DIRECTIVA SANITARIAN* / 22. -MINSA/2020/GDC DIREC? VA ‘SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS. (COVIO-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de COVID19 & iia FICHA DE INVESTIGACION CLINIC EPIDEMIOLOGICA _ wale Nobels! COVID-19 ft. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1 Fecha notifcacisn: yt. 4. inst. Adm: [_]MNsA b. ceresnomenaoee. Cokssaus 3.\PRESS: (OFrAas PNP $-Clasitcacién det caso: [—]contrmado [Probable [—]Soapechoso CPiedo Apellidos y nombres: (2 who ovuo Branco pens 7. Nt Teldtono:967 0F 4353 8. Fecha de nactmionto: 23/9 11991 9.Ednd jaro (]Mes [Jota 1" oe ogeeg2t 19,Tata: (“7 B3_ metros] Jansing [__JAstitico descendiente ([atosescensionte [Jindigena amazénico lotr s.nacionaias [> 4Penano [—Jextranjero pals de nacionalidad emigane = Jsi Jno Pats de origen 17. Oreccien de resigencia actuat: (oop 28 de Aroha PL Pate: Pens Departamento: “Taco, Prounel Taxco. Distrto:La Yorn jul. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS }18.Fecha de inicio de sintomas: Fecha de inicio de alsiemiento; __/_/_ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Proncla: Distite: .Sintomes: Tos Matestar general Dolor de odo Dolor de garganta Diarrea itaidadicontusion Icongestién nasal Néuseas/vimitos [Dotor Marque todos los que aplica: Ditcutted respiratonia ICettea T Muscular () Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal ( ) Aficulaciones Escalotio Coomsta JOtros, especi 21. Signos: [__]exudado taringeo Disneartaquipnea Haltazgos anormales en radiografia [Jinyecclén conjuntival JAuscuitactén pumonar anormal Hotazgos anormaies en ecografta JConwision Halazgos anormales en tomografia JOtros, especiticar: Hollazgos anormaies en RMN . Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [__]€mbarazo (Edad gestacional:___) [Post parto/aborto (<6 semanas 0 42 dias) | ]entermedaa cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (Incluye Vit) Diabetes Enfermedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular lasma JObesidad Cancer 19. Fecha de culminacién del embarazo: _/__/. Escaneado con CamScanner* piIRECTIY, ORECT, A SANITARIA VA SANITARIAN: 2.2. -munsarzo201c0 RA LA Vig: 7 LANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Pal Anex, 0 1: Fie : ha de Investigacién clinico epidemiolégica de iter covip19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 4. inst, Adm: [—]MINSA Dessau (Corraa/ pnp [lProvatie [_]Sospechoso ClPmedo |S: Apeliidos y nombres: ; 7.N* Tolatono: 930/946/5— J@- Fecha de nacimiente: JA 401/997 sede: 12 [Jato [_]mes [_]oe 10. Sexo: [“]Mascuino [Y]Femenino —_11.N* ONUCE/Pasapore: : 0035 S 12.Peso: James] 13.Talla: Telvos| 14. Etniaoraze (—]Montze rnaino [asistico descenaiente [CTatedoscendionte [—Jinsigona amaztnico [T]otre 1 s.Nactonatiad peruano (LJexirenjew Pals de nacionatidad [ame j16.Migrante (ls: ma Pals de origen E 2 17. Direccton de residencia actual: Ayowicls Balewresa GS, Piso LU Pals: Der 5 Departamento: Provincia: bre cr Distto: ne lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS “OL 1B) 202A Fecha de inicio de alslamiento: —_/__/_ 11@.Fecha de inicio de sintomas 19.Lugar probable de Infeccion: Departamento: —Pe.cytey Provncia: Distrto: 120. Sintoms : Tos BU] matestar generat Dolor de olde Dolor de gorganta Diarrea rtabiidad/contasion [Congestion nas Nausoasrsémitos RL}ooior marque todos los que eplica: Ditcultad respiratoria ICetaiea Muscular — (_-) Pecho Fiebre JAnosmia (Cy Abdominal: (X) Articulaciones lEscalotio JAgeusia lOtvos, especitcar: l21.ssignos: |Exudado faringeo Disnea/taquipnea: [_]Hatiazgos anormales en radiografia |Inyeccién conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal [7 ]Hattazgos anormales en ecogrefia JConwision Halazgos anomales en tomogratia lotro, especiticar Hatlazgos anormales en RMN l22, Condiciones de comorbilidad o factores de ieago [__]€mbarazo (Edad gestacional: |Post parto/aborto (s 6 semanas o 42 dias) | —JeEnfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) inmunodeticiencia (incluye VIH) [Diabetes | ]€ntermedad renal enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Jasma lovesisad cancer 13. Fecha de culminacién del emberazo: —_/__/_ Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N° N'/22Z~ -minsarzozucoc / ances SANITARIA, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA [COVID SNE OEOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA ViRUS Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINIC EPIDEMIOLOGICA |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION CoviD-19 sat Adm: [JNA 2. GERESA/DIRESA/DIRIS: CJessaiua ps PnesS Corrass ene S.Ctasiticacién det caso:[—]Contrmada [—]Probable [—]Sospechoso Corned |. DATOS DEL PACIENTE Apeliidos y nombres: Cleo Enum Elirebelh 7. NeTelatono: 1662345 66 J8. Fecha de nacimiento: (2 ; 00 142 o.edad: _24 wo [C]mes [Joie TUN(ONICEPasapote: __/OSES20 taratai” [760 metes] Canaino TLlasistico descendiente [Catodescendiente [_Jindigena amazénico [_]otro 115.Nacionalidad: X<]Peruano JExtranjero Pals de nacionalidad enigente = []s1 [En Pals de orlgen 47, Direceién de resigencia actual: 2s Raynnte kp ole 20 Palss__Pou pepatameni: _t2un nore he pawi,_CGAL_ /18.Fecha de inicio de sintomas 19.Lugar probable de infeccién: [_Jotres, especitcar: 122. Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo [Jemoarazo (Edad gestacional: ) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensi¢n) IDisbetes lEnfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lobesidad Tuberculosis: Otros, especifcar: 12a. Fecha de culminacién del embarazo: __/__/. Provncia: __Teve Distito: a] Tos IMatestar general Dolor de ido [i] Dolor de garganta Diorrea tabtidad/contssién Congestion nasal Néuseas/émitos Dolor Marque todos tos que pti Ditcuited respiratoda Cetalea T) Muscular (-) Pecho [—]rieore JAnosmia ( )Abdominal () Articulaciones Escatotrio JAgeusia Otros, especitcar: f21.Signos: |Exudado taringeo Haliazgos anormales en radiografia [—]iayeecién conjuntivat JAuscuitactén puimonar anormal Haliazgos anormales en ecografta |conwasion Haltazgos anormales en tomogratia altazgos anormales en RMN Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (incluye ViH) |Enfermedad renal Enfermedad pulmonar crénica lasma [cancer Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA NY 2.2. -MINSA/2020/CDc JRECTIVA SANI ; ITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA oa (COVID-19) EN BL peng | LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS Ane: 7 XO 1: Ficha de inv tigacién clinico epidemlolégica de COvIDi9 ]Sospechoso MINSA Coeesaua (Corraas pnp CPtvedo 4. int, Adm: Laan) canowdr) dlectay Eopans — 7. Nt Teléfono: QBI6S aSAS cea: 72 [gjAto [ajMes fz)De 44.N* DNUCEDPasapotte: DA § a CUE ES rotate: metros] 14. Etniaoraza [__]Mestizo De ]andino JAsidtico descendiente [Tatodescontionte [}nsigona amazénico [Jota 15.Nactonatidad JPeruano []extranjero Pals de nacionatidad [PerTUaHO j16.Migrante. tos no Pals de origen pers 17. Direccion de residencia actu acne Pols: —perd) Departamento: tan Distrito: ps Lea [in ANTECEDENTS EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS f1aFecha de inicio de sintomas: Jf Fecha de inicio de alstamiento: ff 19.Lugar probable do Infeccién: Oepanamento: __ pack Provncia: _ Pacwa. oretnto:_Palca J20.sintomas: Tos Matestar generat Dolor de oldo Dotor ae garganta Diarea iritabllidad/contusién ICongestién nasal Néuseas/émitos Doier Marque todos Ios que eplica: Ditcuitad respiratoria | |cetatea () Muscular () Pecho [—]Flebre JAnosmia ( ) Abdominal ( ) Articulaciones []escatotto JAgeusia [Jotros, especiticar l21.Signos: IExudado faringeo lDisneaitaquipnea Hallazgos anormales en radiografia Imyecclén conjuntival JAuscultacién pumonar anormal Hatlazgos anormales en ecografia IComuision JOtros, especiticar: J22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo lEmbarazo (Edad gestacional:_) JEnfermedad cardiovascular (incluye hipertension) [Diabetes enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular lObesidad Tuberculosis JOtros, especitear l2a, Fecha de culminacion del embarazo: _/__/ Hallazgos anormales en tomografia [Hallazgos anormotes en RMN Post partoraborto (< 6 semanas 0 42 dias) inmunodeficiencia (inciuye Vit) [Enfermedad renal JEnformedad pulmonar crénica lasma Icancer Escaneado con CamScannerVai i) /. ne care SANITARIA NY /.22. .munsas2020/CD6 fost LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEOAD POR CORONAVIRUS (COvID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epldemlolégica de cis COVID19 FICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION cOvID-19 1. Fecha notitencion: Tac anat. Adm: [_]énisa 2. GERESAORESADIRIS: Coesseiua S.PRESS: [irra PNP s.Ctasiticacton del caso:[]Contrmado [—]Probable [__]Soapechoso (_Jeseco Tt DATOS DEL PACIENTE . Apelides y nombres: Flan Salazar Giyhiona thilagias 7. Tolono: 452 943408 s. Fecha de nacimiento: 197104995 oede _ 25 [|ato [_]mes [Jo 10. sexo: [T]Mascutno [X]Femenno 11.N* ONUGE/Pasaporte: _ 1063b14 trees: [is ——pamned 14, Etnia o raza 13.Toila: [65 metros’ Oraine CTatosescondienta FJindgons amazénico []oro siacionated [ae ]Peneno (—Jextranio Pals de nacionatidad emigente = [_]s! Pasdeorgen = Cd Departamento: __Tocna Tacna JAsiitico descendiente Oo Pent Distetto:_Tacnas IN, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS Fecha de inicio de alstamiento: IMalestar general [Dolor de oldo Diarrea iritabitidad/contusiéa Néuseas/émitos [Dolor Marque todos los que aptica: Ditcuitad respiratoria Cota ) Muscular (_-) Pecho Fiebre |Anosmia ( )Abdominal (_) Articutaciones JEscelotrio JAgeusia Otros, especiticer. 21.Signos JExudado faringeo Disnealtaquipnea [—]Hattazgos anormales en radiografia inyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hatiazgos anormates en ecografia Iconuuisién Hattazgos anormales en tomogratia Jotros, especiticar []Haltazgos anomates en RMN |Emparazo (Edad gestaclonal: Diabetes |Entermedad hepatica Enfermedad crénica neuro!ogi Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) 23. Fecha de culminacién del embarazo: _/_)__ 122, Condiciones de comorilidad 0 factores de riesgo a) ica 0 neuromuscular to: Post parta/aborto (< 8 semanas 0 42 dias) inmunodeficiencia (inciuye Vi) Enfermedad ronal [Enfermedad pulmonar crénica lasma Jcancer Escaneado con CamScannerOi ECTiva SANITAR, DIRECTIVA SANITARIAN® /22- -MINSA/20z0/CDC ‘A PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS {COVID-19) EN EL PERU COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA Ficha de investigaclén clinico epidemlolégica de covio-19 | Adm: []MINSA . CERES WOR, a ESA/DIRIS: sSalu press Cente Ne [5.Ctasing ]cacién det caso: {—]contimado []Probebie [_]Soupechoso CPmedo It DATOS DEL PACIENTE ¢- Apetiesy nomres cs 7. Nt Tetetono:_CF152636 JP. Fecha de nacimiento: 45140 75983 scuee: _GE jaro GigMes fis]ow 10. Sexo: [“]aascuino [3Z]Femenno 11N'ONUCEIPasapote: 47082198 H2.Pese: Famed tara: (TGS mates] 14. etna oraza [pz ]Mestzo Crain [_Jasitica descencterce [—Jatodescendiente [_] Indigena amazénico Peruano [—Jexiranjero []no Pals de origen 25 lo Pals de nacionalidad Provncia: __~“Toenz. aa Pats: ni Distt: Geno Abxecin 18.Fecha de inicio de sintomas: 19.Lugar probable de infeccion: Departamento: Provincia: Osstito: [20.Sintomas: Tos |Matestar general Dotor de oido Dolor de garganta JDiarrea icttabiiidad/contusién Congestion nasal |Nauseas/émitos [Doior Marque todos os que Ditcuttad respirator ICefalea 7) Muscular ( Fiebre JAnosmia (Abdominal () Aticulaciones Escalotio. JAgeus! Otros, especiticer l21.Signos: JExudado faringeo Disnealtaquipnes |Hallazgos anormaies en radiografla Inyeccion conjuntival JAuscullacién pulmonar anormal aazgos anormales en ecografia, IConwuisién |Hatlazgos anormales en tomograia Otros, especiticar: . Condiciones de comorbilidad o factores de [Embarazo (Edad gestacional: lOtros, especiticar: 23. Fecha de culminacién del embarazo: _f__/_ Fecha de inicio de alstamiento: 1 [Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) Hattazgos anormales en RMN JEntermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia {incluye VIM) Diabetes lEnfermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénice [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lasma lObesidad cancer Tuberculosis Escaneado con CamScanner2. GERESA/DIRESA/DIRIS: Coessatua 3.PRESS: Cyrraa PNP S.Clasitcactén del caso:[—]Contmade [—]Probable [_]Sospechoso eka <=], DATOS DEL PACIENTE . Apeliidos y nombres: Valencia [lair wey Alonzo 7. N* Teléfono: 443054424 Js. Fecne de nacimiento: 04/03/82 veda. SS Lpato Ciymes [i]oe Dr DIR: PRECTIVA SANITARIA PARA ECTIVA SANITARIANS /:2:2. -minsa/zoz0/CDC \A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS. (COVID-19) EN EL PERU A : \ NEXO 1: Ficha de investigacién clinico epidemlolégica de & EEE 7 COvID19 — | ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: {18.Fecha de inicio de sintomas: J Fecha de iniclo de alslamiento: __/ 19.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Provincia Osstitto: l20.Sintomes: * Tos [T]matestar generat JDotor de olde [Dolor de garganta [_]oiarea Initabilidad/contusién [Congestion nasal Dolor Marque todos los que aplica: Ditcuttad respiratoria T) Muscular (--) Pecho Fiebre (|) Abdominal (__) Aiticulaciones Escatotio JOtros, especiticar: l21.Signos: JExudado faringeo JOlsneastaquipnea Hattazgos anormales en radiografia Inyeccién conjuntival JAuscuttacién pulmonar anormal Hattazgos anormates en ecografia contain Hallazgos anormales en tomografia JOtros, especiticer: Hallazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo lEmbarazo (Edad gestacional: ) [Post parta/eborto (<8 semanas 0 42 dias) [—]entermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodefciencia (inciuye VIM) [T)otavetes |Enfermedad renal [Entermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica [Entemedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Asma lObesidad cancer Tuberculosis JOtros, especiticar: 23. Fecha de culminacién del embarazo: _j_/_ Escaneado con CamScanner< DIRE DIRECTIVA SANITARIA pa CTIVA SANITARIA NY 2.2 -MINSAIZ020/C0C RA LA ViGiLAl NCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD P\ (COVID-19) EN EL PERU OR cORoNAWIRUS Anexo Ficha do Investigacién clinico epidemiolégica de covip19 2 EGS EES RRR | rennocmvesnanaon cimcomnonmodaicn eats covin-19 }. DATOS GENERALES DELA NOTIFIGAGION h. Feene nou z natiteacion: De 439 1294. a Sheet j2. GERESA/DIRESWOIRIS: ae biress: = (Corraas ene ‘Casitcactén del caso:[—]Gontrmedo [—]Probable [_]Sospechoso ea ‘Apeliios y nombres: _ ZIrq Conclors _Crriqunt Mun) 7. Teblono: 95245 See JS. Fecha de nacimiento: OF 1% 17757 osdad: BY Ea) (mes oa HO. Sexo: S<]Mascutino [—]Femenino —14.N*DNUCEYPasaporte: 4444555, fereee rato: (ZZ3 metres] ha. Etniao maa [ScfMestizo Clanaino LHasitico descendiente [—Jatodescendiente [Jinaigena omezénico [Jot S.nactonandad © [S) OF 7 29 9Edad: _Y2 lato []Mes (Jot 10. Sexo: [“]Masculino [S<]Femenino 11.N*ONUCE/Pasapote: OO 51.20% © 12.Peso: 19.Talta: 4. Etna o raza [Mestizo JAndtino TLlasistico descendiente JAtodescendiente [_]indigena amazénico Jotro. 15.Naclonalidad ]Peruano Jextranjero Pals de nacionalidad He Migrante st [En Pais de origen 17. Direcclén de residencia actual: “Yao dius, S-> Pals: <— = Departamento: Jaco. Provincia: 7 2. Distrito: iit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /ye.Fecha de inicio de sintomas: Fecha de inicio de alslamiento: J 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provncia: Distro: Sintomas: = Tos IMatestar genera! [Coster de odo Dolor de garganta iarea intaiidadicontiaion ICongestién nas: Nauseasnémitos Dolor | Marque todos los que aptica: Ditcutad respirators cefaien T Muscular (_)Pecho Fiebre [Janosmia ( ) Abdominal (-) Anticulacicnes Escatotio [Jaceusta Jotros, especitcar: l1.Signos: JExudado ferlngeo Disnea/taquipnes Haazgos anormales en radiograia nyeccién conjuntival JAuscuttacion puimonar anormal | —|Hallazgos anormates en ecografia IConwistén Hatazgos enormales en torogratia lOtros, eapecitesr: Hatlazgos onormates en PMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de resgo [__]Embarazo (Edad gestacional: ) Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) | _]Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) |inmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica [Enfermedad puimonar ertnica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Jasma [Cotesiaas cancer 3. Fecha de culminaclén del emberazo: 7 Escaneado con CamScannerSANTA pn RETIVA SANITARIA NY 2.2. -MINSA/ZOZ0ICOC RIA PARA La VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEOAD POR CORONA VIRUS {COvID-18) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA cOVID-19 Cmesa Clessans (orraa spre pmedo Tw Taane: POETS Comes [oe 11.N" DNVCEsPasaporte: 1ny313 56 stata: Carano TJasistico descendiente — -, = Peruano JExtranjero Pals de macionalidad jac st No Pals de origen “Pay pene panne: —— — |i, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: 7 Fecha de inicio de alslamlento: __/__J_ 118.Fecha de Inicio de sintorn 19.Lugar probable de infecclén: Departamento: rowed Ot [20.sintomas: _ ‘Tos IMatestar generat Deter de odo Dolor do garganta lotarrea imtabiidadicontustén ICongestién nasal Nauseasnémitos JDoior Marque todos los que optica: Ditcuited respirator Cetaien (C) Muscular) Pecho Fiebre JAnosmia ) Abdominal ( ) Artlculaclonas JEscaiotto JAgeusla otros, especitcar: fa1.signos: JExudado taringeo Disneantaquipnea []hatiazgos anormales en radiogrania Inyeccién conjuntivat JAuscuttacion pumonar anormat atazgos anonnales en ecogratta JComussién Hatazgos ancrmates en tomogrutta Otros, especitcar Hattazgoa anormates en RMN J22, Condiciones de comorbilidad o factores de resgo [-_]€mbarazo (Edad gestacionat: JPost parto/aborto (< 6 semanas © 42 dias) [éniemessa cardoveseuerdnchiyeripanensin) nmunodeficiencia (ineluye VIM) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad crénica neurotégica o neuromuscular lasma JObesiaad Icéncer Tubercuioats Clowes, especincor: 4. Fecha de cuminaclon del embarazo: J, Escaneado con CamScanner> RECTIVA g DIRECTIVA SANITARIANY /2.2. -MINSA/2020(C0C ANITARIA Pa RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS: (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA . DATOS: GENERALS DE LA NONFICACION covip-19 Fecha notteacin: , rat Aa: MSA R. GeREsAoRes wos: essai PRESS Corraas ene S-Clasitcacton dei cano:[—Joontrmede [—]Probabie [_]Soepechoso CPieao It. DATOS EL PACIENTE \ Apelides y nombres; Co eared Auageds Lis TN Toletone TAS SAB 92 JS Fecha de nacimiento: 2° )_ © S77 9.Edad: xf JAno Mes Dia ape SS 10. Sexo: [T]Mascuino [—]Femenino 11." DNVCE/Pasaporte: 2 Pose: 13. 14. Eta oraze =]Mestizo anaine Llasistico descendiente Caresescanctente [Jinsigena amazénico [oro 15.Nacionalidad [S<]Peruano [~ extranjero Pais de nacionalidad [_ P= eLUA—> 16. Migrante Qos: ~]No Pals de orlgen reeU exerqye 17 Crecciin de skarcia aca “Vy Pio Uekyatt NA SA2 pags aa Depanamene: LL Ma~ prouncl iA pistito_ LoS OLS Yoo] lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS H1e.Fecha de inicio de sintomas: fy) Fecha de inicio de aistamiento: __/ 19.Luger probable de infecci6n: Departamento: Prounoia: Distrito: Sintomas: Tos IMatestar generat Dotor de oldo Dolor de garganta Diarea [Jintatitidad/contusion |Congestién nasal Néusoas/émitos [FJooter Marque todos tos que aptica: Ditcuited respiratoria Cetatea T) Muscular (--) Pecho Fiebre |Anoamia ( )Abdominat —( ) Articulaciones lEscatotto JAgeusia JOwos. especticer: 1. Signes: Exudado taringeo Disnea/taquipnea [—]Hattazgos anormales en radiografta lngeceién conjuntival JAuscuttacién pulmonar anormal Hatlazgos anormates en ecografia IComuasién Hatlazgos anormoles en tomogrutia [FJotrs, especitear Hatlazgos anormates en RMN J22. Condiciones de comorbilidad o tactores de riesgo |Embarazo (Edad gestecionat: lEntermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Diabetes [Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neuroldgica o neuromuscular lOobesioag Tuverculosis JOtros, especiticar: Post partovaborto (x 6 semanas 0 42 dias) Jinmunodeficiencia (incluye VIM) [Enfermedad renat [Enfermedad pulmonar crénica Asma Cancer 33. Fecha da cuminacién del embarazo: __/_)_ Escaneado con CamScannerOne ctv, SANITARIA Pal DIRECTIVA SANITARIAN® / 22. -MINSA/2020/CDC RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEOAD POR CORONA VIRUS {COVID-19) EN EL PERO Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de CR | |! DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notigcacion: covip1i9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip.19 fa. tnat. Adm: L_]MINSA 2. GERESA/DIRESWOIR'S: Coessatua : Eolrraaspne S.Casitcacién de! caso:[—]oontirnada [—]Prebavie [—]Soapecthoso Cortvedo It. DATOS DEL PAGIENTE Tpbne Cabrae Jaunlé syileant 7. wr Tatetoner GY) 90 [Yl Ty 1 jo t-4gs oeud: 2% [Jaro mes (Joe JFemenino 13.Talla: anaine 11.N* DNUCE/Pasaporte: TL 610 5G JAsistico descendiente LEJPenano (TJextranjero hemgane = Fs EIN 17. Direccion de residencia actu uma Departamento: Prouncia: Pals de nacionalldad Pals de origen —— eg dime [atodesconstente FJnaigons amazérico F-Joro aa Pale: AP Distito: 18. Fecha de Inicio de sintomas: . 19.Lugar probable de infeccién: ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: Fecha de inicio de alsiamlento: jf JOtros, especiicar: [22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo [_Jembarazo (Edad gestacions Enfermedad cardiovescular (incluye hipertensién) Diabetes [Enfermedad hepatica Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular JOvesidad Tuberculosis JOtros, especittear. [23 Fecha de culminacién del embarazo: Departamento: Provinl Distrito: 20. sintoma: Tos [)matestar generat [Dolor de vido Dotor de garganta Dierrea intabitidacvcontusién ICongoation nasal Néuseasivsmitos [Dolor Marque todos los que aplica: Ditcultad respiratoria Cefatea (7) Muscular () Pecho Fiebre JAnosmia ( )Abdominal —() Aitieulaciones Escat [esata |Otros, especificar: J21.Signos: |Exudado faringeo Aaa Hallazgos anormales en radiografia inyeceién conjunthal JAuscultacton puimonar anormal Hatlazgos anormates en ecogratia Comision Hallazgos anormales en tomografia [Hallazgos anormales en RMN Post partofaborto (< 8 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencta (incluye VIM) [Enfermedad renat [Enfermedad pulmonar crénica lAsma [Cancer Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA PARTICULAR: (__) ES dialect Tipo dedocumenio (ON }Coneicecwanera (_)Fatapove Weedocumeme | Lfie7bose | cle | 962 grv30e ease 3d eae Fertcurno [mmtiteete [fe toa! $4 | como {Fine oe Seguro [S18 Essa) [OTRO Nombre ‘Apelido Patero palo Materno Heymclinds thew hys Zepene Diesen: [= “depen Province Dia (Rene Teens deel nets Tonbre fe EESS. LABORATORIO GLICO TACNA Renoress GES personal de salud? ( }S1 ( )NO Cust: {Tlene sintomas? ()Si ()NO Fecha de inicio de sintornas Marque ls sintomas que presents Ces ]__[ Fretre’ escaictrio Cefslea | Dot Ge pagan 1 Inmabiideal eoTeson “Congeston nasal ‘Doter (Tete respratora ‘Oho TST cha de sjecucién de la prueba répida OY / OQ 207 Procesensie ge solaius ce dagnesten ([iamaas 21113 |_| Contacto eon cass contra im [Dekess [| Contacto con caso sospechoss | | Personal de sald [ove pronzaco_{ Resuilace de ts PRIMERAPR esuitado Go la SEGUNDA PR en Cato de ener come resultado de la primera fi ) Reactive gM () Reactvo gM ri ) Reactive 19s. () Reactive 196 ) Reactive Ipig (Reactive tgings (_3<_)Ne Reactiva ()NoRescivo (Invade Sn Clinics de Severidad ( ) Asintomatico( )Leve { ) Moderado ( } Severo {El paciente presenta siguna condicion de nesgo? ()SI ()NO Cual? LRT ONIN Nombres y Apetis: mero de DN: {nt formato rogievo ncioual moreso 4 one rote mrt tormueto web "FORMULAMO ITEGRAGO: F100 F200 | Faet- que ve encueea on a pegina hori na gob pipe LAOS HF on 7057080 IMPRESO(__) CORREO cE _ Sass “Deore pte Sprain awry haere Aner CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO- De covioss ye, nadine thew beau. GFE, con ated DNI __ Pasaporte __ Camet de exranjeria NP Domiciiado (0) en: ...day-2bees 8H... Ate. wf RAAE YE... BEALL a LOA. informade sobre las medidas de prevencién de transmision de virus COVID-18 y he sido ts Virus Respiratorios (OVR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologia, Prevencién y Control de Enfermedades (CDC), indicando el nesge 2 la salud pblica, en atencion 2 lo expuesto, me mantendré en aislamiento omicitario hasta que tanscurra el tiempo indicado por el Ministerio de Salud (MINS), De no cumplr con dicho compromiso, me someto a las disposiciones que estabiece la Ley General de Salud. Ley N* 26842", TRO ae. AVE. ee z0.a. |. Firma, | Aeteulo 8 ay W202 Tot person de ver pre mejoomiats conan ya maperacin ‘cate petonal de eras y career it pro ahd slo pede et 560 euan al orn wana ‘unc Pepuvemara ont pbica © ena rat pre Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N* / 22. .wiNSA/2020/C0¢ S c OIRECTIVA SANITA\ RIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacié6n clinico epldemlolégica de COVID19 EF S| ew venvesticncion cco normordaica |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION + 1. Fecha notitcacion: § 04 7 0S 7 202) 4. nat. Adm: [_]Minsa 2. GERESMORESADIRIS: Cessaiua PRESS (Corraas pre s.ctasitcacion det caso:[—]Contrmado [Probable [__]Soepechoso Cormado lt. OATOS DEL PACIENTE . Apellidos y nombres: 4/00 W/A(wwrA _ARlos RAve~ 7.N* Telétono: 93/48 619 CI ls. Fecha de nacimiento: 23 OY 1/995 v.edee: 26 [Alar [Ales 41.N° DNUCE/Pasaporte: JecR393R S]Mestze Coanaino Llaststico descendiente [Tatodescondionte [Jindigena amazénico [T]owo 115. Nacionalidad JPeruano []extranjero Pals de nacionatidad [EV 16.Migrante Cis e]no Pals de origen Le 17. Direccién de residencia actual: __[A¢k# ~ VTA AUcéRE A-IS Pais: (LU Departamento: _7A/nvA Prounela: __TAGUA Distrito: _/brorcAy Ii ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS, Fecha de inicio de sintomas: Jd. Fecha de iniclo de alstamiento: _/_!. 19. Lugar probable de Infeccién: Departamento: Provincia: Distrito: Sintomas: * Tos Malestar general [Dolor de oldo Dolor de garganta Diarrea initabitidad/contusion congener! tuncomitoe [Electr sarge odo os ave ees Ditcutted respiratoria Icefslea T)Muscular (echo Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (_) Articulaciones. Escaiotio JAgeusia Otros, especificar: Disnealtaquipnes JAuscultacién pumonar anormat Hallazgos anormales en radiografia Hatlazgos anormates en ecografia Hallazgos anormates en tomogratia |Hollazgos anormales en RMN Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo |Embarezo (Edad gestacional:__) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) [Diabetes JEnfermedad hepética [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lObesidad Post partafaborto (z 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiancia (incluye VIM) [Enfermedad renal [Enfermedad pulmonar cronica JAsma Cancer Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN' /.22. -MINSA/2020/CD¢ RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS Anexo 1: Ficha de Inve: tigaclén clinico epidemioldgica de (COVID-18) EN EL PERU —— Covip19 © EA ae DIRECTIVA SANITARIA PA\ FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covin-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION If ecne nottensin OWT CR 12 a. int. Aa: [Jans 2. GERESWDIRESA/DIRIS: JEsSalua b.press: Crean spe $-Ciasitcacion det caso: []Contmado _[—]Proveble [—]Soapechono ClPiedo DATOS DEL PACIENTE 1 . Apellidos y nombres: Talon TOW , Alon bh 7. N Teléfono: 4.56 30650 5: Fecha de nacimiento: 28 102 )R5 " ocaa Gl [Rano [ecm joa 10. Sexo: [X]Mascutno FZ ]Femenino 11.8 ONUCE/Pasaporte: A292 j2eso: [80 — gamed 13.Talle 14. Etnia craze [Sz]Mestizo JAndino Jasiatico descendiente [latodescensiente [_Jiniigena amazénico [Jomo 15.Nacionalidad Peruano [Jextranjero ais de nacionalidad [exe 16 Migrate si) Dano Pals de origen 17. Direccion de residencia actual: \\r. Jo Torre oH} OS? Pate:_“CeeO Departamento: once ce. Provnca: (eso roulss —— ovstitto:_ Cissy) = lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PATOLOGICOS: 118.Fecha de iniclo de sintomas: 7 Fecha de iniclo de alsiamlanto: __f_/. 19.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Provincia: Distrito: [20.Sintom: : ros Matestar general Dolor do oido Dota de garpanta Dterea rtabiicadscontsion Congestion nasal [—|Nauseas/imitos [Dotor Marque todes Ios que aplica: Dificultad respiratoria |Cefalea () Muscutar ( )Pecho Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal ( ) Anticulaciones | Escalotio [aceusia Otros, especificar: [21.Signos: JExudado taringeo Disneartaquipnea Haltazgos anormales en radiografa layecctén conjuntival JAuscuttacton pulmonar anormal Hatiazgos anormates en ecografia IConwision Haltazgos anormaies en tomogratia JOtros, especitcer: Hallazgos anormales en RMN I22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo lEmbarazo (Edad gestacional: Post parolaborto (<6 semanas o 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) nmunodericiencta (incluye ViM) Diabetes Enfermedad ronal Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica JEnfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lAsma lObesidad Cancer Tuberculosis lotro, especificar 129. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN* / 22. -MINSA/2020/CDC Steo iri ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS: {COVIO-19) EN EL PERO Anexo 1: Ficha de Inve: tigaclon clinico epidemiolégica de ci OVID19 as 7 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ac Covib-19 1. Fecha notitcacion, (aceanee “Ta inst. Adm: []MINSA 2. GERESWORESAOIRIS Cessatua 3.IPRESS: |FFAA/ PNP [S.Ctasitcacion del caso:[—]Contimada [Probable [_]Sospechoso C)Piado N. DATOS DEL PACIENTE . Apellidos y nombres: Ucluacde Vc ner Drtowe 7. Nt Teléfono: 9CRZYY 679 JS. Fecha de nacimiento: 1) 70> 3 GEdad: _3} Tyan fO3]Mes [By]Dia 0. Sexo: [P{JMascuino [—]Femerino 14.N*DNUCE/Pasapore: _¥¢¢ $5304 12 Peso: tatata: [G9 metoa 14. Etniaoreza [7 ]Mestizo Janaino Tasistico descendiente CDatesescanaiente [Jinsigena amaztnico [_]owo 1s.Nacionatidas [> ]Peruano [—Jextranjero Pais de nacionalidad [fer aanw 16.Migrante Csi [n> Pals de origen Tees 17. Direccién de residencia actual: g/: tisac #18 2% Zoo tdunfi'sye Pals:_feay Departamento: 6 Prouncia: (1 * Distrito: oc te RE we lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICGOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha da inicio de sintom: I. 19.Lugar probable de infeccién: Fecha de inicio de alslamiento: JOtros, especitcar: 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [Embarazo (Edad gestacional: JEnfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Diabetes Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JObesitad [Tuberculosis JOtros, especittcar: TTT) O [29. Fecha de culminacién del embarazo: __/ Depanamente: Provo: Distto; 120. Sintomas: . [_}ros IMatestar generat potor de otdo [Joie de garanta Diarea rtabtidad/contusion [Jeongestién nasal Nduseuehémtos Deior Marque todos los que api Ditcuted respratonta cetalea T) Muscular (- ) Pecho Fete Janosmia ( )Absomical —(- ) Afleactones Esculotio JAgeusia loos, especitear: 21. Signo: fExudadofarngeo vsneastaqupnen Matazgos anormales en radiografia myeccion canuninet — [~Jausculacion purmonar anormat | —|Hattazgos anormales en ecoprena Comutsion Hallazgos anormales en tomografia Hatlazgos anormales en RMN Post partovaborto (< 8 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencla (incluye Vit) JEntermedad renat |Enfermedad pulmonar erénica lAsma ICancer Escaneado con CamScannerou on 5 wECTIVA SAterTARy PA TVASANITARIA.N® 22, mmsaszo701C0¢ Sho RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU _ Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de ie = covip1s oRiaE FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA cOvID-19 1. Fecha notigcacion: 2. GERESWORESWoIR's. 4. inst. Adm: Colmnsa Clessana 3.1PRESs: [5.Clasitcacién det ca : [_]eontrmaae l!. DATOS DEL PACIENTE ColProbatie [_]Besnecnoso [C]FFAA/ PNP ColPivedo 17. Direcclon de residencia actual: Departamento: Liane Prouncia: _Liusc IS: Apellidos y nombres: ive Conn ft i 7.N* Teléfono: 5425 2474 ( 8. Fecha de nacimiento: 24) QL) ¥7, ceded: 4) jaro (_]mes [Joe 10. Sexo: Masculino: Femenino 11.N"DNVCE/Pasaporte: _ 4/258 — 2reso: [gO Z/ooramos] raat: (“Les mete) 14. Etnla o raza [ae ]Mostizo Jardine [Jasistico descendiente [_Jatrodescandionte [Jindigena amazénico Jot ss.nuctonaided [x]Penano [—Jextrenjero Pals de nacionalidad H6.Migrante si [xno Pals de origen ZF Aoclate 236 -b-tyrce Jnuorl a is: “PO pisunto: La Yitowe. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS JOtros, especiticer: Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo JEmbarezo (Edad gestaclonal: ) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Disbetes [Enfermedad hepatica [Enfermedad erénica neurolégica o neuromuscular JObesiaad Tubercutosis JOtres, especitcar [23. Fecha de culminacién del embarazo: _J_7_ ferecha de nici deslvomas: y__y__—~=«~Fecha dello alslamiento: J. 18.Loger probable de ince: Depatamenta Provncl: tito: bo sitomas: ros oester genera Data de olde Dota de gerpanta Diarea ntapiicaucortsion Congestion nasal fuausens/émitos Dolor Marque todos los que apices: [Dificuitad respiratoria Cetalea (C) Muscular ( )Pecho {Free Anosmia (Abdominal) Aneuaciones Escalotio Jageusia lotro, expecitear >1.signos: [LJexudado tarngeo Dtsneartaquipnea [Jraterae anomie an aoa ineceton conunitat | ~Jauscutacien pumonar anornat []Halazgos anormales en ecograta Conuaston lasma Hallazgos anomales en tomografia Hallazgos anormates en RMN Post partolaborto (<6 semanas 0 42 dias) nmunodetciencia (inciuye Vie) Enfermedad renat [Enfermedad pulmonar erénica cancer Escaneado con CamScanner