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  • Planilla Inscripcion - Especial - Inscripcion Niveles o Modalidades

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    PLANILLA INSCRIPCION - ESPECIAL - INSCRIPCION NIVELES O MODALIDADES

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    1, SOLICITUD DE INSCRIPCION ANO LECTIVO 20___ ne EDUCACION ESPECIAL ——- (°° INSCRIPCION EN NIVELES EDUCATIVOS 0 MODALIDADES (completa por elestablecimiento) Psa Apellidols: Nombrefs: Fecha de Nacimiento: od @Posee DN argentino? []Slytienee DNIfisico JS, pero NO tiene el DN fisico y se encuentra en trémite 351, pero No tiene el DNIfisico y NO se encuentra en trémite JNO posee DNI argentino Si respondis SI, indique nimero de DNI argentino: cul: - Si respondié que NO tiene ONI argentino: Posee Certificado de Pre-Identificacién (CP!)? []s! [JNO aPosee documento extranjero? [J Si, tipo de doc. Ne: (no Identidad degénero: [C] Mujer __(C] Mujertrans travesti] Varén—__] Vardn trans masculinidad trans Ci nobinario C] otra [1] Nodesea responder Lugar de nacimiento: [[] En Argentina [En elextranjero Nacionalidad: Solo para quienes marcaron Argentina: Provincia: [-] Buenos Aires [] Otra (especficary Solo para quienes marcaron Buenos Aires: Distrito Localidad DOMICILIO Calle Ne: Piso: Torre: Dept: Entre calle yale Otro dato: Provincia: Distrito: Localidad Teléfono: (céd. rea } Teléfono celular: (céd. drea ) OTROS DATOS Hermanas ohermanos: [Si Cantidad: Cantidad que asiste a este establecimiento: [NO tiene hermanas o hermanos éSe hablan lenguas distintas al castelano en el hogar? C]si [J No En caso afirmativo: Lengua/sindigenals: [si [JNO —_Otrals enguals: [)s| [] No Se reconace perteneciente o descengiente de Pueblos Originarios?. ]s| [NO ePercibe algunals de los siguientes pianes 0 programas? [[] Asignacién Universal por Hijo (AUH) — [] Progresar Cisumar [1] PROMOVER Medio de transporte que utliza para llegar al establecimiento: (marcar todas las opciones que correspondan) DA pieBiciieta E) transporte escolar DGcyE []Colectivo C]tren []Vehiculoparticuar []TaxiRemis C]atro @Proviene de Smbito rural? C] si [JNO Indique situacién de discapacidad: (Ausitiva: Hipoacisica | Hipoacisico — ([] Auditiva: Sorda/Sordo intelectual Cimotora CoMatiple (1 Neuromotora Csordocequera —_ [)Trastornos Emocionales Severos [iTrastomos Especificos del Lenguaje] Visual: Clega/Ciego —-_ (] Visual Disrinuida / Disminuido visual (isin definir éPosee Certificado Unico de Discapacidad? []s1 []NO En caso afirmativo: gE! certificado se encuentra vigente? ([] si [NO entra ss Poses bra social? [] $1 [JNO Encasoafirmativo: Obra social: N° Afiliado: ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD <éPadece 0 ha padecido alguna o algunas de las siguientes condiciones de salud? (Marcar por SI o por NO) si [No ‘Asma Broncaespatmos 2 repetién T/C Fata one funconamiento design érgano Ceiaquia [LD Enfermedad oncohematolsgica Problemas / Condiciones cardiacas Inmunodeficiencias (bajas defensas) por enfermedad o medicamentos: Diabetes Fracturas,lxacones, lesions igamentarias previas Presién arterial elevads (Otro problema en los huesos o articulaciones Comulbione: ‘Traumatismo de créneo que haya requerido observacién por ‘quardiao internacién Prablemas de piel ‘Alteracianes sanguineas OoO0000 OoOoOoo0o0 O OOoOooos O ooooooug ‘Quemaduras moderadas o severas En relacién con el ejerccio (durante o después), ha padecido alguna ver 51 [NO i [No Desmayos (CD Mayor cansancio que sus comparieros compafieras olo Dolor fuerte en el pecho DOJO Patvitaciones olo Mareos (| Dificuttad para resprar durante o después dela actividad fsica olo

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