‘Titulo: La exploracién psicodingémica en salud mental Autor: © José Luis Liedé Sandoval Dibujo portada: © Javier Cebrién. “La huellaroja". Serigrafia, ISBN: 978-84-8454-825-6 Depésito legal: A-288-2009 ‘Edita: Editorial Club Universitario Tel: 96 567 61 33, C/ Cottolengo, 25 ~ San Vicente (Alicante) wwwecufm Printed in Spain Imprime: Imprenta Gamma Tel: 965 67 19 87 C7. Cottolengo, 25 ~ San Vicente (Alicante) www.gamma.n gamma@gamma.fm Reservados todos los derechos. Nila totalidad ni pare de este libro puede reproducineo tans: mitese por ninginprocedimien electrinio o mecinico, incluyenda fotocopa, erabacin mag nica o cualquier almacenamiento de informaciGno sistema de reproduccié, sin perso previo 1 Por escrito dels tures del Copyrightindice Introduccién. Primera parte 1. Larelacion psicoterapéutica. 2. Concepto de salud y de enfermedad. 3. Las relaciones de objeto. Parte segunda. Cuadros clinicos y estructuras Introduccién_ 4, La estructura de la personalidad. 5. Estructuras bdsicas de personalidad: Estructura normal 6. Estructuras bdsicas de personalidad: Estructura neurética 7. La histeria. 8, Trastornos por angustia: trastorno por ansiedad generalizada. Trastorno de pinico.. 9. Trastomos fobicos 10. Trastorno obsesivo-compulsivo.. 11. Concepto de carécter.. 12, Patologia del cardcter 13. La organizacién Ifmite de la personalida 14, Trastornos de la personalidad. 15. Trastorno borderline de personalidad .. 16, Trastorno narcisista de personalidad 17. Estructuras bésicas de personalidad: Estructura psic6tic 18, Trastomos del humor. Trastomo depresivo mayor. Trastomo bipolar. 19. Las psicosis. Actividad delirante.. Parte tercera: El protocolo para la exploraci6n psicodinamica (P.E.P.).... 159 20. Introduccién al P.E.P.: El motivo de ta consulta y el porqué subjetivo del enfermar. 21. El contexto familiar: Aspectos.vinculares y relacionales.22. Lo “inadvertido” del contexto personal: suefios y recuerdos infantiles..... : 23, Lo “advertido” del contexto personal: la biografia.. 24, Lo “advertido” del contexto personal: la biografia (II parte) 25, Estructura de la personalidad: la actitud como fuente de informaci6i 26. El diagnéstico dinamico. 27. Pronéstico general y motivacién para el tratamient 28, Hip6tesis de tratamiento (formulaciones psicodindmicas).. Protocolo para la exploraci6n psicodindmica (P.E.P. Referencias bibliogréticas.La exploracion psicodinémica en salud mental percepcién Ilegan a ser autistas, egocéntricas y milagrosas, en lugar de orga- ‘sizadas, I6gicas, y mds o menos dentro de la realidad. Enel psicético los objetos son percibidos como parte constitutiva de su ser, on la cualidad del objeto parcial que describié M. Klein. Esa caracteristica del ‘bjeto parcial, lo dota de una particular aptitud para la proyeccién alucinatoria delirante, de una parte del sujeto a otra parte de si mismo que es el objeto exterior, que en este estadio no esté diferenciado, + Psicosis delirantes agudas. Se caracterizan por la eclosién sibita de un detirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones, vivenciado como una “experiencia” ‘que se impone al sujeto (intuiciones, ilusiones, alucinaciones, sentimientos de extrafieza, etc.). Han recibido una gran cantidad de denominaciones: para los alemanes son las paranoias agudas o estados oniroides, para los autores an- zlosajones las reacciones paranoides, para los franceses las clésicas “Bouffées lirantes”, los delirios stibitos, o los delirios de persecucién curables. Son formas delirantes agudas que se corresponden con las descripciones de Ja experiencia delirante primaria de K. Jaspers y que en muchas ocasiones se presentan en el curso de intoxicaciones por alcohol o diferentes tipos de drogas (opio, cocaina, peyote, mescalina, etc.). También en el puerperio, la menopau- sia, y la presenilidad aparecen con relativa frecuencia “bouffées” delirantes, alucinatorias, asi como en situaciones de estrés emocional que constituyen su ‘manifestacién més frecuente. + Delirio Paranoico, En la paranoia el delirio es un sintoma relativamente aislado y, aunque el sistema delirante permanece invariable, la personalidad aparece intacta. Con frecuencia el delirio parece Iégico, aunque muy complicado y segiin Racamier (1970) representa un “Yo organizado y no alienado”, centrado en Ja llamada organizaci6n paranoica de la personalidad, que se manifiesta cli- nicamente por una hipervaloracién de si mismo, as{ como por un desprecio hacia los otros. Es una estructura més evolucionada que las descritas anteriormente, en Ja que el Yo puede admitir la existencia objetal, pero solo en Ia medida en que dicho objeto le permita asumir la omnipotencia de su control sobre él. Esa condicién es esencial en la organizacién objetal del paranoico, ya que en esa fase de Ia historia del Yo “el objeto no es considerado por sf mismo, sino como instrumento ”, que no seré separado de su creador de no ser para confir- mar la omnipotencia y formidable valor de éste.José Luis Lled6 Sandoval narcisista temprano, intermedio entre el primitivo autoerotismo ~en el cual el objeto es el propio cuerpo, y el amor objetal de naturaleza heterosexual. La dinémica seria una represi6n del conflicto asociado a la eleccién de objeto homosexual, pero fallos en la misma permitirian la vuelta de los objetos par- cialmente reprimidos en forma de delitio de persecuci6n: el objeto amado se vuelve perseguidor y el amor reprimido se transforma en odio. Los factores desencadenantes de un episodio paranoide suponen situa- ciones que amenazan la seguridad del paciente, bien sea por incompetencia, rechazo, humillacién o derrota. Al igualarse culturalmente sumisién con el papel pasivo, femenino, la angustia homosexual es acelerada por situaciones que tienen més que ver con el poder, la seguridad y la subordinacién, que con motivaciones sexuales. Otro aporte de Freud fue el reconocimiento de que aunque las proyeccio- nes son muy exageradas, también se sittian sobre un cierto nticleo o semilla de verdad, es decir que las proyecciones no se hacen sobre una pantalla en blan- co, enteramente desprovista de bases reales, aunque es verdad que son muy exageradas. Ademés de Freud han trabajado también sobre la psicodindmica paranoide autores como Abraham (1924), Ferenczi (1921), Federn(1956), Fe- nichel (1946,1971), Klein (1930), ete. y desde posiciones menos ortodoxas H. S. Sullivan (1964), y G. Bateson (1972) que han incidido en distorsiones en la comunicacién durante el desarrollo infantil como factores paranoizantes. J. Lacan (1931, 1932,1956) ya abordaba en su tesis doctoral el problema de la paranoia y su relacién con la personalidad, considerando que la para- noia se produce por una anomalia en el desarrollo de la personalidad, dicha anomalia “traduce una fijacin afectiva en el estadio de narcisismo secunda- ri- de formaci6n del superyo, mediante la asimilacién a la personalidad de Jas constricciones familiares”, que se exteriorizaria a través del delirio. En todos os delirios se admite de forma implicita que el delirante se cree una persona muy importante, por eso no es dificil de comprender que los de- lirios estén frecuentemente relacionados con asuntos en los que Ia autoestima, el prestigio y a autonomfa ocupan el centro. El principal mecanismo para tratar la angustia provocada por el conflicto que lleva al delirio paranoide es la proyeccién, proceso inconsciente por el cual los impulsos emocionales inaceptables son rechazados y atribuidos (pro- yectados) a otros, una percepcién interna es reprimida y se hace consciente en forma distorsionada como una percepcién exterior. Aunque la proyeccién es un mecanismo de defensa muy comtin, pues es buen medio para disculpat los defectos y errores propios, desviando la responsabilidad hacia otra persona, objeto 0 acontecimiento; en el caso de los estados paranoides las ideas y la 156La explora psicodindmiea en salud mental decir menos organizados y carentes de solidez interna. Un sistema delirante invariable es 1a caracterfstica principal de las alteraciones que llamamos pa- ranoides, asi como de la paranoia. El delirio puede ser provocado por la prictica totalidad de las enfermeda- des orgénicas del cerebro, bien sean intoxicaciones por metabolitos endége- nos, o bien por agentes exdgenos como el alcohol o las drogas; también las enfermedades febriles, las deficiencias vitaminicas y los estados carenciales son frecuentes agentes causales. En el delirio de causa orgdnica parecen estar implicados mecanismos que conllevan una alteraci6n difusa en los procesos metabélicos del cerebro, pero hay pocas dudas de que los factores psicolégi- cos influyen fuertemente en el contenido del delirio. Delirio Paranoide. Los delirios paranoides son menos sistematizados y elaborados que en Ja paranoia y 1a personalidad no muestra un alto indice de deterioro o regre- sin, salvo cuando la enfermedad bésica es la esquizofrenia, esquizofrenia paranoide, en que los delirios son poco aceptables y muy raros, mostrando la desorganizacién general de la personalidad. Los delitios paranoides se clasifican en: Delirios de persecucién, en los que se tiene la falsa creencia de que los demés tratan de lastimarlo, acosarlo, o destruirlo de alguna manera. Delirios de referencia, se siente que los demas lo observan o estén hablan- do de uno, Delirios de grandeza, se cree una figura de gran valor e influencia, se magnifica la propia importancia, apartindose de la realidad. Delirios corporales, con ideas raras acerca de su cuerpo: que se esta des- componiendo, que est4 cambiando de sexo, que despide malos olores, etc. Delirios de influencia, se cree influido por medios sin base real, con los que es influido en contra de su voluntad. A veces se encuentran juntos varios de esos tipos de delirio. La dindmica tradicional de los delirios paranoides fue postulada por Freud en su clésico trabajo “Apuntes psicoanaliticos sobre un relato autobiogréfico en un caso de paranoia” en el que analiz6 el caso del Dr. Daniel Schreber (1911), jurista famoso, que ha llegado a ser el paciente psiquidtrico mas céle- bre y més frecuentemente citado. En dicho trabajo Freud, utilizando el mate- rial de las memorias de Schreber, un relato autobiogréfico de su enfermedad titulado “Memoires of My Nervous Illness”, propuso la teorfa de que los elirios paranoides representan la negaci6n de inclinaciones homosexuales inconscientes. Consider6 que la fijacién en la paranoia se realiza en un nivel 155José Luis Lled6 Sandoval eae empobrecimiento del lenguaje, apatia). Los sintomas positivos se relacionan con un inicio agudo, escaso deterioro social, normalidad de las pruebas neu- ropsicolégicas y de la TC y buena respuesta a los antipsicsticos, mientras que Jos negativos se asocian con comienzo insidioso, deterioro social, alteracio- nes neuropsicolégicas, atrofia en la TC y poca respuesta a los antipsicéticos. También se ha generalizado la aceptaci6n, de la distincién hecha por Carpen- ter dentro de la Esquizofrenia negativa entre ‘“deficitaria” y “no deficitaria”, en atencién a la caracteristica permanente o no de los déficits (Carpenter, 1994), Plantea Guimén (2005) que en estos intentos diagnésticos podemos apre- ciar una tendencia a distinguir dos tipos de trastornos: el uno principalmente biolégico, semejante en cierto modo a la demencia, con mal pronéstico y el otro, de mejor pronéstico, més cercano a algunos trastornos de la personali- dad o a ciertos trastomos afectivos. Desde la genética, las investigaciones llevadas a cabo parecen confirmar que la esquizofrenia es un trastomno poligénico y también se han encontrado ‘numerosas alteraciones metabdlicas ~no siempre confirmadas— entre las cua- les la “hipétesis dopaminérgica” es la que sigue prevaleciendo. El hecho de compartir sintomas parecidos, aunque en distintos grados, junto a algunas alteraciones radiolégicas y bioquimicas, es la causa de que se venga adscribiendo a la esquizofrenia a un Iamado “espectro de la esqui- zofrenia” que incluye, ademés, la esquizoidia, la esquizotipia y el trastorno esquizoafectivo. En algunos cuadros clinicos el sintoma més importante que plantea el paciente 0 nos comunican los familiares, consiste en una distorsién del pen- samiento a la que llamamos delirio, que consiste en una alferacion grave del juicio, representada por la sustentacién de una idea o creencia falsa, 0 un conjunto de ideas que no tienen base en la realidad y no son susceptibles a la influencia de la razén, la légica, el sentido comin, la persuasién o la ex- plicacién racional. En ocasiones, a pesar de la falta de apoyo en la realidad que tienen algu- nas ideas, son comunes en las culturas en que viven los individuos que las sustentan. Cuando hablamos de delirio, no nos solemos referir a la situacién anterior, sino a una distorsién muy personal de la realidad, que esta motivada también por necesidades muy personales, asf como a ideas que reflejan una gran deformacién de la realidad, raz6n por la cual al delirio se le considera como el sello de una psicosis. Los delirios pueden ser sistematizados con un alto grado de coherencia interior, una vez aceptada la premisa bisica, 0 bien no sistematizados, esCapitulo 19 LAS PSICOSIS. ACTIVIDAD DELIRANTE Dice J. Guimén (2005) que la esquizofrenia es el prototipo de las psicosis en las que se acepta un fundamento corporal, aunque, hoy por hoy, se desco- nozea 0 se conozea mal (« psicosis funcionales »), Aunque algunos autores (Kraeplin, 1920) han pretendido describirla como una enfermedad genuina, en la actualidad se acepta que se trata mds bien de un sindrome o un trastorno, al que se puede llegar a partir de alteraciones de inicio diferentes, a través de distintas vias. En los iiltimos afios se han destacado las similitudes entre la esquizofrenia y otros trastomnos vecinos y se ha propuesto que comparten algunas alteraciones biol6gicas, lo que justificaria, segdin algunos autores, la aceptacién de un “spectro de la esquizofrenia” en el que agrupan bajo un diagnéstico diferente los “Trastornos esquizofreniformes” y una serie de cua- dros antes llamados esquizofrenia “reactiva”, esquizofrenia aguda, y otros, con caracterfsticas semejantes a las del trastorno esquizofrénico, pero en los que la duracién del cuadro ha sido inferior a los 6 meses. Los subtipos clinicos aceptados en la DSM-IV y 1a CIE~10 no son fre- cuentemente faciles de identificar y no tienen caracterfsticas biolégicas comu- nes. Asf, las variedades clinicas fundamentales de la Catatonia (estuporosa, excitada y periddica) son cada vez menos frecuentes; la Esquizofrenia hebe- frénica (0 desorganizada, segdin la DSM-IV) es dificil de diferenciar de otros subtipos; la Esquizofrenia simple tiende a desaparecer de las clasificaciones por lo inespecifico de sus sintomas; las variedades residual e indiferenciada parecen més bien cajones de sastre. Unicamente el subtipo paranoide es més facilmente identificable clinicamente y ha sido opuesto en algunas investiga- ciones al resto de los subtipos a los que se llama entonces “no paranoides”, pero sin que se les puedan atribuir marcadores diferenciales. Mis interés han suscitado entre los investigadores los conceptos de esqui- zoftenia de tipo I y tipo II, o positiva y negativa, el primero con predominan- cia de sintomas floridos o productivos (alucinaciones, delitios, agitacién) y el segundo con sintomas deficitarios predominantes (aplanamiento afectivo, 153La exploracién psicodinémica en salud mental suponer una disminucién de la disponibilidad incondicional que el depresivo no puede tolerar. La transicién entre la relacién de depresividad y la depresién manifiesta © clinica, se produce a través de una serie de estados patolégicos, que Nacht y Racamier (1958) han definido como “defensas contra la depresién”, que tienen como objetivo intentar recrear una situacién simbiética y/o de objeto idealizado de dependencia, una vez que se ha perdido el objeto real estabili- zador que permitia la relacién de depresividad, en la que propiamente no hay una defensa contra la depresién, sino una evitacién de la misma. Nacht y Racamier (1958) describen las siguientes defensas contra la de- presiGn: a) hipomania, b) tendencia al agrupamiento gregario, c) manipula- cién del estado de dnimo mediante alcohol, sustancias t6xicas 0 medicamen- tos, d) pensamiento operativo y e) establecimiento de defensas estructuradas, como organizaciones caracteriales psicopiticas o perversas, somatizaciones, manifestaciones hipocondriacas. Resumen: ara la interpretacién de una reaccién depresiva las premisas siguientes pueden resultar de utilidad: 1. Como base de toda reaccién depresiva existe la experiencia de una pérdida, sea ésta de persona, cosa, idea o ideal (“objeto perdido”). 2.— En una reaccién anormal frente a esa pérdida, cabe admitir que la re- lacién con el objeto perdido era ambivalente, 3. Se considera que la tendencia de ciertos individuos a experimentar reacciones anormales frente a dicha pérdida, estaria relacionada con un patrén establecido en ocasién de la reaccién a la primera pérdida. 4. La desesperacién, el suftimiento y Ia autoacusacién presentes en la reaccién depresiva, pueden representar el justo castigo deseado in- conscientemente para el objeto perdido “incorporado”, asi como constituir el simbolo de autocastigo por albergar una ambivalencia inconsciente hacia ese objeto. 5.—La depresién es una llamada de ayuda, una peticisn de interés y aten- cin, un ruego para “que alguien haga algo”. Su resultado final puede servir también para castigar a otros. 6.— A pesar del notable contraste con el estado depresivo, la manfa esté estrechamente relacionada con la depresién, y puede ser interpretada como la negacién de un afecto depresivo.José Luis Led Sandoval re acusacién al objeto; el sentimiento de incurabilidad muestra su incapacidad para confiar en s{ mismo, pero también un reproche a la incapacidad salva- dora del objeto; el sentimiento de culpa expresa la voluntad de expiacién, aunque también puede implicar cierta recriminacién a la falta de compasién del objeto. Asi, aunque la actitud relacional se caracteriza por un continuo entregarse y un ponerse sisteméticamente en manos del otro, también se ex- presa en ocasiones la dependencia de una forma tirdnica e impositiva, en la que se contiene una continua advertencia del daiio que se la produciria con el abandono El concepto de depresividad que adquiere una alta significaci6n dinémica y una gran importancia clinica, se sustenta en los siguientes puntos: * Aunque yase ha perdido la posibilidad de experimentarla omnipotencia en uno mismo, no se ha perdido la necesidad de la omnipotencia, que se tiene que recrear en un otro. La relacién con ese otro es bésicamente narcisista, ya que el otro es vivido como una parte complementaria, bien sea vivido como objeto externo (caso de la depresividad), o como un objeto interno (caso de la depresién clinica), Se carece de un sentimiento de confianza basica con el que sentirse aceptado, por haberse resuelto de manera no satisfactoria la fase de simbiosis primaria, lo que obliga aestablecer excesivas identificaciones complementarias con las figuras significativas. La propia dependencia junto a la dificultad para controlar al otro de forma incondicional, generan un alto nivel de agresividad. LarelaciGn conel objeto externo se puede establecer, pero sobre la base de un modelo oral explotador que incapacita para el mecanismo de la identificacién, teniendo que basarse como mecanismo fundamental en Ia internalizacién. La retentividad anal que proporciona un incremento de la nocién de capacidad y que atentia la voracidad y posesién oral del objeto, al faltar, deja muy baja Ia sensacién de capacidad e incrementadas la posesién oral del objeto y la voracidad del sujeto. Cuando la relaci6n de depresividad no se puede mantener por pérdida del objeto externo sobre el cual se organiza, aparece la depresién clinica que pue- de suceder tras diversas experiencias mAs alld de la pérdida por muerte 0 por separaci6n. El alejamiento, la falta de atencidn 0 dedicacién, el enfriamiento de la relaci6n, se pueden experimentar por el depresivo como una pérdida, alLa exploracisn psicodinémica en salud mental dera que en el duelo la tristeza por la pérdida real, se encuentra intensificada por el temor de haber perdido también los objetos buenos internalizados, asf ‘como el temor asociado al predominio de los objetos persecutorios y la desin- tegracién del mundo interno. La diferencia entre el duelo normal y la melan- colia la establece, al igual que Abraham, en que en el duelo normal el sujeto consigue restablecer en su yo a la persona amada y perdida, mientras que el melancélico fracasa en su intento. Depresién y relacién de objeto. La exploracién dinémica y el tratamiento psicoanalitico de los pacientes depresivos, ha puesto de manifiesto la existencia de una forma de relacién interpersonal que implica una manera de vivenciar y de vincularse con el otro, que son especfficas de este tipo de pacientes. W. Ronald. D. Fairbairn (1940) en su obra “Los factores esquizoides de Ja personalidad” establece las condiciones esquizoides y las considera como Jas mas profundas en la estructuracién, tanto de los estados psicopatolégicos, como de la personalidad normal. En dichas condiciones el sujeto se experi- ‘menta como poseyendo el objeto idealizado dentro de s{ mismo, y con una relacién desinvestida con los objetos externos, siendo tres los rasgos especifi- cos de dichas condiciones esquizoides: a) actitud de omnipotencia b) actitud de aislamiento y desapego y c) predominante preocupacién por la experiencia interna. Partiendo de esa experiencia esquizoide basica, se va desarrollando paulatinamente el reconocimiento de la presencia de un otro, asf como de la necesidad que se tiene de él, lo que va dando lugar a una vinculacién que conlleva una dinémica diferente, que son Ias condiciones depresivas. En esta disposicién transitoria se presentan variaciones que expresan todos los grados de mezcla de ambas tendencias, que van desde un predominio de las tenden- cias esquizoides, hasta el predominio de las tendencias depresivas. Durante la transici6n entre ambas condiciones, se producen unas situaciones relacionales y de una especifica calidad timica, a la que Bergeret ha dado el nombre de de- presividad esencial y a la que Nacht y Racamier han denominado disposicion depresiva, cuya principal caracteristica es el mantenimiento de la autoestima, pero a base de una relacién de dependencia con un objeto extemo idealizado que debe de ser preservado como tal, y al que, para compensar la sensacién interior de pobreza y de vacfo, se debe de mantener bajo control. La forma depresiva de relacién que se expresa en esos cuadros esté me- diatizada por la disposicién esquizoide de base, de forma que la sumisiGn y el suftimiento indican su necesidad e invalidez, pero también contienen unaJosé Luis Lied6 Sandoval SEY ————— 4. Una decepcién, desengafio, o pérdida que repite, en el inconsciente del enfermo, la pérdida o decepcién primaria. Melanie Klein (1937) muestra que a partir del tercer 0 cuarto mes el bebé percibe ¢ introyecta a su madre como a una persona total, y la relacién de ob- eto parcial cede el paso a una relacién con objetos totales, en la medida que va disminuyendo la disociacién y van uniéndose los impulsos y sentimientos contrapuestos hacia el objeto, al intensificarse y hacerse més persistentes los sentimientos de culpa que, junto a la tristeza se habian producido por las fan- tasfas de ataque al objeto. El Yo se encuentra abrumado por haber daiiado a Jos padres y se siente impulsado a reparar el dafio, como una forma de aliviar la tristeza y ta culpa. Ese conjunto de ansiedades, sentimientos de culpa, y los consiguientes mecanismos de defensa que se originan frente al datio y la pérdi- da del objeto amado resumen la posicién depresiva que describié M. Klein. M. Klein (1934) concuerda con Freud (1915) y Abraham (1911) en cuanto a la pérdida del objeto amado como el proceso fundamental en la melancolia y en que ia pérdida del objeto real reactiva en el inconsciente la pérdida del objeto primario, produciendo una herida en el narcisismo infantil, que origina Ja expulsién de dicho objeto primario y su posterior introyeccién de forma devoradora y destructiva, al predominar los impulsos de la etapa oral-sddica, Esos impulsos crean ansiedades asociadas a la muerte de los objetos amados, tanto intenos, como externos, de manera similar a como sucede en la fase ‘melancélica en el adulto, lo que hizo considerar a M. Klein la posici6n depre- siva infantil como una melancolia atenuada y clinicamente no manifiesta, en a que el nifio siente que su voracidad e impulsos destructivos han causado un profundo dafio al objeto amado y necesitado, Si la posici6n depresiva no puede ser suficientemente elaborada por ser los impulsos agresivos y las ansiedades paranoides excesivamente intensos, fra- casa el bebé en el establecimiento dentro de é1 de un objeto que le proporcione aseguramiento y confianza, experimentando su pérdida de forma similar a la que experimenta el adulto melancdlico. Coincide M. Klein (1934,1937) con Abraham (1911) y Glover al entender el mecanismo del suicidio como un intento de matar los objetos malos intro- yectados, al sentir como tal al objeto perdido, aunque piensa que el suicidio cumple al mismo tiempo con la finalidad de salvar los objetos buenos y la par- te del Yo identificada con ellos, 1o que permite al suicida la fantasfa de unién con el objeto bueno. ‘Como Freud (1915) y Abraham (1911), M. Klein (1934) conecta con el duelo normal su descripeién de la posicién depresiva infantil, en la que consi-Laexploracién psicodinémica en salud mental de pérdida del objeto, mientras que en el caso del melancélico se trata de una vyerdadera pérdida del mismo. La etapa expulsiva es previa a la retentiva, y también en las relaciones de objeto centradas en el sadismo infantil, 1a tendencia a expulsar y destruir el objeto es la més primitiva, y la tendencia aretenerlo y controlarlo es posterior, cuando el sadismo va disminuyendo y permite ceder el paso al amor. Partiendo de la misma fijacién en la fase s4dico-anal, cuando se reactiva el conflicto con el objeto primitivo, se establece una lucha entre los impulsos de retencién y control del objeto, por un lado, y los impulsos de expulsién y destruccién, por otro. Si triunfan los primeros, el objeto se conserva y se produce el cuadro de 1a neurosis obsesiva. Si, por el contrario, son las tendencias de destruccién y expulsién las vencedoras, el objeto queda abandonado y se presenta el cuadro elinico de la melancolfa. Sabemos que la primera etapa de la evoluci6n libidinal ~etapa oral se subdivide en dos etapas o niveles distintos que, por orden de aparicién, son la etapa oral-pasiva o receptiva, y la etapa oral-sddica, En la primera predominan la recepci6n pasiva y la dependencia, mientras que en la segunda Jos impulsos sddicos alcanzan su apogeo; en ella el nifio tiende a incorporar el objeto mordiéndolo, o més bien destruyéndolo o devordndolo (de ahi lo de canibalistica). Como existen a la vez. impulsos libidinales hacia dicho objeto, se presenta un conflicto de tendencias y sentimientos contrapuestos en su forma mas primitiva, lo que produce un fuerte conflicto ambivalente. En los pacientes melancdlicos, las pulsiones instintivas no se detienen en la fase sédico-anal, sino que regresan hasta la fase oral-sédica, lo que configura su peculiar forma de relacionarse con el objeto. El conflicto con el objeto primario reactivado ocasiona el abandono y Ia destruccién de éste, pero a consecuencia de la regresi6n oral experimentada, el objeto es reintroyectado y devorado, lo cual representa al mismo tiempo una forma de identificacién narcisista. La energfa libidinal que se hallaba dirigida hacia el objeto se dirige ahora hacia el yo, el cual queda expuesto al conflicto ambivalente 1o cual explica los reproches, acusaciones y humillaciones que hacia si mismo dirige el melancélico. Factores que intervienen en la etiologia de las psicosis manfaco-depresivas (K. Abraham, 1911): a, Una acentuacién de la libido oral, de tipo constitucional. b. Una peculiar fijacién de la libido en el nivel oral. c. Una herida narcisistica infantil causada por desengaifios y frustraciones afectivas.José Luis Lledé Sandoval eS Se pero es esa pérdida del objeto original la que se reactiva en el inconsciente del sujeto a través del factor desencadenante, que suele ser algtin tipo de pérdida enrelaci6n a la persona amada, pero que también puede ser algiin otro tipo de pétdida que no guarde estrecha relacin con ella. Freud considera que el contenido de la manfa es el mismo que el de la melancolia. La diferencia entre ambas es que en la melancolfa el yo queda sojuzgado, mientras que en la mania el conflicto queda apartado y negado pot el yo, que a la vez celebra su victoria sobre el objeto. Llega a la conclusién de que en la mania se libera una importante cantidad de energia psiquica que es- taba ocupada en el conflicto entre el yo y el objeto, y que al triunfar el primero sobre el segundo estalla en desbordante alegria y desinhibicién. K. Abraham (1911) continda los estudios de Freud acerca de la melancolfa y pone en relacién las psicosis manfaco-depresivas con la regresiGn a los nive- les pregenitales de la libido, también estudia las similitudes y diferencias entre Ja melancolia y la neurosis obsesiva. ‘A través de Ia similitud de rasgos de cardcter que se producen entre el melaneslico y el obsesivo, presupone que ambos trastornos estén ligados a la misma fase de la libido — Ja fase sddioo-anal ~ aunque con alguna diferencia, ya que en el melancélico Ia libido regresa a la fase oral-sidica, mientras que en el obsesivo no; ademés en el melancélico hay un abandono del objeto, tanto que el obsesivo lo conserva. A partir de esas diferencias supone que hay diversos aspectos en la fase sédico-anal, distinguiendo en ella dos niveles evolutivos: en el primero predominan los impulsos hostiles, destructivos y de expulsion hacia el objeto, mientras que en el segundo o superior, predominan las tendencias de retenci6n y control del objeto. Para Abraham (1921) se deben de tener en cuenta los siguientes hechos que se producen en la relacién entre erotismo anal y sadism a. En el erotismo anal coexisten dos formas opuestas de obtencién de placer: una ligada a la expulsidn de los excrementos, y otra ligada a la retencién de los mismos. b. En el sadismo predominante en la etapa anal, también coexisten dos tendencias opuestas basadas en la ambivalencia emocional, equivalentes a los impulsos del erotismo anal, que son el rechazo y la expulsi6n del objeto por un lado, y la retencién y control del mismo por otro lado. En el inconsciente del melancélico y del obsesivo la pérdida del objeto significa la expulsi6n anal del mismo. En el caso del obsesivo es una amenaza 146La exploracin psicodindmica en salud mental se volvieron contra el yo. El interés que tiene el melancélico en mostrar a todo 1 mundo su desesperanza y su irremediable situacién lo entiende Freud como acusaciones, quejas y lamentaciones que se refieren a otra persona, y que a través de una elaboracién secundaria, se vuelve contra si mismo por medio del siguiente proceso: Al producirse alguna frustraci6n en la relacién con el objeto, la libido se substrae a éste, pero no se desplaza a un nuevo objeto, quedando retraida en <1 yo, estableciéndose una identificacién del yo con el objeto al que Ia libido habia abandonado. El yo es considerado entonces como el objeto perdido (“la sombra del objeto cae sobre el propio yo”), por lo que la pérdida del objeto en el caso de la melancolia— tiene lugar en el propio yo, no asf en el caso de Ja situacién de duelo. En la melancolfa el conflicto entre el yo y el objeto se transforma enton- ces en un conflicto entre el superyo, y 1a parte del yo que se identific6 con el objeto perdido, pero para que todo ese mecanismo se produzca es necesario que la eleccién de objeto sea del tipo de eleccién de objeto narcisista, En esa circunstancia la carga de objeto retrocede al narcisismo, en caso de frustracién, invistiendo al yo identificado con el objeto, La identificacién se produce en una fase anterior a la eleccién de objeto en la que predomina la libido oral, por lo que la forma en que el bebé quiere incorporar al objeto, es devordndolo. Cuando predomina una eleccién de obje- to de tipo narcisista, sabemos que el individuo todavia no puede efectuar una discriminacién entre yo y objeto, sintiendo a éste como una parte del propio self, de forma que se produce una muy escasa diferenciacién entre la libido narcisista y la libido objetal. En esas circunstancias se produce la predisposi- cién a la melancolia. Cuando se produce el conflicto con el objeto, bien sea por una frustracién, desengafio, abandono o pérdida, se reaviva e intensifica la ambivalencia que existia anteriormente, intensificdndose también el odio que sentia junto al amor. Al producirse la regresi6n a la identificacién narcisista con el objeto, el odio se ditige contra el objeto substitutivo que es el propio yo, al que se tortura con todo el peso del sadismo de la fase oral-sédica a la que se ha regresado. En la melancolfa el yo se trata a sf mismo como a un objeto y se hace victima del odio dirigido contra ese objeto, con el que el nifio mantiene una relacién ambivalente de amor-odio. Las decepciones, fracasos o pérdidas de Ja vida adulta operan entonces como repeticiones de la decepei6n primaria con el primer objeto (1a madre), produciendo reacciones como si de esa primitiva experiencia se tratara. La experiencia traumética infantil puede haber sido real, o también la pérdida pudo producirse tinicamente en la fantasia del nifio,José Luis Lled6 Sandoval SS] significativa, cuyo prototipo lo constituye la experiencia del destete, siendo en la reacci6n a esa experiencia donde asienta e] modelo que més adelante se utilizaré en situaciones de pérdida posteriores. En pacientes deprimidos se puede apreciar la presencia de alteraciones en Ja conducta alimentaria, tanto en el sentido de la pérdida de apetito y de inte- és por los alimentos, como en el de la tendencia a comer en demasia. Este he- cho apoyaria la relaci6n de la depresién con factores de tipo alimenticio o nu- tricional, representados en ese momento por el pecho materno, pero més allé de los elementos nutricionales, la experiencia del destete tiene significacién ‘como adaptacién del nifio a una relacién més global con el objeto materno. Tanto las satisfacciones como las frustraciones que son experimentadas por el nifio en relacién a su madre, ayudan a que distinga y diferencie entre lo gue es é1 mismo y lo que no es él, siendo esa diferenciacién bisica para el es- tablecimiento de unos limites yoicos adecuados y de un sentido de identidad firmemente establecido. Si la experiencia del destete es un proceso trauméti- co, el nifio en lugar de adquirir una diferenciacién y una identidad adecuada, se sita frente a su propio desamparo y los aspectos inalcanzables de la vida y de la realidad. Para evitar la pérdida de un objeto que resulta absolutamente necesario e] método més primario es el de Ia ingestién o “incorporacién oral”, que trata de conservar por ese medio de la incorporacién del objeto el mante- nimiento de una relacién de aferramiento con dicho objeto. Psicodinamia de la depresion y de la manfa. Freud parte para su estudio sobre la melancolfa de la semejanza y di- ferencias que presenta con aquellas situaciones de pena y afliccién que se producen como consecuencia de alguna pérdida importante y que constituyen las situaciones de duelo. Ambas situaciones comparten caracteristicas como son la inhibicién, el desinterés por el entomo, y sentimientos de tristeza, pero también presentan caracteristicas diferenciales como es que en el duelo la pérdida siempre es consciente, mientras que en la melancolia puede no serlo, peto sf lo es, el cur- so y la evolucién de a melancolfa es aut6nomo, mostrando que la melancolfa va més allé de lo conocido por el sujeto. Otra diferencia consiste en que en Ja melancolfa se presenta una grave perturbacién de la propia estima, lo que hhace pensar que la pérdida tiene lugar en el propio yo, por lo que se ve empo- brecido y culpabilizado. En 1a melancolfa se disocia una parte del yo, y luego lo critica y acusa, tratindolo como a un objeto. Para Freud (1915) los reproches y acusaciones que padece el melanedlico no fueron originalmente dirigidos contra sf mismo, sino que secundariamenteLa exploracin psicodinémica en salud mental En aquellos casos en que las separaciones eran muy prolongadas o repetidas frecuentemente, el alejamiento podfa llegar a alcanzar un grado de irreversi- bilidad y ser incapaz el nifio de recobrar el afecto por su madre. La anterior secuencia de conducta es también caracteristica de todas las formas de duelo, puesto que tras cualquier pérdida inesperada se produce una protesta por el abandono, aunque simulténeamente con dicha protesta, se trata de recuperar ~en la realidad y en la fantasia~ el objeto perdido, Después se va alternando la esperanza de que volverd, con la desesperanza de que no lo hard, y més adelante se desarrolla un alejamiento emocional con el que poco poco se va tratando de adaptar a la pérdida permanente. Desde el punto de vista dindmico se tiene la idea de que en el fundamento de toda depresién se encuentra la experiencia de una pérdida, que se manifies- tan las lamentaciones depresivas como pérdida de un ser querido, de un em- pleo, de dinero, de prestigio, o de la salud. Dicha pérdida puede ser real (caso de las depresiones reactivas), o imaginaria, que se vive como una amenaza de pérdida que precipita la depresién, La pérdida puede estar referida a personas, ‘cosas materiales, valores éticos, ideas, o capacidades, que en cualquier caso representan el objeto amado perdido, objeto perdido en el que coexistfan de manera simulténea sentimientos opuestos, generalmente de amor-odio que Jo dotan de una caracterfstica ambivalente. La valencia emocional en la que asientan el odio, la ira y el resentimiento, puede no ser consciente, pero es la responsable de la depresién por via de la ira retrofleja (ira que se vuelve contra el Yo), Si la depresién aparece de manera que resulta de todo punto incompatible con la pérdida que la ha desencadenado, tendriamos que pensar que se ha operado un desplazamiento de los sentimientos ambivalentes desde el objeto amado y perdido original, hasta un sustituto que resulta més aceptable. En el sfntoma depresivo se puede apreciar desde el punto de vista de la comunicacién, una peticién de ayuda, una llamada a la atencién del otro para que haga algo, un cierto ruego de afecto y carifio, que suele conmover y despertar la respuesta positiva del otro; pero si esa demanda es sumamente excesiva y manifiesta un persistente deseo de mantener la situacién de depen- dencia, puede conseguir provocar la irritacién de los que lo rodean, Psicogénesis. Se ha venido considerando Ia espectfica pérdida del pecho ‘matemno o de su sustituto, como la primera de las pérdidas significativas, aun- que autores como Otto Rank (1923) la sittian en el momento del nacimiento. En cualquier caso es en la dependencia de la fase oral en la primitiva rela- cién madre-hijo, donde la teorfa psicoanalitica clésica sittia la pérdida mésSosé Lais Lled6 Sandoval —SSSaomaSOE=maESSe ee Etiopatogenia: Se han propuesto diferentes teorfas para intentar explicar la etiologia de la depresién que abarca desde modelos psicol6gicos hasta mo- delos bioquimicos, En la perspectiva bioquimica los estudios incluyen desde la primitiva hipétesis noradrenérgica que la asocia a un déficit funcional de noradrena- Jina en las sinapsis cerebrales y que, muy probablemente, es la hipstesis de ‘mayor raigambre, pasando por la hiptesis serotoninérgica de las dos tiltimas décadas, o la hip6tesis colinérgica, segtin Ia cual un aumento de la actividad colinérgica subyaceria en los trastornos depresivos, y a la inversa en los ma- niacos. En todas esas hipétesis el papel de los receptores sindpticos y de los neurotransmisores resulta crucial en el proceso de la depresién. Desde Ia perspectiva psicolégica se han realizado estudios acerca del desarrollo infantil humano, que han demostrado que la emocién en el nifio, guarda relaci6n con las vicisitudes del vinculo de unién que mantiene el nifio con las figuras matemnas, ya que debido en buena medida a lo prolongado de su estado de dependencia en relacién a la madre, los nifios son claramente vulnerables a los efectos de separacién y los consiguientes sentimientos de desamparo. Una serie de estudios desde el campo de la etologia (los Harlow) y la observacién de nifios (Bowlby), sustentan un enfoque adaptativo segtin el cual en los mamiferos, al romperse el vinculo entre madre e hijo, bien sea or separacién o por pérdida, aparecen una serie de pautas de conducta que resultan tipicas, La pauta inicial se caracteriza por la ansiedad, la agitacién, y la protesta, apareciendo posteriormente el retraimiento, la disminucién de la participa. cién social, y Ia mengua de la actividad motora. La mayorfa de observadores asimila esas reacciones animales frente a la separacién y la pérdida, al sen- timiento humano de la tristeza, adjudicando a la depresién como afecto un funcionamiento a modo de sefial, en la medida en que alerta a la madre y al grupo sobre el hecho de que un miembro desvalido del grupo, se encuentra en peligro potencial. En este sentido, las conductas depresivas del nifio ser- Virian para alertar al grupo social (familia) de su necesidad de amparo, ayuda y socorro. Estudios sobre los efectos que la pérdida de la figura matema durante la primera y segunda infancia tiene en el desarrollo de la personalidad, mostra- ron la secuencia de conducta siguiente en respuesta a situaciones de separa- CiGn: protesta, desesperacidn y alejamiento o desapego. Bowlby dedujo que sa secuencia implicaba sentimientos ambivalentes hacia la madre: el nifio la 4querfa, pero al mismo tiempo estaba enfadado con ella porque lo abandonaba,= La exploracin prcodinémica en salud mental + Depresién post-parto, en la que el sindrome depresivo incluye una sensacién de incapacidad, temor, e incluso auténtico panico en lo que se refiere al manejo del recién nacido. Se Ia ha ligado a factores del desequilibrio hormonal propio de la situacién, pero también se van reconociendo cada vez més factores que la asocian con una idea de la maternidad que es vivida como algo excesivamente arriesgado y catastréfico. Depresién anaclitica, respuesta del nifio a la brusca, repentina, y duradera pérdida de la madre, que se expresa por pérdida de apetito, retraimiento, insomnio, desinterés por el entorno, y una expresin de tristeza e indiferencia, La psicogenia de este cuadro es evidente por su estrecha relacién con la pérdida traumatica de la atencién matema. Las més actuales clasificaciones de los tipos clinicos de sindromes depre- sivos son la del D.S.M.-IV y la del CIE 10. La D.S.M-- IV clasifica los trastornos del estado de énimo (antes llama- dos afectivos o del humor), basindose en criterios puramente descriptivos, sin implicaciones etiol6gicas, en las siguientes categorfas diagndsticas: Trastomnos Depresivos. Trastomo depresivo mayor, episodio tin Trastomo depresivo mayor, episodio recidivante. Trastomo distimico. Trastorno depresivo no especificado. ‘Trastomnos Bipolares. Entre ellos describe hasta once tipos distintos dependiendo de las caracte- risticas de los episodios del trastomno del énimo. La C.LE.~ 10 clasifica los trastornos del humor (afectivos) en: Episodio manfaco (con cinco subtipos). Trastomo bipolar (con diez subtipos). Episodios depresivos (con seis subtipos). Trastorno depresivo recurrente (con siete subtipos). Trastorno del humor (afectivos) persistentes (con cuatro subtipos). Otros trastornos del humor (afectivos) (con tres subtipos). Trastorno del humor (afectivo) sin especificacién.José Luis Lledé Sandoval oo importante, como sucede en las reacciones de duelo, Podemos distinguir tres aspectos dentro del término depresién: depresién en tanto que estado de ni- mo normal, depresiGn en tanto que sintoma, y depresién en tanto que agrupa- cin sindrémica. Algunos autores han propuesto lamar tristeza al estado de finimo depresivo normal, dsforia al estado de nimo depresivo sintomiético, y ‘melancolia aquellos casos en que la depresi6n es una alteraci6n clinica grave, claramente anormal. Tradicionalmente se han descrito diversas formas de cuadros depresivos con caracteristicas diferenciales entre ellos: * _ DepresiGn primaria versus secundaria, puesto que en ocasiones la depresién es secundaria a alguna otra alteracién mental de base (alcoholismo, esquizoftenia, etc.), oa alguna enfermedad sistémica (viricas, endocrinas, del s. n. c., tumorales, etc.) pero otras veces constituye la alteracién principal, como sucede en Ja depresiGn primaria, * DepresiGn neurdtica versus psicctica, ya queen el nivel. depresivo neurstico ermanece intacta Ia capacidad del individuo para comprender y evaluar la realidad, mientras que en el nivel depresivo psicético la interpretacién de [a realidad se encuentra distorsionada, apareciendo con cierta frecuencia ideas delirantes y/o alucinaciones que estén relacionadas generalmente con el propio cuerpo, o bien con sus funciones orgénicas, * Depresién exdgena o reactiva versus endégena, las primeras son Precipitadas poralgtin acontecimiento existencial o ambiental cuyarelacién resulta muy perceptible, mientras que en las segundas ese acontecimiento extemo no resulta evidente, apareciendo de forma esponténea y mostrando ‘endencia ala repeticién. Dependiendo en buena medida de sus respectivas tendencias, algunos autores consideran que en toda depresin existe siempre luna pérdida real o imaginaria ante la cual se reacciona; sin embargo otros aprecian los factores constitucionales o genéticos como determinantes en todas las depresiones, * Psicosis manfaco-depresiva o trastomo bipolar, alteracién recumente © cfclica de episodios de depresién y/o de manta a la que se supone un importante determinante genético, * Melancolia involutiva: aparece en épocas muy avanzadas del desarrollo en personas que no habfan presentado previamente historia de trastomos del inimo, sucle cursar con agitacién y angustia y no son infrecuentes las ideas delirantes. Algunos relacionan este cuadro con el climaterio y ‘uribuyen al desequilibrio endocrinolégico de esa época la base etiol6gica del mismo,Capitulo 18 TRASTORNOS DEL HUMOR. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR. TRASTORNO BIPOLAR El trastorno depresivo mayor, clisicamente llamado melancolfa, forma parte de los trastomnos de la afectividad en los cuales la alteracién del humor 0 estado de énimo es su rasgo mas esencial, lo mismo que sucede con el cuadro de la euforia patol6gica o “mania”. En la depresiGn melanc6lica se produce una pérdida general de la vitali- dad, que se expresa a través de la falta de interés y de energfa, asf como en la disminucién del rendimiento, mostrandose el individuo que la sufre cansado y triste, lo que le hace rehuir aquellas actividades sociales 0 laborales que en situacién de normalidad enfrentarfa, A veces la depresién va acompafiada de intensa ansiedad, y en ocasiones pueden aparecer ideas delitantes, siendo constantes los sentimientos de culpa e infravaloracién que condicionan los continuos reproches que se dedican los depresivos, asi como una lentificacién en las funciones que es claramente apreciable en la psicomotricidad, en el lenguaje y en la ideacién. La ideaci6n suicida esta muy presente, siendo éste un rasgo que se debe de calibrar con sumo cuidado. La manfa es todo lo contrario de la depresién. Se trata de un cuadro de exaltacién de la vitalidad, presidido por el sentimiento de euforia, que se acompafia de una apreciacién exagerada del propio valor y conocimientos, junto a una gran desinhibicién que otorga a los individuos en los que se pre- senta de un impulso inagotable a la actividad, que produce en su hablar una fuga de ideas y una verborrea llena de ideaciones y proyectos grandiosos, que Jo llevan a graves dispendios econémicos, a emprender negocios disparata- dos, y a toda clase de desenfrenos, entre ellos el de la sexualidad. El afecto depresivo se puede presentar en cualquier sindrome clinico dentro de una escala que abarca desde la normalidad hasta la psicosis. En el caso de la depresién como fenémeno patoldgico, la reacci6n depresiva es de una intensidad 0 duracién tal, que no resulta adecuada a la situacién, incli- sive para aquellos casos en los cuales el factor desencadenante resulta muyJosé Luis Lleds Sandoval SSSSnnanamnanu0UOnma Teconoce conscientemente, la persona es vulnerable a reacciones inapropiadas al romperse esa relaci6n. Después de haber sufrido fracasos, pérdidas, situaciones de duelo, o inclu- 0 xitos, se produce un retomo a la situaci6n melancélica, en la que por inca pacidad para abandonar el objeto frustrante, se introyecta el objeto malo, como forma de no abandonarlo, produciéndose una identificacién con el mismo, La identificacién, que contiene el cardcter malo de la nueva introyecci6n, se manifiesta por: infravaloracién y desprecio de si mismo, tristeza, pesimismo y ausencia de tono vital, que indican la fusién con el objeto malo en la muerte, el cuadro clasico de la melancolfa, En una posicin opuesta, se sitia el estado ‘manfaco caracterizado por un cuadro de exaltacién, triunfo y megalomania, que puede considerarse como la negacién defensiva de la depresi6n. La existencia en estos pacientes de una relacién de objeto total ya consti- tuida, podria explicar el relativamente mejor pronéstico de la psicosis manfa- codepresiva, sobre todo comparativamente con Ia psicosis esquizofrénica y paranoica. En la psicogénesis de la depresiGn esté la pérdida del pecho matemo o su sustituto, como primera pérdida significativa, siendo la reacciGn al destete y Ja lucha que sucede a él, el modelo de reacciones ante otras pérdidas. En ese ‘momento el nifio esté en proceso de aprender a conocer la distincién entre la parte del mundo que es “él”, de la que es “no él”, sino otra persona 0 cosa. diferenciacién entre el “yo” y el “no yo”). El modo primitivo de evitar una amenaza de pérdida, es tratar de conservar el objeto evasivo o frustrante a través de incorporarlo al organismo, incorporacién que se hace por medio de la introyeccién, proceso por el que el objeto es incorporado, pero no integrado ni asimilado a la personalidad a través de la identificaci6n, aunque tampoco totalmente abandonado. Se produce una fusin de los limites entre el yo y el no yo (objeto o imagen incorporados) porque nunca se desarroll6 adecuadamente la capacidad de hacer esta distincién, La identificacién es el proceso por el que un determinado sujeto se parece a alguien o algo en cierto aspecto del pensamiento 0 la conducta, basado en la integracién en el yo de la imagen del objeto exterior, es un mecanismo més maduro que la introyeccién y sirve como medio de adaptacién normal por el cual el nifio acepta y asimila modelos de su padre, o la nifia de su madre. En el proceso de duelo se adoptan modalidades o caracteristicas de la persona perdida. En los duelos patoldgicos la incorporacién se hace por medio de la in- troyeccién, mas que a través de la identificacién, provocando autoacusaciones y sentimientos de inutilidad. 138‘La exploracisn psicodinémica en salad mental $$$ $$ aricion pricodtinamica en salud mental Laestructuraci6n preobjetal, presenta modalidades organizativas en distin- tos niveles que aparecen en clinica como entidades diferentes, Autismo.— El autismo esquizofrénico caracteriza el primero y més arcaico de los niveles de organizacién. Consiste en un movimiento de desinvestimien- to sistemético del mundo exterior para “huir” del trauma de una imposible buena relacién con los objetos circundantes. Se produce entonces un retorno al estado narcisistico primario, que muestra el extremo nivel de regresién de su vivencia habitual (posicién autistica), cuyo sistematico rechazo puede alcan- zar hasta el rechazo de los alimentos. Este retorno regresivo, a diferencia de lo neur6tico, no tiene una intencionalidad significante, sino que es un retorno al cero objetal, Catatonfa.— El fenémeno predominante en este caso es una contractura muscular casi total, que caracteriza esta forma de esquizofrenia, Con esta dis- posicién muscular queda imposibilitado cualquier movimiento que implique marchar hacia un objeto, con lo que se encuentra desaparecida toda iniciativa motora, asf como los deseos que éstas implican en el sujeto. Delirio Paranoide.— El delirio es una alteracién grave del juicio, represen- tada por la sustentacién de una idea 0 creencia falsa, 0 un conjunto de ideas que no tienen base en la realidad y no son susceptibles a la influencia de la razén, la logica, el sentido comiin, la persuasién o la explicacién racional. Los delirios pueden ser sistematizados, en esquemas bien desarrollados y ra- zonados, con un alto grado de coherencia una vez aceptada la premisa bésica; bien pueden ser no sistematizados, menos organizados y carentes de solidez intema, Delirio Paranoico.— En la paranoia el delirio es un sintoma relativamente aislado y, aunque el sistema delirante permanece invariable, la personalidad parece intacta. Con frecuencia el delirio parece I6gico, aunque muy compli- cado. Depresién.— Como fundamento de toda depresién se encuentra la expe- Sencia de una pérdida, que puede ser de un ser quetido, un empleo, econémi- <2, de la salud, etc. Dicha pérdida puede ser real 0 imaginaria, pero en todo eso representa el “objeto perdido” u “objeto amado perdido” investido de ambivalencia, que es la coexistencia de sentimientos opuestos, por lo general amor y odio al mismo tiempo. Cuando ese investimiento ambivalente no seJosé Luis Lledé Sandoval vacio, de satisfaccién o de carencia, que son las que caracterizan al lactante en su vivencia unipolar. La continua repeticién de los ciclos de presencia y de ausencia de la madre, se van uniendo a las sensaciones de satisfaccién 0 de carencia, diferenciandose poco a poco, el sujeto que experimenta de su polo exterior, y demarcdndose la ausencia (propia de los elementos externos) y la carencia (propia del sujeto y de su medio interno). EI paso de la situacién fusional, simbistica y narcisistica unipolar, ha el reconocimiento progresivo de un distanciamiento bipolar (sujeto-objeto), supone el nacimiento de las manifestaciones de autonomia del yo, que se va separando del medio circundante. Para Lebovici (1960) el anterior paso esté marcado por “la existencia de un Yo separado del objeto que lo funda”, y sig- nifica el paso de la relacién preobjetal a la relaci6n objetal, caracterizada por Ja separacién entre sujeto y objeto, asi como por la transicién de la zona de funcionamiento psicético a la zona de funcionamiento neurético 0 normal. El reconocimiento de un sujeto separado de los objetos, y Ia organizacién de un Yo separado de un no-Yo, permite diferenciar la realidad externa de la realidad interna, y expresarla por medio de representaciones, que se diferen- cian de las percepciones de lo real externo, y son transmisibles verbalmente. Ese proceso de personalizacién (Racamier, 1954), es lo que falta en el pa- ciente psicdtico. Lamadre del psicético, teniendo en cuenta que, ademés de los factores or- ‘génicos que puedan intervenir, es el primer objeto de identificacién estructu- amt, resulta de extrema importancia para facilitar o dificultar ese proceso de personalizacién, Cuando la madre no entiende bien la peticién implicita, 0 no puede responder a ella adecuadamente, se produce una discrepancia entre la necesidad expresada y la respuesta que la madre aporta, como sucede cuando se hace una mala o inadecuada interpretacién en el andlisis. Si el nifio grita y la madre no sabe reconocer y nombrar la pulsién, y responder adecuadamen- te aclla, el nifio no podré integrar esa funcién contenedora de la madre. Lamadre, por su propia necesidad patolégica de exclusividad, aleja al nifio de toda salida hacia el exterior de esa relacién, en particular hacia la relacién con el padre, la cual permitirfa al nifio introducir una dimensién triangular. Al quedar el nifio impedido para separarse de su madre, permanece anclado en un registro unipolar y fusional, como una parte indiferenciada de la madre preobjetal, lo cual es incompatible tanto con una correcta implantaci6n de la relacién objetal, como con un buen funcionamiento mental La psicosis, se define entonces, como una mentalizacién caracterizada por Ja no separacién del sujeto y del objeto, que queda bajo el signo de la fusion y la despersonalizacién. 136Capitulo 17 ESTRUCTURAS BASICAS DE PERSONALIDAD: ESTRUCTURA PSICOTICA Como plantea muy bien Bergeret (1975), al que sigo basicamente en este capitulo, lo més caracteristico de las psicosis es que tienen una estratificacién diferente, a la que ama alienada, que afecta a todas las formas de la actividad ‘mental, y en la que, a diferencia del funcionamiento psiquico de la estructura sana o neur6tica, que necesita de la existencia separada y bipolar de un sujeto y de un mundo objetal (0 de las representaciones de éste); en el pensamiento del psicdtico tiene lugar una organizacién unipolar, que funciona en el clivaje absoluto (alienado), o en la fusién. Ese particular funcionamiento de la estructura psie6tica, que impone al “interlocutor” un registro inhabitual, est4 condicionado por el carécter preob- {etal de las vivencias, y es especifico de las psicosis. A diferencia del sano 0 del neurdtico, en los que se consigue asumir una vertiente relacional, tanto en su comunicacién, como en su existencia; en el psicético, no hay més que una experiencia fusionada o escindida. EI modelo que tenemos del lactante que se encuentra participando de una totalidad fusional por identificaci6n primaria con la madre, situaci6n en la que atin no existe separacién entre sujeto y entomo, y en la que los intercam- bios no se perciben como un adquisici6n (registro del tener), sino como una simple expansién de su ser, podria resultar bastante asimilable a lo que se produce en la estructura psicética. Los mecanismos de absorcién y difusidn propios de ese periodo, preceden genéticamente a la posibilidad de distinguir un dentro y un fuera, nocién de espacio y de limites que son la base del futuro yo. Ese sistema funciona so- bre la base de la doble polaridad de la entrada -poner dentro, introyeccién-, © de la salida ~poner fuera, proyeccién—; aunque el estadio sea unipolar por excelencia, es decir que no se ha llegado a construir un verdadero distan- ciamiento objetal, ni existe todavia diferenciacin entre realidad interna y medio circundante. Al principio solo existen sensaciones de plenitud y deJosé Luis Lledé Sandoval Fantasfas grandiosas y una excesiva dependencia de la admiracion y el homenaje de los otros, asf como ambiciones desmedidas y en ocasiones senti- mientos de inferioridad, forman parte integrante de la personalidad narcisista. ‘Una manifiesta incapacidad de empatia ~ que no de simpatia—es el reflejo de sus deficiencias en la capacidad de amar y de ocuparse por los demas. Kernberg (1979) concede gran importancia en estos pacientes a la pato- logfa de sus relaciones objetales internalizadas, a la crénica e intensa envidia que padecen y a sus defensas frente a la misma, que se manifiesta en forma de desvalorizacién, control omnipotente y retraimiento narcisista. El término “s/mismo grandioso”, base del trastomno narcisista, lo toma Kernberg de Kohut (1977), pero difieren en cuanto al origen del mismo: Kohut eree que el self grandioso refleja la fijacién de un self arcaico y primitivo, pero normal. Kernberg piensa que es una estructura patolégica netamente diferente del nareisismo infantil normal. Kohut (1977) piensa que las P.N. permanecen “fijadas a configuraciones areaicas de un self grandioso y/o a objetos arcaicos sobrestimados y narci- sisticamente investidos”. El narcisismo patol6gico es la continuidad del nar- cisismo normal, siendo el self grandioso la forma arcaica de un self normal El desarrollo del amor objetal, depende para este autor de Ia evoluci6n del narcisismo desde sus modalidades mas primitivas a las més elaboradas. Un subgrupo de las personalidades narcisistas lo constituye la personali- dad antisocial, que no es més que una personalidad narcisista a la que se ha afiadido una severa patologfa superyoica.La exploracién psicodinémica en salud mental $$ mnaniit riconinmica en salud meatal viven a la persona de la que supuestamente dependen, como una extensién de si-mismos, como una parte suya. Para evitar sentir envidia, necesitan desvalorizar cualquier cosa que reci- ban, por lo que terminan siempre con la sensacién de vacio, al mismo tiempo que necesitan mucho de los demés. Diagnéstico Diferencial. Conviene diferenciar las personalidades narcisistas de otros desérdenes del cardcter que presentan defensas caracterolégicas de tipo natcisista, pero en una personalidad no esencialmente narcisista (obsesiva, histérica). La principal di- ferencia que existe desde el punto de vista estructural entre ambas, reside en la naturaleza y las funciones que tiene el ideal del yo. En los desGrdenes caracterol6gicos no narcisistas, el excesivo desarrollo de las defensas narcisistas es el resultado de una exacerbaciGn del ideal del yo de Ja temprana infancia, que defiende del temor y la culpa provocados por miil- tiples conflictos (envidia del pene y angustia de castracién en la personalidad histérica; de tipo sdico-anal en las personalidades obsesivas). La exacerba- ci6n del ideal del yo, no va acompatiada de Ia fusién del sf-mismo primitivo del paciente con el ideal del yo, ni de la desvalorizacién de las representacio- nes objetales y de los objetos extemos, la cual es propia de las personalidades narcisistas y tiene como fin defender al paciente contra primitivos contlictos y frustraciones de tipo oral. Kohut diferencia personalidad narcisista de psicosis y estados fronterizos, aunque luego no distingue claramente la diferencia entre ambos estados, Kern berg aprecia una similitud entre personalidad narcisista y organizaci6n fronte- tiza, sobre todo en lo referente a la organizaci6n defensiva, que se manifiesta en el predominio de los mecanismos de escisién o de disociacién primitiva. Este ‘ltimo aprecia diferencias entre personalidades narcisistas y personalidades fronterizas en el sentido de que la personalidad narcisista posee un s{-mismo integrado, aunque patolégicamente grandioso, que refleja una condensacién patol6gica del si-mismo real, del si-mismo ideal y del objeto ideal, Caracteristicas clinicas de la P.N. como tipo especifico de la patologia caracterial. Los pacientes con una P.N. se caracterizan por una exagerada centraliza- cién en sf mismos, lo que hace que presenten serias distorsiones en sus rela- ciones internas con otras personas, a pesar de que puedan mantener una eficaz, aunque superficial, adaptacién social.José Luis Lled6 Sandoval eS La identificacién que se establece con las imAgenes ideales del si-mismo, supone una manera de negar la normal dependencia hacia los objetos externos y las representaciones intemalizadas de éstos. El grado de itrealidad del pro- ceso de idealizacién impide a su vez la integracién del superyo, al obstaculi- zar la condensacién de las imagenes idealizadas con las demandas parentales reales, y con los precursores superyoicos de origen agresivo. Algunos de los componentes superyoicos se internalizan, aunque con ca- racteristicas primitivas, agresivas y distorsionantes, al no estar integrados con los componentes amorosos del superyo que derivan de las imagenes ideali- zadas del si-mismo y de los objetos, y son reproyectados facilmente bajo la forma de proyecciones paranoides, El mundo interno de los narcisistas lo constituyen fundamentalmente re- presentantes idealizados de s{-mismo, personas no idealizadas que figuran como “'sombras” sin vida 0 marionetas, y también por temidos enemigos. La actitud que mantienen los narcisistas hacia los demas reflejan desva- lorizaciGn 0 temor, en este tiltimo caso, los desdibujados y desvalorizados objetos externos han sido investidos ~por medio de la proyeccién— con las caracterfsticas del primitivo superyo del paciente y de sus propias tenden- cias explotadoras. Ese terror de base al ataque y Ia destruccién, ha sido muy destacado por los autores de la llamada escuela inglesa, los cuales describen vivencias de vacio, rabia y temor a ser atacados en los pacientes con esa es- tructura caracterolégica, que se perciben en ocasiones como personas vacfas, despreciables, que se sienten fécilmente rechazadas y muy Ilenas de envidia hhacia aquellas personas a las que dotan con aquello de 1o que ellas mismas carecen, La agresién oral se muestra en estos pacientes con un desarrollo patols- gicamente aumentado, que puede resultar de una fuerte pulsién agresiva, 0 una intolerancia a la ansiedad, ambas de origen constitucional, o bien de una grave frustracién sufrida en los primeros afios de la vida. En contextos familiares aparentemente bien organizados, aparecen figuras parentales con un cierto grado de frialdad, indiferencia, insensibilidad, y una agresividad no verbalizada, que permanece encubierta, pero que es intensa, Cuando en ese contexto aparecen una intensa frustraci6n oral, resentimiento, © agresién, se produce un exceso de envidia y odio del que necesita defender. se. Las principales defensas se erigen contra la posibilidad de establecer una relacién de dependencia, pues para ellos eso significa odiar, envidiar, y expo- nerse al peligro de ser explotados, maltratados y frustrados. Esa incapacidad de depender se considera una caracteristica esencial de los pacientes narci sistas, cuyas relaciones de dependencia son aparentes, puesto que en realidad 132