EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE

DO

TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA ... REGIÃO...

NOME DO IMPETRANTE, qualificação..., endereço..., com fundamento no artigo 5º,

LXIX, impetrar

MANDADO DE SEGURANÇA

contra o ato do JUIZ DE TRABALHO DE..., qualificação..., endereço..., proferido nos

autos do processo sob o número…, em que figura no polo passivo…., qualificação...,
endereço..., pelas razões de fato e de direito, expõe e requer:

I. DOS FATOS

Fatos que fundamentam a impetração do mandado.

II. DO MÉRITO: DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO

Fatos, fundamentos e pedidos.

III. DA LIMINAR

Fatos, fundamentos e pedidos.

IV. DOS PEDIDOS

Diante de todo o exposto, requer:

a) A intimação da autoridade coatora, para que preste informações no prazo de dez

dias;
 b) a intimação do litisconsorte para, querendo, manifeste;

c) intimação do Advogado Geral da União, dando ciência da impetração do

mandado de segurança; e

a) a intimação do Ministério Público do Trabalho para que se manifeste.

As provas pré-constituídas dos fatos que asseguram o direito líquido e certo, encontram-
se em anexo.

Valor da causa R$....

Local... data...

Advogado ...OAB ...