WYCIĄG Z DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI/PRAWA JAZDY

Dokument tożsamości
Nazwisko

Imię (imiona)

PESEL
Rodzaj, seria i numer
dokumentu tożsamości
Data wydania

Data ważności

Prawo jazdy

Nazwisko

Imię (imiona)

PESEL

Numer prawa jazdy [5]*

Data wydania [4a]

Data ważności [4b]

Kategoria [9]
Data nabycia uprawnień
[10]

Dane zawarte w niniejszym wyciągu są zgodne z okazanym/-i dokumentem/-ami.

……………………………………………..
(data i podpis osoby sporządzającej wyciąg)