3.

6Case 2: Intersection of Public Health and Mental Health: Meeting Family Needs
Christy A. Rentmeester
AMA Journal of Ethics
American Medical Association
Chicago, IL, USA
e-mail: christy.rentmeester@ama-assn.org

3Resource Allocation and Priority Setting 75

Sarah Ann Kotchian
Education and Early Childhood Policy
Holland Children’s Movement and the Holland Children’s Institute Omaha, NE, USA
Sherry Fontaine
Department of Management University of Wisconsin-La Crosse La Crosse, WI, USA
This case is presented for instructional purposes only. The ideas and opinions expressed are
the authors’ own. The case is not meant to reflect the official position, views, or policies of
the editors, the editors’ host institutions, or the authors’ host institutions.
3.6.1Background
The Global Burden of Disease (GBD) compares disease burdens based on epidemio- logical
measures of prevalence, mortality, disability, and associated costs. The GBD for mental illness
amounts to 14 % of the world’s total disease burden (World Health Organization 2005). In
the United States alone, every fifth child suffers from a mental disorder (Perou et al. 2013).
Although mental illness clearly causes disabilities (Prince et al. 2007), underservice to those
with mental illness is commonplace. Lack of access to mental health services counts as the
first of many hurdles facing families who have a child with a mental illness. Stigma and the
lack of parity in health coverage for physical and mental illness are other hurdles for these
families. Not surprisingly, these hurdles can critically affect the development of children with
mental illness.
Lack of access to mental and behavioral health services for children 5 years and younger
especially threatens their development. Rapid brain growth occurs in the first 5 years of life,
which lays the foundation for cognitive, emotional, and moral development. Exposure to
chronic stress can prompt the release of hormones in the brain that can have enduring
consequences for how the adult brain is organized and how it functions (Shonkoff and
Phillips 2000). Because poor health can show up in children as developmental delay, access
to mental and behavioral health services is critical. Longitudinal studies demonstrate positive
and long-acting effects of early childhood interventions, such as environmental enrichment
programs, on a range of cognitive and noncognitive skills, social behaviors, academic
achievement, and adult job performance (Heckman 2008). The estimated annual rate of
return on investment from targeted early childhood development programs is 7 %, and early
intervention reduces the predictable need for higher, more costly levels of care in later life
(Heckman et al. 2010).
In the United States, Medicaid is a government-funded program that provides health
coverage to people with certain disabilities and to low-income adults and their children. The
Federal Medicaid Act (FMA) requires states participating in Medicaid programs to provide
medically necessary treatment to eligible children.

76N. Daniels
Under federal Medicaid law, states must provide “early and periodic screening, diagnostics,
and treatment,” also known as EPSDT services, to eligible Medicaid recipients under age 21
(U.S.C. § 1396d(a)(4)(B)). The definition of EPSDT includes necessary health care, diagnostic
services, treatment, and other measures described in the Medical Assistance subchapter for
the United States Code (42 U.S.C. § 1396d (a)) (2012) that correct or ameliorate defects and
physical and men- tal illnesses and conditions discovered by the screening services,
regardless of whether such services are covered under the state plan (42 U.S.C. § 1396d
(r)(5)) (2013). The medical necessity standard, which is based on clinical standards of care,
refers to interventions that may be justified as reasonable, necessary, or appropriate. States
must comply with the FMA standard to cover all treatments for a Medicaid- eligible child’s
physical or mental condition, even if service coverage is optional for adults covered by
Medicaid. FMA also bars states from arbitrarily denying or reducing the amount, duration, or
scope of a required service to an otherwise eligible recipient solely because of the diagnosis,
illness, or condition (Nebraska Legislature 2012) .
Despite the provisions of FMA, the U.S. Department of Health and Human Services, which
oversees the Medicaid program, excludes certain behavioral health treatments for children
with developmental disabilities and autism (National Health Law Program 2012; Autism
Society of Nebraska 2012). In addition, some states’ Medicaid contracts allow insurers more
freedom than other states to deny payment for services. States also vary in who—the
claimant or the insurer—must prove whether coverage provisions are adequate or fall short
of federal Medicaid legal standards (Rosenbaum and Teitelbaum 1998). Differences among
states in approval of payment for specific treatments, including mental and behavioral health
treat- ment, illustrate the need for more consistency in Medicaid coverage provisions and the
lack of parity between mental and physical health coverage. Mental health ben- efits must
be offered at parity with medical services to newly eligible recipients as part of the 2010
Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), and Medicaid expansion controversy is
clear evidence that parity is a work in progress (Mental Health America 2013; U.S.
Department of Labor 2008).
Because of inadequate coverage for mental and behavioral health services for Medicaid-
eligible children, some parents have no option other than to surrender their child to the child
welfare system so that the child will receive full coverage for neces- sary mental and
behavioral health care services. This results in significant cost-shift- ing from Medicaid to the
state’s child welfare system. That is, when a state provides federally mandated services to
Medicaid-eligible children, it receives a financial match from the federal government to pay
the costs. When a state denies federally mandated Medicaid services and a family surrenders
a child to state custody so the child can receive care, the state pays the expense of the
previously denied Medicaid costs plus the expense of entitlements the child acquires as a
ward of the state.
The ACA Medicaid expansion offers a window of opportunity to increase cover- age for
behavioral health treatment for children with mental illnesses. Although the federal
government will bear the primary financial burden of Medicaid expansion, some states have
elected, for political reasons, not to participate in this expansion. For participating states,
ACA Medicaid expansion will replace state and local men- tal health services funds with
federal Medicaid money that will cover a wider range

3Resource Allocation and Priority Setting 77

of home and community-based services for mental illness treatment (Bazelon Center for
Mental Health Law 2012).
Public health agencies and leaders often provide input for the Medicaid system, helping to
develop protocols, criteria, and rules about which treatments are defined as medically
necessary. Such decisions about medical necessity affect clinicians, patients, and families
because they determine which treatments get recommended at the clinical level and
influence which treatments insurers cover .
3.6.2Case Description
You are the Medicaid director of a state with the country’s highest percentage of children in
the child welfare system. Twenty-five percent of children in the state’s foster care system are
there not because of abuse or neglect, but because of behav- ioral problems and mental
illnesses. As a state official, you are aware that this results in significant cost-shifting from
Medicaid to the state’s child welfare system.
Recently, the case of 4-year-old Sam has come to your attention. Sam’s family cannot afford
mental and behavioral health care for Sam, although he is Medicaid- eligible and insured
through Magiscare (a private company with a state contract to administer Medicaid for
mental and behavioral health services). Sam’s parents are considering surrendering their boy
to become a state ward to get him the mental health services he needs.
Sam, you learn, eats random objects and dirt, throws tantrums, bangs his head on the
ground, hits and bites himself and others, and often runs away. Recently diag- nosed by his
physician as having autism, Sam was referred to a psychologist who recommended
outpatient behavioral therapy. Both the physician and the psycholo- gist expect this therapy
to be covered through the family’s Magiscare plan .
Magiscare denied the psychologist’s requests for payment on the grounds that, for children
of Sam’s age, behavioral management is not covered under state law because it is not
“medically necessary.” Magiscare substantiated their denial of payment because Sam’s
behaviors primarily reflect developmental disabilities related to autism, which are not
covered under their contract with the state. When you ask the Magiscare executive director
about this case, she suggests that Sam’s parents could attend therapy sessions to help them
cope with their son’s behaviors, but she reasserts that behavioral management is not
covered for children as young as Sam under state law because it is not medically necessary .
Members of the state legislature and child mental health advocacy groups are try- ing to
expand access to home-based and community-based mental health services. They have
asked you to support their efforts. You also consider that your governor, who is your boss,
has publically stated his firm opposition to ACA Medicaid expan- sion, thus denying the state
the opportunity to expand coverage for children’s mental and behavioral health treatment
through the ACA. At present, you know that your state is offering limited mental and
behavioral health services and that narrow defini- tions of medical necessity are used to limit
access to those services.
As the state Medicaid director, which steps should you take?

78N. Daniels
3.6.3Discussion Questions
.1Who are the main stakeholders in this case, and what are their primary interests?
“ .2Passing”theexpenseofcoveragedeniedbyMedicaidtoothercomponentsofpub -
lic service, such as the child welfare system, has fiscal and social implications .
(a) What are some of these implications?
(b) How should prevalence, mortality, disability, and cost be factored into think-
ing about ways to balance short- and long-term risks and benefits to indi- viduals and to the
public in this case?
.3Suppose a policy advisor warns that expanding behavioral health care for chil- dren will
strain the Medicaid budget and require cuts in services for adults or reduce their eligibility .
(a) How should you respond?
(b) Which considerations or priorities would guide your funding allocations?
.4What role should ethical principles such as stewardship, public health leader- ship, and
moral courage play in this case?
.5Medical necessity implies an acute care model of health service delivery and reflects a
clinical perspective. How well does this idea apply to a public health prevention model of
health service delivery? Are there better alternatives?
.6Parity in insurance coverage for mental health is federally mandated for private insurers,
which covers most citizens, but has proven to be an elusive goal for people who do not have
private insurance or do not have enough coverage. Medicaid is a public (government funded)
insurance program, not a private one. Although Medicaid beneficiaries receive coverage for
medically necessary men- tal health services, each state defines medical necessity uniquely .
(a) Should a federal mandate define medical necessity for mental and behavioral services?
(b) What financial implications would such a mandate have from a state per- spective and
from an overall perspective?
.7The term principle-policy gap can be used to characterize situations in which most people
support health coverage in principle; but in practice, they are unable to pay for coverage or
unwilling to take the political, social, cultural, or fiscal risks necessary to enable such
coverage. What do such gaps tell us about which values the majority favors, and how might
the term principle-policy gap help us understand the dynamics in this case? What roles
should public health leaders play in responding to principle-policy gaps?
Acknowledgements The authors thank student Chelsea Williams for her assistance in assem-
bling the facts of the case. We also thank Creighton University’s Center for Health Policy &
Ethics.
 ‫‪ 3.6‬الحالة ‪ :2‬تقاطع الصحة العامة والصحة العقلية‪ :‬تلبية احتياجات األسرة‬
‫كريستي أ‪ .‬رينتميستر‬
‫مجلة ‪AMA‬لألخالق‬
‫الجمعية الطبية األميركية‬
‫شيكاغو‪ ،‬إلينوي‪ ،‬الواليات المتحدة األمريكية‬
‫البريد اإللكتروني‪christy.rentmeester@ama-assn.org :‬‬

‫‪ 3‬تخصيص الموارد وتحديد األولويات ‪75‬‬

‫سارة آن كوتشيان‬
‫سياسة التعليم والطفولة المبكرة‬
‫حركة األطفال الهولندية والمعهد الهولندي لألطفال أوماها‪ ،‬نبراسكا‪ ،‬الواليات المتحدة األمريكية‬
‫شيري فونتين‬
‫قسم اإلدارة جامعة ويسكونسن‪-‬الكروس الكروس‪ ،‬ويسكونسن‪ ،‬الواليات المتحدة األمريكية‬
‫يتم تقديم هذه الحالة لألغراض التعليمية فقط‪ .‬األفكار واآلراء المعبر عنها هي أفكار المؤلفين‪ .‬ليس المقصود من هذه‬
‫الحالة أن تعكس الموقف الرسمي أو وجهات النظر أو السياسات للمحررين أو المؤسسات المضيفة للمحررين أو‬
‫المؤسسات المضيفة للمؤلفين‪.‬‬
‫‪ 3.6.1‬الخلفية‬
‫يقارن العبء العالمي للمرض ( )‪GBD‬أعباء المرض على أساس المقاييس الوبائية لالنتشار والوفيات واإلعاقة والتكاليف‬
‫المرتبطة بها‪ .‬يصل العبء العالمي لألمراض العقلية إلى ‪ %14‬من إجمالي عبء المرض في العالم (منظمة الصحة‬
‫العالمية ‪ .)2005‬وفي الواليات المتحدة وحدها‪ ،‬يعاني كل طفل خامس من اضطراب عقلي (بيرو وآخرون ‪ .)2013‬على‬
‫الرغم من أن المرض العقلي يسبب اإلعاقة بشكل واضح (برينس وآخرون ‪ ،)2007‬إال أن قلة الخدمة المقدمة ألولئك‬
‫الذين يعانون من مرض عقلي أمر شائع‪ .‬يعد عدم الوصول إلى خدمات الصحة العقلية أولى العقبات العديدة التي تواجه‬
‫األسر التي لديها طفل مصاب بمرض عقلي‪ .‬وتشكل الوصمة وعدم التكافؤ في التغطية الصحية لألمراض الجسدية‬
‫والعقلية عقبات أخرى أمام هذه األسر‪ .‬وليس من المستغرب أن تؤثر هذه العقبات بشكل خطير على نمو األطفال‬
‫المصابين بمرض عقلي‪.‬‬
‫إن عدم إمكانية الوصول إلى خدمات الصحة العقلية والسلوكية لألطفال بعمر ‪ 5‬سنوات أو أقل يهدد نموهم بشكل خاص‪.‬‬
‫يحدث النمو السريع للدماغ في السنوات الخمس األولى من الحياة‪ ،‬مما يضع األساس للتطور المعرفي والعاطفي‬
‫واألخالقي‪ .‬يمكن أن يؤدي التعرض لإلجهاد المزمن إلى إطالق الهرمونات في الدماغ والتي يمكن أن يكون لها عواقب‬
‫ونظرا ألن سوء الحالة الصحية‬
‫ً‬ ‫دائمة على كيفية تنظيم الدماغ البالغ وكيفية عمله ( ‪Shonkoff and Phillips 2000).‬‬
‫يمكن أن يظهر لدى األطفال كتأخر في النمو‪ ،‬فإن الوصول إلى خدمات الصحة العقلية والسلوكية أمر بالغ األهمية‪ .‬تُظهر‬
‫الدراسات الطولية تأثيرات إيجابية وطويلة المفعول للتدخالت في مرحلة الطفولة المبكرة‪ ،‬مثل برامج اإلثراء البيئي‪ ،‬على‬
‫مجموعة من المهارات المعرفية وغير المعرفية‪ ،‬والسلوكيات االجتماعية‪ ،‬واإلنجاز األكاديمي‪ ،‬واألداء الوظيفي للبالغين‬
‫(هيكمان ‪ .)2008‬ويبلغ معدل العائد السنوي المقدر على االستثمار من برامج تنمية الطفولة المبكرة المستهدفة ‪ ،%7‬كما‬
‫أن التدخل المبكر يقلل من الحاجة المتوقعة إلى مستويات أعلى وأكثر تكلفة من الرعاية في وقت الحق من الحياة (هيكمان‬
‫وآخرون ‪.)2010‬‬
‫في الواليات المتحدة‪ ،‬برنامج ‪Medicaid‬هو برنامج تموله الحكومة ويوفر التغطية الصحية لألشخاص الذين يعانون من‬
‫إعاقات معينة وللبالغين ذوي الدخل المنخفض وأطفالهم‪ .‬يتطلب قانون ‪Medicaid‬الفيدرالي ( )‪FMA‬من الواليات‬
‫المشاركة في برامج ‪Medicaid‬توفير العالج الضروري طبيًا لألطفال المؤهلين‪.‬‬

‫‪ 76‬ن‪ .‬دانيلز‬
‫بموجب قانون ‪Medicaid‬الفيدرالي‪ ،‬يجب على الواليات توفير "الفحص والتشخيص والعالج المبكر والدوري"‪،‬‬
‫والمعروفة أيضًا باسم خدمات ‪EPSDT،‬لمتلقي ‪Medicaid‬المؤهلين الذين تقل أعمارهم عن ‪ 21‬عا ًما ( § ‪U.S.C.‬‬
‫‪1396d(a)(4)(B)).‬يتضمن تعريف ‪EPSDT‬الرعاية الصحية الضرورية وخدمات التشخيص والعالج وغيرها من‬
‫التدابير الموضحة في الفصل الفرعي للمساعدة الطبية لقانون الواليات المتحدة (‪U.S.C. § 1396d (a)) (2012) 42‬‬
‫التي تصحح أو تخفف العيوب الجسدية والذكورية‪ .‬األمراض والحاالت التي تكتشفها خدمات الفحص‪،‬‬
 ‫بغض النظر عما إذا كانت هذه الخدمات مشمولة ضمن خطة الوالية (‪U.S.C. § 1396d (r)(5)) (2013). 42‬يشير‬
‫معيار الضرورة الطبية‪ ،‬الذي يعتمد على المعايير السريرية للرعاية‪ ،‬إلى التدخالت التي قد تكون مبررة على أنها معقولة‬
‫أو ضرورية أو مناسبة‪ .‬يجب على الواليات االلتزام بمعيار ‪FMA‬لتغطية جميع عالجات الحالة الجسدية أو العقلية للطفل‬
‫المؤهل لبرنامج ‪Medicaid،‬حتى لو كانت تغطية الخدمة اختيارية للبالغين الذين يغطيهم برنامج ‪Medicaid.‬تمنع‬
‫‪FMA‬أيضًا الواليات من رفض أو تقليل مقدار أو مدة أو نطاق الخدمة المطلوبة بشكل تعسفي لمتلقي مؤهل فقط بسبب‬
‫التشخيص أو المرض أو الحالة (‪Nebraska Legislature 2012).‬‬
‫على الرغم من أحكام ‪FMA،‬فإن وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية‪ ،‬التي تشرف على برنامج ‪Medicaid،‬‬
‫تستبعد بعض عالجات الصحة السلوكية لألطفال الذين يعانون من إعاقات في النمو والتوحد (برنامج قانون الصحة‬
‫الوطني ‪2012‬؛ جمعية التوحد في نبراسكا ‪ .)2012‬باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬تسمح عقود ‪Medicaid‬المبرمة في بعض‬
‫الواليات لشركات التأمين بحرية أكبر من الواليات األخرى في رفض الدفع مقابل الخدمات‪ .‬وتختلف الواليات أيضًا فيما‬
‫يتعلق بمن يجب عليه – المدعي أو شركة التأمين – إثبات ما إذا كانت أحكام التغطية كافية أو ال تفي بالمعايير القانونية‬
‫الفيدرالية لبرنامج ‪Medicaid (Rosenbaum and Teitelbaum 1998).‬توضح االختالفات بين الواليات في‬
‫الموافقة على دفع تكاليف عالجات محددة‪ ،‬بما في ذلك عالج الصحة العقلية والسلوكية‪ ،‬الحاجة إلى مزيد من االتساق في‬
‫أحكام تغطية ‪Medicaid‬وعدم التكافؤ بين تغطية الصحة العقلية والجسدية‪ .‬يجب تقديم مزايا الصحة العقلية على قدم‬
‫المساواة مع الخدمات الطبية للمستفيدين المؤهلين حديثًا كجزء من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة لعام ‪2010‬‬
‫دليال واضحًا على أن التكافؤ هو عمل مستمر ( ‪Mental‬‬ ‫( ‪ACA)،‬ويعتبر الجدل الدائر حول توسيع برنامج ‪ً Medicaid‬‬
‫‪Health America) 2013‬؛ وزارة العمل األمريكية ‪.)2008‬‬
‫بسبب عدم كفاية التغطية لخدمات الصحة العقلية والسلوكية لألطفال المؤهلين لبرنامج ‪Medicaid،‬ليس لدى بعض اآلباء‬
‫خيار آخر سوى تسليم أطفالهم إلى نظام رعاية الطفل حتى يحصل الطفل على تغطية كاملة لخدمات الرعاية الصحية‬
‫العقلية والسلوكية الالزمة‪ . .‬ويؤدي هذا إلى تحول كبير في التكلفة من برنامج ‪Medicaid‬إلى نظام رعاية الطفل في‬
‫الوالية‪ .‬أي أنه عندما تقدم والية ما خدمات بموجب تفويض فيدرالي لألطفال المؤهلين لبرنامج ‪Medicaid،‬فإنها تتلقى‬
‫تعويضًا ماليًا من الحكومة الفيدرالية لدفع التكاليف‪ .‬عندما ترفض والية ما خدمات ‪Medicaid‬اإللزامية فدراليًا وتقوم‬
‫األسرة بتسليم طفل إلى حضانة الدولة حتى يتمكن الطفل من الحصول على الرعاية‪ ،‬تدفع الوالية نفقات تكاليف‬
‫‪Medicaid‬التي تم حرمانها مسبقًا باإلضافة إلى نفقات االستحقاقات التي يكتسبها الطفل باعتباره وصيًا على الوالية‪.‬‬
‫يوفر توسيع ‪ACA Medicaid‬فرصة لزيادة التغطية لعالج الصحة السلوكية لألطفال المصابين بأمراض عقلية‪ .‬على‬
‫الرغم من أن الحكومة الفيدرالية ستتحمل العبء المالي األساسي لتوسيع برنامج ‪Medicaid،‬إال أن بعض الواليات‬
‫اختارت‪ ،‬ألسباب سياسية‪ ،‬عدم المشاركة في هذا التوسع‪ .‬بالنسبة للواليات المشاركة‪ ،‬سيؤدي توسيع ‪ACA Medicaid‬‬
‫إلى استبدال صناديق خدمات الصحة العقلية على مستوى الوالية والمحلية بأموال ‪Medicaid‬الفيدرالية التي ستغطي‬
‫نطاقًا أوسع‪.‬‬

‫‪ 3‬تخصيص الموارد وتحديد األولويات ‪77‬‬

‫الخدمات المنزلية والمجتمعية لعالج األمراض العقلية (قانون مركز بازيلون للصحة العقلية ‪.)2012‬‬
‫غالبًا ما تقدم وكاالت الصحة العامة والقادة مدخالت لنظام ‪Medicaid،‬مما يساعد على تطوير البروتوكوالت والمعايير‬
‫والقواعد المتعلقة بالعالجات التي يتم تعريفها على أنها ضرورية طبيًا‪ .‬تؤثر مثل هذه القرارات بشأن الضرورة الطبية‬
‫على األطباء والمرضى والعائالت ألنها تحدد العالجات التي يوصى بها على المستوى السريري وتؤثر على العالجات‬
‫التي تغطيها شركات التأمين‪.‬‬
‫‪ 3.6.2‬وصف الحالة‬
‫أنت مدير ‪Medicaid‬لوالية بها أعلى نسبة أطفال في البالد في نظام رعاية الطفل‪ .‬خمسة وعشرون بالمائة من األطفال‬
‫في نظام الرعاية البديلة بالوالية موجودون هناك ليس بسبب سوء المعاملة أو اإلهمال‪ ،‬ولكن بسبب مشاكل سلوكية‬
‫واضطرابات عقلية‪.‬‬
 ‫مسؤوال بالوالية‪ ،‬فأنت تدرك أن هذا يؤدي إلى تحويل كبير في التكلفة من برنامج ‪Medicaid‬إلى‬ ‫ً‬ ‫األمراض‪ .‬باعتبارك‬
‫نظام رعاية األطفال بالوالية‪.‬‬
‫في اآلونة األخيرة‪ ،‬لفتت انتباهكم قضية سام البالغ من العمر ‪ 4‬سنوات‪ .‬ال تستطيع عائلة سام تحمل تكاليف الرعاية‬
‫الصحية العقلية والسلوكية لسام‪ ،‬على الرغم من أنه مؤهل لبرنامج ‪Medicaid‬ومؤمن عليه من خالل ‪Magiscare‬‬
‫(شركة خاصة متعاقدة مع الدولة إلدارة برنامج ‪Medicaid‬لخدمات الصحة العقلية والسلوكية)‪ .‬يفكر والدا سام في تسليم‬
‫ابنهما ليصبح جناحًا حكوميًا ليحصل على خدمات الصحة العقلية التي يحتاجها‪.‬‬
‫تعلم أن سام يأكل األشياء العشوائية واألوساخ‪ ،‬ويصاب بنوبات غضب‪ ،‬ويضرب رأسه باألرض‪ ،‬ويضرب ويعض نفسه‬
‫مؤخرا من قبل طبيبه على أنه مصاب بالتوحد‪ ،‬وتمت إحالته إلى طبيب‬ ‫ً‬ ‫واآلخرين‪ ،‬وغالبًا ما يهرب‪ .‬تم تشخيص سام‬
‫نفساني الذي أوصى بالعالج السلوكي للمرضى الخارجيين‪ .‬ويتوقع كل من الطبيب والطبيب النفسي أن يتم تغطية هذا‬
‫العالج من خالل خطة ‪Magiscare‬الخاصة باألسرة‪.‬‬
‫رفضت شركة ‪Magiscare‬طلبات الطبيب النفسي بالدفع على أساس أن إدارة السلوك بالنسبة لألطفال في عمر سام ال‬
‫يغطيها قانون الوالية ألنها ليست "ضرورية طبيًا"‪ .‬أثبتت ‪Magiscare‬رفضها للدفع ألن سلوكيات ‪Sam‬تعكس في‬
‫المقام األول إعاقات النمو المرتبطة بالتوحد‪ ،‬والتي ال يغطيها عقدها مع الدولة‪ .‬عندما تسأل المديرة التنفيذية لشركة‬
‫‪Magiscare‬عن هذه الحالة‪ ،‬تقترح أن يتمكن والدا سام من حضور جلسات العالج لمساعدتهما على التعامل مع‬
‫سلوكيات ابنهما‪ ،‬لكنها تؤكد مجددًا أن إدارة السلوك غير مشمولة لألطفال بعمر سام بموجب قانون الوالية ألنها ليس‬
‫ضروريا طبيا‪.‬‬
‫ويحاول أعضاء المجلس التشريعي للوالية ومجموعات الدفاع عن الصحة العقلية لألطفال توسيع نطاق الوصول إلى‬
‫خدمات الصحة العقلية المنزلية والمجتمعية‪ .‬لقد طلبوا منك دعم جهودهم‪ .‬أنت تعتبر أيضًا أن حاكمك‪ ،‬وهو رئيسك‪ ،‬قد‬
‫أعلن علنًا عن معارضته الشديدة لتوسيع ‪ACA Medicaid،‬وبالتالي يحرم الوالية من فرصة توسيع التغطية لعالج‬
‫الصحة العقلية والسلوكية لألطفال من خالل ‪ACA.‬في الوقت الحاضر‪ ،‬أنت تعلم أن واليتك تقدم خدمات صحة عقلية‬
‫وسلوكية محدودة وأن التعريفات الضيقة للضرورة الطبية تُستخدم للحد من الوصول إلى تلك الخدمات‪.‬‬
‫باعتبارك مدير برنامج ‪Medicaid‬بالوالية‪ ،‬ما هي الخطوات التي يجب عليك اتخاذها؟‬

‫‪ 78‬ن‪ .‬دانيلز‬
‫‪ 3.6.3‬أسئلة للمناقشة‬
‫‪ .1‬من هم أصحاب المصلحة الرئيسيون في هذه الحالة‪ ،‬وما هي اهتماماتهم األساسية؟‬
‫‪" .2‬تمرير" تكلفة التغطية التي رفضها برنامج ‪Medicaid‬إلى مكونات أخرى من الخدمة العامة‬
‫إن الخدمة القانونية‪ ،‬مثل نظام رعاية الطفل‪ ،‬لها آثار مالية واجتماعية‪.‬‬
‫(أ) ما هي بعض هذه اآلثار؟‬
‫(ب) كيف ينبغي أخذ معدالت االنتشار والوفيات والعجز والتكلفة في االعتبار عند التفكير في‪:‬‬
‫هل تبحثون عن طرق لتحقيق التوازن بين المخاطر والفوائد على المدى القصير والطويل بالنسبة لألفراد والجمهور في‬
‫هذه الحالة؟‬
‫‪ .3‬لنفترض أن أحد مستشاري السياسات يحذر من أن توسيع نطاق الرعاية الصحية السلوكية لألطفال سيجهد ميزانية‬
‫‪Medicaid‬ويتطلب تخفيضات في الخدمات المقدمة للبالغين أو يقلل من أهليتهم‪.‬‬
‫(أ) كيف يجب أن تستجيب؟‬
‫(ب) ما هي االعتبارات أو األولويات التي ستوجه تخصيصات التمويل الخاصة بك؟‬
‫‪ .4‬ما هو الدور الذي يجب أن تلعبه المبادئ األخالقية مثل اإلشراف وقيادة الصحة العامة والشجاعة األخالقية في هذه‬
‫الحالة؟‬
‫منظورا سريريًا‪ .‬ما مدى إمكانية‬
‫ً‬ ‫‪ .5‬تتضمن الضرورة الطبية نموذجًا للرعاية الحادة لتقديم الخدمات الصحية ويعكس‬
‫تطبيق هذه الفكرة على نموذج الوقاية من الصحة العامة في تقديم الخدمات الصحية؟ هل هناك بدائل أفضل؟‬
‫‪ .6‬إن التكافؤ في التغطية التأمينية للصحة العقلية أمر مفروض فيدراليًا على شركات التأمين الخاصة‪ ،‬وهو ما يغطي‬
‫معظم المواطنين‪ ،‬ولكن ثبت أنه هدف بعيد المنال بالنسبة لألشخاص الذين ليس لديهم تأمين خاص أو ليس لديهم تغطية‬
‫صا‪ .‬على الرغم من أن‬ ‫كافية‪ .‬برنامج ‪Medicaid‬هو برنامج تأمين عام (ممول من الحكومة)‪ ،‬وليس برنامجًا خا ً‬
‫المستفيدين من ‪Medicaid‬يتلقون تغطية لخدمات الصحة العقلية الضرورية طبيًا‪ ،‬إال أن كل والية تحدد الضرورة الطبية‬
‫بشكل فريد‪.‬‬
‫(أ) هل ينبغي للوالية الفيدرالية أن تحدد الضرورة الطبية للخدمات العقلية والسلوكية؟‬
‫(ب) ما هي اآلثار المالية التي قد تترتب على مثل هذا التفويض من وجهة نظر الدولة ومن منظور شامل؟‬
‫‪ .7‬يمكن استخدام مصطلح الفجوة بين المبدأ والسياسة لوصف الحاالت التي يدعم فيها معظم الناس التغطية الصحية من‬
‫حيث المبدأ؛ ولكن من الناحية العملية‪ ،‬فإنهم غير قادرين على دفع تكاليف التغطية أو غير راغبين في تحمل المخاطر‬
‫السياسية أو االجتماعية أو الثقافية أو المالية الالزمة لتمكين هذه التغطية‪ .‬ماذا تنبئنا مثل هذه الفجوات عن القيم التي‬
‫تفضلها األغلبية‪ ،‬وكيف قد يساعدنا مصطلح فجوة المبدأ والسياسة في فهم الديناميكيات في هذه الحالة؟ ما هي األدوار‬
‫التي ينبغي لقادة الصحة العامة أن يلعبوها في االستجابة للفجوات في المبادئ والسياسات؟‬
‫شكر وتقدير يشكر المؤلفون الطالبة تشيلسي ويليامز لمساعدتها في تجميع وقائع القضية‪ .‬ونشكر أيضًا مركز السياسات‬
‫واألخالقيات الصحية بجامعة كريتون‪.‬‬