PERTUBUHAN SENI SILAT LINCAH MALAYSIA

PPM-001-14-14012026

BORANG KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Nama Ahli
No. K.P/Sijil Lahir
Gelanggang

1. Saya, _________________________________________________________ No. K.P: ______________________________ _

*ibu/bapa/penjaga yang sah kepada Ahli yang bernama seperti di atas dengan ini bersetuju
dan membenarkan anak/jagaan saya menyertai Pertubuhan Seni Silat Lincah Malaysia
(PSSLM) yang berdaftar di Gelanggang ___________________________________________________________

2. Dengan ini, saya mengesahkan bahawa saya memahami segala bentuk dan aspek
keselamatan telah disediakan oleh PSSLM yang dipertanggungjawabkan untuk mengajar
dan menjalankan aktiviti Pertubuhan.

3. Oleh itu, saya dengan ini bersetuju untuk mengecualikan dan tidak mengambil apa-apa
tindakan undang-undang terhadap Pertubuhan Seni Silat Lincah Malaysia ke atas apa-apa
kejadian yang tidak diingini berlaku semasa anak/jagaan saya melibatkan diri dalam waktu
latihan dan apa-apa aktiviti yang dianjurkan oleh PSSLM.

Nama Tarikh Tandatangan

* ibu/bapa/penjaga *ibu/bapa/penjaga
* potong yang tidak berkenaan

Dikeluarkan oleh: PERTUBUHAN SENI SILAT LINCAH MALAYSIA

Kompleks Lincah Mahaguru Omardin (KLMO)
Lot 6611, Lorong SM9, Taman Sunway Batu Caves
68100, Batu Caves, Selangor