ou la méthode du perroquet : verbaliser mot à mot, le plus
exactement possible ce que dit le patient
 La précision des termes : le thérapeute aide le patient à préciser ses pensées
PATIENT : « JE SUIS TOTALEMENT DÉPASSÉ » THÉRAPEUTE : « JE SUIS
TOTALEMENT DÉPASSÉ »
PATIENT : « OUI, TOUT ME TOMBE SUR LE DOS EN MÊME TEMPS. LES
COMPULSIONS, LE STRESS DES PARTIELS, LA FATIGUE ... »
THÉRAPEUTE : « LES COMPULSIONS, LE STRESS DES PARTIELS, LA
FATIGUE .... LE PLUS DUR À VIVRE, C’EST QUOI ? »
PATIENT : « CE SONT LES COMPULSIONS »
 La reformulation d’hypothèses : elle soit être congruente avec le déroulement de
la thérapie
 Présentée de manière claire et précise
 Vérifiée auprès du patient
 Données structurales possibles PATIENT : « DÈS QUE JE RENTRE CHEZ MOI, JE CRAQUE »
Génétiques : RAS THÉRAPEUTE : « DÈS QUE JE RENTRE CHEZ MOI, JE CRAQUE. CELA SI-
Personnalité : introvertie, tendance à la sous-estimation GNIFIE QUE L’ENNUI ET LA SOLITUDE SONT DES FACTEURS DE DÉ-
 Facteurs historiques de maintien possibles CLENCHEMENT DES BOULIMIES ? » = HYPOTHÈSE DU THÉRAPEUTE
o Régime, restriction cognitive PATIENT : « OUI, C’EST EXACTEMENT ÇA » = VÉRIFICATION DE LA
o Attitude familiale PERTINENCE
● Les reflets
 Facteurs déclenchants
○ Le reflet simple : reformulation neutre
○ Régime restrictif en 1997
PATIENT : « CE N’EST PAS DE MA FAUTE SI JE MANGE, JE TIENS UNE PÂTIS-
 Événements précipitants les troubles
SERIE » THÉRAPEUTE : « VOUS AVEZ UN ACCÈS FACILE AUX ALIMENTS »
o Rupture sentimentale en 2005
○ Le reflet double : répéter 2 points de vue contradictoire
o Vomissements après 2 mois de compulsions les ambivalences pour faire prendre conscience de la contradiction.
 traitements antérieurs : aucun Renvoyer 2
 Autres pathologies : aucune THÉRAPEUTE : « DONC VOUS MANGEZ LE SOIR POUR SOULAGER VOS AN-
GOISSES ET APRÈS AVOIR MANGÉ VOUS ÊTES ANGOISSÉ. C’EST CELA ? »
II. Les principales techniques d’entretien en TCC Résumer : Reformulation élargie
 Méthodedes4«R»  - Être sûr qu’on a bien compris ce que le patient veut dire
 L’entretien motivationnel  - Etablir une liste de problème avec un début et une fin
 Questionnement socratique  - Obtenir des commentaires du patient
 - Le patient se sent compris
a) méthode des 4 “R”  - Poursuivre quand on ne sait pas comment continuer la séance
Renforcer : arroser ce qu’on souhaite voir pousser
  - Renforcement sur des faits : sur une action qu’à fait le patient, le psychologue le ● Contemplation
félicité pour qu’il a fait ou pas fait « Vous avez réussi à ... » ○ Faire l’exploration de l’ambivalence
 - Renforcement sur la personne elle-même et ses qualités propres « Vous êtes très
courageux » Suivre la thérapie
 - Renforcement empathique: une reconnaissance sans nuance de leur souffrance. Avantages Inconvénients
Permet de dire « C’est normal » Si je réussi qu’est-ce que je pourrais en
Pièges relationnels à éviter attendre ? Si je faisais cette démarche, qu’est-ce qu’il m’en
 - Débattre Quelles conséquences positives cela au- couterait Quelles difficultés et quels risques je
 - Convaincre le patient : peut générer une forte résistance rait sur ma vie, mon image de moi et pourrais redouter ?
 - Questionner de manière administrative mes relations ?
 - Faire dure au patient ce que l’on attend qu’il dise Faire l’exploration de l’ambivalence
 - Minimiser un problème réaliste Proposer une échelle visuelle analogique concernant la décision de changer les habitudes
 - Travailler à la place du patient  Pour quelles raisons êtes-vous déjà à 4 ?
 - Aller trop vite ou trop lentement  Quelles sont les raisons qui vous maintiennent à 4 ? pourquoi 4 et pas 5 ou 6 ?
 Que faudrait-il pour que vous vous situiez plus haut sur une échelle ?
b) l’entretien motivationnel Ecrire une lettre à « l’amie-anorexie » pour lui préciser les raisons pour lesquelles
« Méthode de communication, directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour vous voulez la quitter
augmenter la motivation intrinsèque au changement, par l’exploration et la résolution de Lister, évaluer et travailler contre les craintes au changement (symptômes comme
l’ambivalence » Miller & Rollnick l’angoisse, la peur de la prise de poids ...)
Objectif: renforcer la motivation et l’engagement de la personne dans un climat d’accepta-
tion et de compassion ● Contemplation : décentration de temps
Prise en compte de l’ambivalence du patient  Dans le passé :
5 stades de changement : DiClemente & Prochaska (1982) ■ Vous souvenez-vous de l’époque où ça allait bien pour vous ?
 - Le stade initial de pré-contemplation : pas conscience du problème et ne désire ■ Qu’est-ce qui a changé ?
pas de changement ■ Comment cela se passait dans votre vie avant le trouble alimentaire ? ■ Quel
 - Le stade de contemplation : reconnait le problème, pèse le pour et le contre mais genre de personne étiez-vous alors ?
pas encore prêt à changer  Dans le futur
 - Le stade de préparation : tentatives de changement et intention d’agir dans le ■ En quoi aimeriez-vous que votre vie soit différente de ce qu’elle est
mois à venir actuellement ?
 - Le stade d’action : mise en place du changement entre 1 jour minimum et 6 ■ Comment aimeriez-vous que soit votre vie dans 5 ans
mois
 - Le stade de maintien : maintien du changement pendant plus de 6 mois
 - La rechute : reprise des comportements inadéquats
Stratégies motivationnelles
● Précontemplation :
 Si vous pouviez faire un changement immédiatement, d’un coup de baguette ma-
Continuer dans rien changer gique, qu’est-ce que vous souhaiteriez changer ?
Avantages Inconvénients  Qui pourrait vous aider de façon efficace pour réussir à faire ce changement ?
En quoi ce trouble peut-il m'apparaître favorable ? Que En quoi m’est-il défavorable  Si vous décidiez de changer, quels seraient les moyens efficaces pour vous ?
m’apporte-t-il dont j’aurais de la peine à me passer Quel prix faut-il payer  Décision : proposer un choix de stratégies de changement, lever les dernier obs-
 Faire percevoir les risques et les problèmes, faire apparaître le doute tacles et renforcer le sentiment de capacité personnelle car tout changement im-
 Questionner le patient dans une attitude ouverte d’enquêteur, scientifique plique une certaine souffrance.
 Action : accompagnement c’est-à-dire renforcer le patient et lui apprendre à  comment ?
s’auto-renforcer ○ en se comparant aux autres
 Maintien : stratégies de prévention de la rechute, il faut anticiper les situations ● fréquence ? durée ?
pièges et l’armer à y faire face ○ tout le temps de ses études
 Rechute :  stratégies ?
Dédramatiser « ce n’est pas foutu », se remettre très rapidement à l’action. ○ régime restrictif, restriction cognitif, se fait vomir, sport, saute des repas
Eviter que le patient croie qu’il recommence à zéro  conséquences ?
Déculpabiliser le patient et l’aider à faire des attributions externes « Ce n’était pas ○ perte de poids rapide, perte de contrôle, rate ses examens, dysmorphie corpo-
le bon moment, Je n’ai pas persévéré assez... » relle, anxiété
 Comment réagit l’entourage ?
○ les parents ne s’en rendent pas compte, la font manger comme d’habitude, elle
c) Questionnement Socratique cache ses résultats à ses parents
 - Poser des questions ouvertes  antécédents familiaux ? habitudes de vie ?
 - Mettre à jour les hypothèses du patient et ses conséquences ○ mode de vie sain, vit seule avec ses parents, très bien entourée, bonne élève, stu-
 - Considérer d’autres perspectives pour comprendre ses problèmes (restructura- dieuse de base
tion  raitements actuels ? autres troubles ?
cognitive) il y a peut-être une autre façon de penser ○ RAS
Préciser les termes : quoi, avec qui, quand, comment, de quoi s’agit-il ➔ Etablir l’analyse fonctionnelle (feuille imprimée)
exactement ? Évaluer le niveau de croyance : ➔ Définir les principaux aces de prise en charge pour cette patiente
JE NE PEUX PAS ME CONTRÔLER, M’EMPÊCHER DE MANGER
 symptômes comportementaux : restaurer une alimentation rationnelle centrée sur
A COMBIEN DE % VOUS PENSEZ NE PAS POUVOIR VOUS
les sensations physiologiques ⇒ normaliser l’alimentation à l’aide d’un carnet ali-
CONTRÔLER ?
mentaire par exemple
100%
 gestion des émotions : assurer une régulation émotionnelle autrement que par la
POURTANT VOUS NE PERDEZ JAMAIS LE CONTRÔLE QUAND VOUS
nourriture ⇒ apprendre à gérer ses émotions négatives et à les exprimer de ma-
ÊTES ENTOURÉES ? OUI C’EST VRAI, 80% ALORS
nière adéquate à l’aide de l’affirmation de soi, la relaxation, la pleine conscience
Discuter l’évidence : sur quelles preuves cette pensée est-elle basée ? Quels argu-
ments appuient ou invalident votre pensée (technique du « pour » et du « contre »)  restructuration cognitive : modification des pensées dysfonctionnelle à l’aide des
Chercher des alternatives : serait-il possible de voir les choses autrement ? que fe- colonnes de Beck par exemple
rait votre meilleure amie à votre place ? (Technique de décentration)  traitement de l’insatisfaction corporelle et la faible estime de soi : apprendre à
Évaluer les conséquences : et au pire, qu’arriverait-il ? Quelles sont les consé- s’accepter tel que l’on est à l’aide de test de la silhouette par exemple
quences concrètes pour vous ? Correction :
Problème cible : boulimie1.
Etude de cas clinique Marie présente depuis 2 ans des crises de boulimie avec sentiment de perte de contrôle.
➔ Topographie du trouble : Chaque crise est suivie de vomissements provoqués, et ce jusqu'à 6 fois par semaine. On
● définir le comportement problème note également une pratique de l’exercice physique excessive. L’ES dela patiente est forte-
○ objectif de perte de poids démeusuré par rapport à la réalité ment influencée par son poids et sa silhouette.
● circonstance d’apparition
○ départ à Grenoble pour les études
● quand ?
○ septembre 2009 TD2 création d’une situation dépressive
● où?
○ à Grenoble La vie ne sert à rien / inutilité / léthargie/ l’anhédonie
 avec qui ? 3ans (étude sup)
seule Pas d’amis plus de famille tragique accident de voiture (stress postro)
Coup de déprime par si par la (adolescence) - S’engager dans réalisation de ces valeurs : identifier des ogjectifs spécifiques à at-
Vit dans la maison familiale seule teindre
Mort 30 aout
15 février début Modèle de l’EXAFLEX ACT : travailler sur remettre le patient sur le moment présent pour
31 tentatives suicide lui éviter rumination ou anticipation anxieuse , le centrer sur ses valeurs perso et
Automédication (cannabis doliprane alcool) l’ammener vers une action engagé , travailler sur acceptation des émotions plutôt que sur
Appel à l’aide évitement
Toc de propreté du au manque de contrôle dans sa vie Quelles sont vos valeurs ? mettre 5 valeurs les + impo du patient pour pouvoir ensuite
s’appuyer dessus et mettre en place des comportements
Attitude comportementale : TOC / TS / DEP/ SPT /Compensations Thérapie dans le cadre des trauma : EMDR
- Théapie qui utilise une stimulation sensorielle bi alternée
Toc  diminution stress quand propre  augmentation stress quand sale - Permet de retraiter des vécus traumatiques non digérés à l’origine de divers sym-
Dep perte intérêt  culpabilité  vide/ anhédonie potmes parfois très invalidenants
TS perte de contrôle envie suicide émotions négative - Soigner des séquelles post trauma meme années après années : émotion associée à
SPT sort plus  solitude culpabilité cette scène traumatique soit moins importante .
Compensation  acdiction  baisse de l’estime de soi  émotionnellement mal (se sent
comme une merde) - - humeur dépressive présente la plus grande partie de la journée, presque tous les
jours
Auto-observation : - - diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour tout ou presque toutes les
Aller en cours ; stressé ; 10/10 ; sentiment de nullité 10/10 activités de la plus grande partie de la journée ou presque tous les jours
Pensée alternative : je vais en cours pour apprendre donc c’est normal d’avoir des difficulté - - perte de poids ou gain de poids
2/10 - - insomnie ou hypersomnie
- - agitation ou ralentissement psychomoteur
Résultats : 8/10
- - fatigue ou perte d’énergie
9/10
- - sentiment de dévalorisation à compléter …..
MAISON SALLE  frustration  8,5/10  besoins de nettoyer 10/10
Pas besoins de nettoyer de tous les jours 1,5/10 - Bonjour monsieur Roger , je vous en pris asseyez vous , pourquoi êtes vous ici au-
Résultat 7,5/10 6/10 jourd’hui ?
- Depuis plusieurs semaines je me sens vide sans motivation , je n’ai envie de rien
TROUBLE DEPRESSIF SEVERE AVEC COMORBIDITÉ faire je reste chez moi seule
Correction - Comment occupez-vous vos journées ?
- Je reste devant la TV
- Jusque tard le soir ?
Autres idée de mise en situation : - Oui j’ai du mal à m’endormir avant 4-5 h du mat et j’ai étant donné que je n’ai
TCC et prévention de la rechute dépressive : thérapie d’acceptation et engagement
rien à faire le lendemain je ne vois pas l’intérêt de me lever du lit avant l’après-
On va apprendre au patient à défusionner avec ses pensées automatiques en les mettant à
distance. midis .
Aider le patient à - D’accord et ce rythme de vie vous convient t-il ?
- Se dégager de la pensee direct avec ses émotions - Non les journées commencent à être longues et je sens un décalage avec les gens
- Identifier ses propres valeurs existensielle ( = direction de la vie souhaité ) dans autour de moi j’ai donc pris l’initiative de venir vers vous .
différents domaines ( couple , famille, relation sociale , travail , éducation spiritua- - Vous m’avez dit subir cette situation depuis plusieurs mois , était-ce suite à un
lité .. ) événement en particulier ?
 - J’ai toujours été solitaire mais depuis ma dernière rupture amoureuse , tout s’est Psycho education ; def depression et en quoi les tcc pourront l’aider
dégradé . Auto-observtion
- Certaines personnes deviennent solitaire suite à un évenement marquant pensez - Situation : traumatisme passé non résolu
vous en faire partie ?
TD TSA
- Pas spécialement , j’ai juste appris très tot à me débrouiller seul , mes parents Sensation
n’ont pas été très présent en général.  Emergence à la conscience de l’activation de la sensorialité par un stimulus dé-
- Donc si j’ai bien compris , vous etes daccord pour dire que l’absence de vos pa- clencheur
rents durant votre enfance joue un role dans votre rapport aux autres aujourdhui  Détection des stimulus nécessite d’être concentré : ex : si on est devant un film, on
- Oui j’y ai déjà réfléchi je sais que c’est courant mais jusqu’à maintenant je faisais sera moins sensible à l’odeur de la pièce
avec L’intégration sensorielle réfère au processus dans lequel nos sens alimentent le système
- Si vous etes daccord on va en revenir aux raisons de votre venue , vous m’avez dit
que vous vous sentiez seul , a quel moment ce sentiment est t-il le plus fort ?
-
Sens
atio
Stimulus
n

Profil du patient : trouble depressif majeur Inter

prét Traitement
Cercle vicieux : pensée : inutile ,seul  émotions : tristesse , solitude cpt = alcool , atio
n
isolement conséquence = marginalisation , isolement
Ce qu’on met en place : echelle activation comportementale : motivation à effection des
Com
port Réponse
eme
activité qu’il aimait avant comme le sport , Programme d’activité quotidienne basant sur nt

des sensation agréable d’activité

A la fin quand il a les ressources necessaire :l’HEXAFLEX ACT : travailler sur remettre le
 Stimulus : un stylo
patient sur le moment présent pour lui éviter rumination ou anticipation anxieuse , le
centrer sur ses valeurs perso et l’ammener vers une action engagé , travailler sur  Sensation : ce que mes récepteurs sensoriels vont percevoir : une chose longue et
acceptation des émotions plutôt que sur évitement : par exemple on peu lui demander de se fine en plastique
baser sur 6 de ses émotion par exemple la santé et faire en sorte de mettre en place des  Interprétation : c’est un stylo
comportements comme atelier de relaxation  Compréhension concept : je peux écrire avec
 Comportement : j’écris avec
Anamnèse Trouble de l’intégration sensorielle ≠ déficit sensoriel

Troubles de la modulation sensorielle

Analyse fonction avec diachronie ( evenement du passé ayant ammené ici ) et synchronie :
quelle est la siutation pose problème quelle pensée , qu’est ce que vous faites pendant
 Hyposensibilité : le seuil de perception est trop haut, donc trop peu de stimulations
situation
De arrivent au cerveau
- Diachronie = foyer éducatif , enfance difficile , absence des parents , peu de com-
gré  Hypersensibilité : le seuil de perception est trop bas donc trop de stimulations ar-
munication
de rivent au cerveau
- Synchronie = penséé : seule tu te fais constamment abandonnée cours echec ,
sti  Notion hyper/hypo réactivité
amour echec , émotion : solitude , vide intérieur , tristesse , désaroie comporte-
mu
ment : isolement , rejet des gens en général , conséquence : isolement , marginali-
Les profils comportementaux :
sation , phobie sociale
 Hypersensible (seuil bas de stimulation)
- Pensée « personne ne m’aime «  émotion tristesse comportement : isolement
o Passif  hyper réactif (pas de stratégie d’adaptation)
conséquence je suis toute seule donc je suis encore plus seule
o Actif  évitement des sensations
o Souvent isolés puisqu’ils inhibent des sensations
  Hypo-sensible (seuil haut de stimulation)  Porte les mêmes vêtements  Cherche les odeurs fortes
o Passif  hypo réactif  S’éloigne des gens  Mouille son lit
o Actif  recherche de sensations
Vision : Goût :
Hyper Hypo Hyper Hypo
 Regarde les petites particules  Mange peu  Mange n’importe quoi (pica)
 N’aime pas les endroits sombres ni  Utilise le bout de sa langue pour  Met à la bouche
la lumière vive goûter
 Est effrayé par les flashs de lu-  Hauts le cœur et vomissements fa-
mière, les éclaires etc. ciles
 Se couvre les yeux ou les ferme  Appétit insatiable pour certains
aliments
Audition :
Hyper Hypo
 Couvre ses oreilles  Tape sur les portes/objets
Proprioceptive :
 Sommeil léger
Hyper Hypo
 Peur des animaux
 N’aime pas les orages, la mer, les  Place son corps dans des positions
foules étranges
 N’aime pas qu’on lui coupe les  Difficulté à manier des petits objets
cheveux  Tourne tout son corps pour regar-
 Evite les sons/bruits der
 Fait des bruits répétitifs pour blo-
Vestibulaire :
quer les autres sons
Hyper Hypo
Toucher :  Angoissé de ne pas sentir ses  Aime les balançoires
Hyper Hypo pieds toucher le sol
 Ne veut pas être touché  Aime les pressions et vêtements  Mal des transports
 Ne supporte pas les nouveaux ha- serrés  N’aime pas avoir la tête en bas
bits, ne veut pas porter des chaus-  Cherche la pression en rampant  Réaction de frayeur
sures sous les objets
 Réagit fortement à chaleur, froid,
douleur Pas de réelle dichotomie
 Evite de se salir  Grande variabilité interindividuelle
 N’aime pas certaines textures  Grande variabilité intra-individuelle
d’aliments  Peut être à la fois hypo et hypersensible
 Evite les gens  Mais peut aussi alterner entre hyper et hypo sensibilité ;;;

Odorat : Recherche de sensations

Hyper Hypo  Comportements orientés vers la stimulation des sens
 Problème d’acquisition de la pro-  Se sent, sent les gens, les objets  Présente chez TOUS (se ronger les ongles, enrouler ses cheveux, faire tourner son
preté  Joue et se barbouille avec ses stylo entre les doigts…)
 Evite les odeurs selles Mais chez personnes TSA
  Sont souvent envahissants
 Occupent une place très importante dans le quotidien non structuré
 …………………………………………………………………. SEXUALITE ET TSA
Parler de sexualité renvoie toujours à sa propre sexualité
Les conséquences : Cela mobilise des émotions et des résistances
Nécessité de clarifier ses propres limites
 Cognitives : attention, apprentissage, compréhension de l’environnement/adapta-
Ne pas se forcer dans cette démarche
tion aux situations Education à la sexualité, démarche progressive cad un accompagnement jamais vraiment
 Psychologiques : troubles anxieux, attaque panique terminé
 Physiques : mal-être intense (vomissements, vertiges, migraines, surcharge senso-
rielle), perception aiguë douleur/absence de douleur Silence et hostilité :
 Sociales : inadaptation = risque d’exclusion = stigmatisation, jugement et répri-  Personnes handicapées perçues comme débridées, non contrôlables
mandes  Raisons institutionnelles : nombre important d’hommes favorise l’homosexualité
qui est perçue comme une pratique déviante
De l’évaluation à l’accompagnement  Héritage religieux : sexualité = reproduction
Evaluer :  Confusion entre handicap, infantilisation, limitation intellectuelle et la capacité
 Profil sensoriel Dunn sexuelle
 Questionnaire Bogdashina SPCR
 EVALISA Fonction des comportements problèmes
 ESAA  Fonction communicative
 Bilan psychomoteur et/ou ergothérapeutique o Faire une demande, refuser une demande
 Entretiens familles o Exprimer une émotion
 Analyse fonctionnelle o Signaler un inconfort, une douleur (30 à 40% des troubles sont liés à des
 Observation +++ pb médicaux)
 Appréhender la réalité sensorielle de la personne  Fonction d’autostimulation
o Absence d’un environnement stimulant
Prévenir :  Fonction de protection
 Veiller à proposer un accompagnement permettant à la personne d’être dans un  ………………………………………………….
état psycho-émotionnel apaisé Contexte :
 Sexualité : sujet tabou, inquiète les familles (craintes d’une agression, grossesse),
Accompagner :
dérange, on évite le sujet en asexualisant la personne, crainte d’empirer la situa-
 Hyper  protéger (enlever, filtrer la stimulation, donner de la prévisibilité)
tion
 Hypo  proposer des activités (qui sont adaptées et prévisibles, qui augmenteront
 Être amoureux, séduire, être beau, avoir une vie sexuelle. Domaines réservés aux
le niv d’alerte)
personnes bien portantes ?
Plusieurs approches :
 Associe la sexualité aux capacités intellectuelles
 Thérapies d’intégrations sensorielles variées
 Problématiques rencontrées :
 Désensibilisation
o « Se masturbe en public »
 Diète sensorielles ou time-out
o …
 Matériel spécifique : couverture proprioceptive vestes lestées, lunettes de soleil,
casque anti-bruit, textiles tolérés, machine/coquille à compression
Définition sexualité :
 PeC psychomotricien/ergothérapeute
 Snoezelen
  Ensemble des caractéristiques sexuelles, psychologiques, morphologiques et ana-
tomiques qui définissent les individus mâles
…………………………………………

Différents niveaux de sexualité

 Sensation : accès à la sensorialité cad que la personne peut recevoir