项目编号：

2023 年陕西省科技工作者创新创业大赛
申报书

所 属 领 域：

项 目 名 称：

项 目 负 责 人：

负责人所在单位：

联合申报单位：

推 荐 单 位：

填 表 日 期：

2023 年陕西省科技工作者创新创业大赛

组委会制

— 1 —
 申请者承诺

本人已了解 2023 年陕西省科技工作者创新创业大赛的相关

规定及项目申报的相关要求，现申报本届创新创业项目。本人
已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：
1.申报材料所涉及的内容真实准确，无欺瞒和作假行为，
相关附件真实、有效。
2.对本项目的技术、成果及相关专利系合法使用，有关知
识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等
不端行为,且不存在泄漏国家秘密的情形。
3.2023 年陕西省科技工作者创新创业大赛组委会有权使用
本表所有数据和资料，用于大赛评审。
4.若违反上述承诺，愿承担由此所产生的一切后果和相关
法律责任。

项目负责人签字：

年 月 日

— 2 —
 填报说明

一、申报书须按照要求，逐项认真填写，填写内容必
须实事求是，表达明确严谨。
二、项目编号：不必填写，由大赛组委会统一填写。
三、封面上的所属领域请参考大赛参赛领域填写。
四、申报书（一式一份）由项目负责人所在单位审查、
签署意见并加盖公章（如有联合申报单位也需审查、签署
意见并加盖公章），递交推荐单位审查、签署意见并加盖
公章后，统一汇总递交大赛组委会秘书处。
五、申报书请用 A4 纸双面打印，于左侧装订成册。
六、凡递交的申报书及附件不再退还，请自留底稿。
七、项目主要完成人需按排序填写并签名，申报书提
交大赛组委会之后不可更改，大赛公布结果及获奖证书名
单均按照此排序。
八、核心技术、第三方评价等支撑材料作为附件同申
报书一并装订成册。

— 3 —
— 4 —
一、项目基本情况

负责人所在单位

联合申报单位 （有则填，无则不填）

推荐单位 （有则填，无则不填）

参赛项目名称 （限 30 字）

主要完成人 （不超过 10 人，与项目主要完成人情况表顺序相同）

□新一代信息技术：互联网及移动互联网、集成电路、软件和信息技
术
服务、大数据云计算、物联网、区块链等
□智能制造：人工智能、工业机器人、3D 打印、无人机、航空航天航
海等领域军民融合技术及产品、装备制造等
□生物医药：智能医疗、健康诊疗、中医药及医疗器械、医药大健
所属领域
康、检验检测试剂、防疫防护等
□材料与工程：新材料、机械、建筑、工程、检验检测设备等
□新能源化工及节能环保：能源、新能源、石油、化学、化工、生
态、环保等
□现代农业：食品及添加剂、农业新品种、新加工工艺，种源开发利
用与保护，农业机械等

项目所处阶段 □创意 □有样品、样机 □有产品 □有企业 □其他：

企业名称

是否职务
是否有融资需求 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否
发明

单位地址 邮政编码

项目负责人信息

姓 名 性 别

— 5 —
年 龄 学 历

职务/职称 移动电话

项目联系人信息

姓 名 性 别

移动电话 电子邮箱

专利名 类型 专利号 获得时间

专利
（不超
核心技术
过 10
项）
（可复

选项)

□软件著作权 □专有技术 □药品批文 □医疗器械批文

□集成电路布图 □其他

— 6 —
 技术来源： □独立知识产权 □合作研发 □其他

二、项目简介（不超过 1000 字）
（包含项目背景、主要核心技术和创新点、产品市场分析、项目进展情况及发

展前景、投资应用情况等）

三、主要科技创新及产业化前景分析（不超过 6 页）
（一）主要科技创新
1.项目背景及总体思路
2.主要技术创新内容
3.国内外同类技术对比
（二）产业化前景分析及实施方案
（包括项目的目标市场、竞争能力，必须具备的行业生产许可和资质认定，项
目选址和生产场地、生产线建设，市场营销策划、经费预算及筹措，产品成本
和盈利能力等市场实现模式）

四、第三方评价
（第三方评价是指除项目主要完成人、合作者和具有直接利益相关者之外的第
三方对本项目做出的具有法律效力或公信力的评价材料，如市场、客户等评价
意见，权威机构的技术检测报告、鉴定结论、验收意见等。）

— 7 —
 五、项目主要完成人情况表
（不超过 10 人）

排序 姓名 性别 年龄 学 历 工作单位 职务/职称
1

10

— 8 —
完成人声明：
本人同意完成人排名，保证如实提供了上述材料，不存在任何违反《中华人
民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人
知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

项目主要完成人签名：

《项目主要完成人情况表》中所有完成人须在此栏签名。

项目负责人

所在单位
（签章）
意见
年 月 日

联合申报单位

意见 （签章）

年 月 日

推荐单位
（签章）
意见
年 月 日

组委会秘书处

审查意见

— 9 —
 审查人（签名）

年 月 日

评审委员会

预审意见 评委（签名）

年 月 日

评审委员会

终审意见 评委（签名）

年 月 日

申报书阐述项目技术水平、知识产权、创业团队能力、实施基础条

件等内容，可提供专利、资质、荣誉证书、投融资协议、企业营业

执照、财务报表、学历证明等相应佐证材料

— 10 —