SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : ADILA ZAHRATUL SYAHLA,
‘Tempav/Tangggal Lahir : Ambarawa, 20 Desember 2012
NISN £3123024115
NPSN + 10805121
Nama sekolah : SD MUHAMMADIYAH AMBARAWA
Alamat : Desa Ambarawa RT 004 RW 003 Kee Ambarawa
TelepoHp +1 0852-8744-2966
Nama Orang tua/Wali : YULIYANI
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun,
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikat protokolkeschatan
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia,
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia
‘menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, intemet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan,
8. Surat pemnyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenamya, tanpa ada paksaan dari
ppihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ambarawa, 28 Februari 2024
Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua
YULI YANI ADILA ZAHRATUL SYAHLA
Dipindai dengan CamScanner