免 予 执 行 《 国 家 学 生 体 质 健 康 标

准 》 申 请 表

姓 性 学
周 桢 男 202111250520
名 别 号
班
级 / 电 信
民 出 生
院 2105/ 物 汉 族 20031021
族 日 期
（ 系 电 学 院
）
原 因 ： 新 冠 首 阳 ， 申 请 缓 测

免 测 项 目 ： （ 后 面 打 钩 ）（ PS ： 缓 测 ）
身 高 体 重 ■ 必 测 项 目
注 ： 能 测 的 项 目 必 须 测
原 因 肺 活 量 R
坐 位 体 前 屈 R
立 定 跳 远 R
50 米 R
800 米 R
1000 米 R
引 体 向 上 R
仰 卧 起 坐 □
申 请 人 ：
年 月
日
主 管 教 师 院 系 盖 章
签 字 （ 签 字 ）
 学
校
体
育
部
门
意
见
学校签 章 ：
年 月 日
后附证明材料。