國立中山大學社會科學院政治學研究所與比利時魯汶大學社會科學院

雙聯博士學位第二階段甄選申請書
Ph.D. Double Degree of Institute of Political Science, College of Social Science,
National Sun Yat-sen University and Faculty of Social Science, KU Leuven
2nd Stage Application Form

申請學年度：＿108＿學年度 / Application year: ＿2019＿ academic year

申請日期：109 年 月 日 / date of application: 2020/ /

英文姓名
中文姓名
（需與護照一致） ,
Name
Passport English Name
性別 □男性 Male 學號
Sex □女性 Female Student ID Number
□已服役
Served
西元出生年月日 兵役情況 □未服役
. .
Date of Birth Military Service Not served
□免服役
Exemption
社會科學院 College of Social Science
院系別
政治學研究所 Institute of Political Science
Institute/College
博士班 ＿ ＿ 年級 _____ - year Ph.D. student
聯絡方式及電話 電話 telephone / 行動電話 cellphone：
Contact Methods and
Telephone Number 電子信箱 email：
附繳資料（請打勾） □前一學期本校（中英文）成績單（附排名）
Attached Documents Score Sheet of the first semester (with ranking)
(Please Tick) □選擇以下外語能力測驗擇一，且附上成績證明正本（有效期限
內，正本核對後歸還）
Certification of English Examination
 托福 CBT 196 分（托福 IBT 71 分）/ TOFEL CBT 196 or IBT 71
 IELTS 6 分 / IELTS 6

1
 □赴魯汶英文研究計畫書
English Research Proposal
□其他研究學術表現
Other academic performances
申請人簽章 導師簽章
Signature of Applicant Signature of Advisor

上列資料由申請同學詳實填寫，並經本人、導師簽核後，於 5 月 31 日前連同上述附繳
資料一併送至政治所所辦。
The application form should be written by the applicant, and with the signatures of the
applicant and the supervisor of Ph.D. dissertation. The applicant must submit all required
documents and finish the application before May 31.
甄選結果 審查項目：附繳資料、面試
Application Result Criteria: Required Data、Interview
評分(等第制)： (B-及格)

□ 同意 該生參與兩校博士雙聯學位計畫 / Agree
□ 不同意 該生參與兩校博士雙聯學位計畫 / Disagree
審查委員 Committee Members

國立中山大學社會科學院政治學研究所
（Institute of Political Science, College of Social Science, NSYSU,
Taiwan）：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名 Signature）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名 Signature）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名 Signature）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名 Signature）

2
 比利時魯汶大學社會科學院合作單位：
(Institute of Media Studies, Faculty of Social Science, KU Leuven,
Belgium)：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名 Signature）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名 Signature）

日期 Date：＿＿/ /＿＿
時間 Time：＿＿ ＿
承辦人簽章 所長簽章
Signature of Contractor Signature of Director