Checklist

1 Name (As same order as the passport notation)

Name In KataKana
2 Nationality
3 Date of Birth
4 Gender(Male / Female)
5 Place of birth
6 Marital status (Married /Single)
7 Current occupation
8 Residence in home country
9 Number of passport
Passport expiration date
10 Type of residence card (if you are in Japan)
Residence card number (if you are in Japan)
Residence card expiration date (if you are in Japan)
11 Immigration expected date
12 Past immigration history (Yes/No)
Number of times of immigration history (in the case of Yes)
The most recent immigration history (in the case of Yes)
13 Past histry of applying for a COE(Yes/No)
Number of times of applying for a COE (in the case of Yes)
Number of times of non-issuance (in the case of Yes)
14 Criminal record in Japan / overseas (Yes/No)
15 Departure by deportation-departure order (Yes/No)
16 Family member or co-residents in Japan (Yes/No)
Relationship(in the case of Yes)
Name(in the case of Yes)
Date of birth(in the case of Yes)
Nationality(in the case of Yes)
Residing with a pplicant or not(in the case of Yes)
Place of employment/ school (in the case of Yes)
Residence card number(in the case of Yes)
17 ①School name（After graduating from high school）
②Country
③Date of Entering School
④Date of Leaving School
⑤Major Subject
18 ①Company name
②Country
③Hire date
④Retirement date
⑤Occupation

※17及び18は2つ以上ある場合は適宜項目①～⑤をコピーして行を増やして使用してください。
 [If you are in a foreign country]
氏名（パスポート表記） TIWARI SHIVAM
氏名カタカナ ティワリ シヴァム
国籍・地域 Indian
生年月日 1998年 03月 30日
性別 Male
出生地 Mumbai, India
配偶者の有無 Single
現在の職業 Japanese Language Student
母国での住所 Mumbai, India
パスポート番号 B6334553
パスポートの有効期限 2033年 11月 01日
在留資格 N/A
在留カード番号 N/A
在留期限 N/A
入国予定日 2024年 04月 10日
来日の有無 No
来日回数
直近の出入国歴 年 月 日入国～ 年 月 日出国
在留資格認定証明書交付申請歴 No
申請回数
うち、不交付となった回数
犯罪歴の有無（日本国内外） No
退去強制・出国命令による出国の有無 No
在日親族 No
関係
氏名
生年月日
国籍・地域
同居の有無
勤務先・通学先
在留カード番号
①学校名（高校卒業以降） Mumbai University
②所在地（国名） India
③入学年月日 2019年 07月 15日
④卒業年月日 2022年 07月 15日
⑤専攻 Computer Applications
①会社名 TechTree IT Systems Pvt Ltd.
②所在地（国名） India
③入社年月日 2021年 12月 08日
④退職年月日 2023年 10月 13日
⑤職種 Software Developer

コピーして行を増やして使用してください。
 [If you are in Japan]

N/A
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N/A
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