/ Z DIRECTIVA SANITARIAN' 22. -mINSA/2020/cDC / pIRECTIVA SANITARIA PARA, LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD Pt ' (Covo4a)EN EL PERU mea : fod” Anexo 1: Ficha do Investigacién clinico epidemioldgica de GB We Zale = = Covip19 2 LER] | romoewvesnancin aimco TENOR oe covin-19 | DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION j'- Fecha notitcacion: ~_Q¥ / O38 » 202! a. nat. Adem: [_]MInsa 2. ceResnomeswonis: _Tacna Cieesons S.IPRESS: (ra uct 8.Clasitcacion del caso: [—]Contrmado [—]Probable [_]Sospechoso feleaese |. DATOS DEL PACIENTE 6. Apeliidos y nombres: Caceres Ticona, “vonne_ Delia 7. N* Teléfono: IS323I9G' ls. Fecha de nacimiento: _14j AD/A923 aed 32 [Ato [_]Mes [Joe 10. Sexo: [“]Mascutno [GZ]Femenino 11.8" ONUCE/Pasapere: USSTRUYO h2reso: [54 Kigamod ta.tata: [1 5G mets) 14, Etniaoraza—[ tlz0 JAndino [Lasiatico descendiente IAtodencendiante [Jindigena amazsnico [Jove ______ is.vacionatidad [Sc JPerueno [_]extranjero Pals de nacionalldad je migrante Js: Re] No Pals de origen 17. creecion de residence actual: Copyoninign Paseo de te Naneden Pal ep igo TE Depatemente: _ “Tacne. “P “Brodnela "Voce Disite, Sreapii Nkawecin li. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ Ee /18,Fecha de inicio de sintoras (an Fecha de iniclo de alstamiento: __/ 10.Lugar probabie de Infeccién: Departament Prouncia: Dsstrto: [20.Sintomas: Tos: |Molestar generat [Dolor de garganta JOtarrea ICongestién nasal Néuseasivémitos: [Dolor Marque todos los que aplica: Ditcuted respiratoria, |Cetalen T)Musculer — (-) Pecho Fiebre JAnosmia ( )Abdominai —(_) Articulacionea lEscalotrio JAgeusia JOtros, especitear: J21.Signos: _ lExudado faringeo IDisnea/taquipnea Hatlazgos anormales en radiografia inyacclén conjuntival |Auscullacion pulmonar anormal |Hatiazgos anormales en ecografia [Hatlazgos anonnales en tomogratia, [__]Hotiazgos anormates en RMN l22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo [Jemborazo (Edad gestactonat: ) [Jrost paroravono (<8 semanas 0 42 clas) [—Tentermedad cardiovascular (incluye hipertenston) linmunodetciencia (incluye Vil) Diabetes Entormedad ronal fEntermeded hepatica entered puimonar crnica Enfermedad crénica newoldgice 0 neuromuscular laama lobestaed Cesncer rupercuosis lotros, especificar: 129, Fecha da cuminacién del embamnzo: Escaneado con CamScanner ‘adilAnexo 1: Ficha de investigaclén clinico epidemlotégica de COvID19 ey FICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA | Sef aa covip-19 DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION Fecha notificacion: 4. inst. Adm: Comrise . GERESA/DIRESAVDIRIS: CJessatwa eres: []rraas ene .Clasitiacion dei cmso:[_]Gontrmado [_-]Probable [_]Soapechoso | ColPmado DATOS DEL PAGIENTE 5 Apellides y nombres: Hciaag hovacias Gaus GV CIQUE 7M Teléfono: CH 324 1446 3. Fecha de nacimiento: 19; (0 )G0_— o.ednd: “tO [Jato [Jes [Jo 10. Sexo: {Z]Mascutino Femenino 14.N* DNUCE/Pasaporte: — “40 GG 212 12 Peso: ts.tata; [QO mietvos 14.€inia oraza [5 ]Mestizo (ansino T_Jasistico descendiente [CTatodesconsionte [ Jindigens amazénico Z]oto 15.Nactonatidad = [5 ]Peruano lExtranjero —_—Pals de nacionalidad t6.Migrante Os [r- Pais de origen aa) 17. Direccién de residencia actual: (Vb Nowra eupdr ( 100 Pais: “Peay Departamento: TOCA Prouincla’ mau Distrito: Tat, lil ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS: /e.Fecha de Inicio de sintomas: J. aes 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: Distito: |20.Sintomas: . Tos IMatestar general Dotor de oido Dolor de garganta Diarrea nitabilidad/contuston JCongestién nasal Néusens/vémitos [Jooor Marque todos los que aptica: Ditcuited respiratorta Icefalea T) Muscular) Pecho Fiebre: |Anosmia () Abdominal: ( ) Articulaciones: |Escalotio JAgeusia, lOtros, especiicar. 21.Signos: JExudado faringeo Disneastequipnea Hallazgos anormales en radiografia Inyecclén conjuntival JAuscuitacion pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecogratia, ae Hallazgos anormales en tomografia JOtros, especificar: Condiciones de comotbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: ) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes [Enfermedad hepatica Enfermedad cronica neurolégica o neuromuscular Obesidad Tuberculosis lotros, especificar: 22. 23, Fecha de culminacién del embarazo: __/ Hallazgos anormales en RMN Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (incluye VI) Enfermedad renal Enfermedad puimanar crénica Asma, Cancer Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA: PARTICULAR: ( Riese sins “Tipo de documento (XJON et ge Exraeria 1 Pasapore Wede documents [159 6934 coiutar | 945939383 | Eod 24 [sexo | mMascu cid eee [20 109 11555] come | vike200819H @ gration Tipe de Seguro | SISCX) | _ESSALUD OTRO: Nombres TapeTido Matern VICTOR ALONSO | drRiarTe SOS direccion: Calle Mi Pine #731, Coach [—“Beparamenio T Provinela Diao 1 f TACNA [TACHA TACNA Torre gel FESS LABORATORIO GLINICO TACWA a RENPRESS es peronalde salud? ()SI()NO_GuAl {Mane sintomas? (SI (| ) NO Fecha Ge iniclode sintoras Marque os sntomas que presenta (Tres | Fiebre’ eseaiotrio, Cetalea | Tt) Dols Ge pargaria | Malesia generat iiapisadlcontanen 1 Congestion nasal TT osrres Dolor ies (Dita vespraiona | Navseasrvomiae Orne =| shade ejecuclon de a prueba rh 200 Procedengsa dela solitud de ciagnéstco [amas a: 113 | | Contacto con caso confirnads_| | Persona exrengeo (mgracones) | De EESS |X] Contacto con caso sospecnoso | | Personal de salud ‘Ove pronzage Rescind ae b PRIMERA PR Resufad 0a la SEGUNDA PR en caso de tener como resultado de la primers i ) Reactive IgM () Reactvo lM (Reactive ig () Reactive igs (Reactive ghia {)Reactve aes ( 9€ $NaReactvo_ {)NoReacio ( )vahco CClasifcacion Cinica de Severcad:(_)Asintomatico( ) Leve {) Moderado ( ) Severo (El pacente presenta alguna condicion de nesgo? ( )S! ( )NO ¢Cudl? ee [Nombres y Apetis: Tata Numero de DN is ve ‘Ente formato de regis Incwcunlimpreno o8 cabe rai Ei Stuiane wes “FORMULARIO INTEGRADO. FI00 F200 Fist" que be encores onl gina pet on. gob IMPRESO (__) CORREO ( _| s _ SSaass Soman gomee ARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFMADO ve covio-s8 Ye, kde Aine, Erode S00. con Dar X Pasopente Cort de exvanjeria te ... 2 ZEATA Domictade (0) en: nvnnL Hl, “Pens HI31 ,. Coreech eso informato sobre las medidas de prevencién de transmisién de virus COVID-18 y (Otros. Virus Respiratorios (OVR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologia, Prevencién y Contol de Enfermedades (COC), indicando el nesgo 2 la salud pablea, en atencién a lo expuesto, me mantensré en aisiamvent domicitaro hasta que transcura el tiempo indicado por el Ministeno ce Sal (MuNsA) De no cumplr can dicho compromiso, me someto a las disposiciones que e la Ley General de Salud. Ley N* 26842" Tats. ccutns, Pao... A927... seo. arto 1 ea Ly W720, Toe pears deve por elmeamaro a cenaevastn ya recas te vouakdy cela panos ope ‘icoaeeluntn tener y conor propa sa so pune wr co cunnoalormion en neceest (enroute ts pica Sen a rar panonas Escaneado con CamScannerOIRECTIVA SANITARIA mas SANITARIA Nt /22- -MINSA/2020/CDC RA LA VIGILANCIA EpioEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COvinss) EN EL PERU An : 8X0 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de ; covip19 aay FICHA DEINVESTIGACION CUNICO EPIDEMIOLOGICA San COvID-19 io Di -ATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION nat. Adm: L]MINSA Cleese (Colrraas pnp P.Clasitcacion del caso: [—]Contrmada [—]Probabie [_]Sospechoso Cop mado [l'. DATOS DEL PACIENTE 6. Apetiidos y nombres: _] cCoviD19 ) ad Cpt Raa nee FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ~“ “dl COVID-19 ate oar (08 GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fees i ‘a notificacion: t. 4. et ae (oer essai [olrraas ene CoPiado [Contrmado [_]Probable [_]Sospechoso 7. N° Teldtono: 93/074. . Apelios y nombres: [Int asa (ha Jb. Fecha de nacimiento: 2) / 05/25. 0.Edad: Flare Elwes FE )oe 10. Sexo: Masculine [T]Femenino _11.N* ONVCE/Pasaporte ys i4og hares: P7e3 gam arate: (CJD mat] 14. Elnia o raza IMestizo [TJanaino Jasidtico descendiente JAtodescandiente [_JIndigena emazénico [_]owo 1s.Nacionatidad fe Peruano fexiranjero Pais de nacionalidad [2 _____ 16.Migrante jst ]No Pals de orlgen Lees ieee occa ie ee eee Departamento: mar Provincia: Jorgo foodre pisttte:_Loenho ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS. Fecha de inicio di i /1@.Fecha de Inicio de sintomas: I. 19.Lugar probable de infeccion: lamiento: —___!_ Departamento: Prouncia: Otsutto: J20.Sintomas: * Tos IMatestar general Dolor de odo Dotor de garganta, Diarea intabilidad/contuston ICongestién nasal [C]ntuseassimitos [Dolor Marque todos los que aplica: [—Joitcuitad respiratonia ICefaien 7) Muscular (_)Pecho P—Jriebre JAnosmia ( )Abdominal (_) Articulaciones lEscatotio JAgeusia JOtros, especittcar: a j21.Signos: JExudado faringeo JDisneastequipnes Hatlazgos anormales en radlografia, Inyeccién conjuntival JAuscultacién pumonar anormal Hatlazgos anormates en ecografia |Comwuisién [Hallazgos anormales en tomogratia Otros, especiticar: Hallazgos anormales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [—_]embarazo (Edad gestacional: _) JPost parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficioncia (incluye VIM) Diabetes [Enfermedad renal [enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica [enfermedad crénice neuroldgica o neuromuscular lasma lObesiaad cancer Tuberculosis [CJorros, expecitear: l23. Fecha da culminaclén det embarazo: _/__/_ Escaneado con CamScannerDIRECTIVA saniaria Nt /22- -MINSA/2020/CDC Z RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU 1 NRECTIVA SANITARIA pa, Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epldemlolégica de COviID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA cOviD-19 Tat Adm [MSA Clessoua Corraas ene CJpiveso IS. Apeltiaos y nombres: EL Wy Jay 7.N* Teléfono: 453929 2/06. 8. Fecha de nacimiento: 70) yo 1 p8 vec: _ 22 [lao [Jes [Jo 10. sexo: [E]mascuino []Femenino 11.N* DNUGE/Pasaporte: Poee coer N2.Peso: [75 ‘gram: ratatle: [TAeF_ metros] 14. Etniao raza [3c ]Mestizo JAndino JAsiatico descendiente JAtodescendionte [_]tndigena amazénico [_]Oto |15.Naclonalidad s<_]Peruano JExtranjero Pals de nacionalidad pew 16.Migrante si =]WNo paisdeorigen = Cd 17. Direccion de residencia actual: ua wo» /rumls 1? ¢ crop Pal__ferw a] Departamento: __toema Prouncla: Je, arse Distito: heen ba lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS, /1@.Fecha de inicio de sintom La Fecha de Inicio de alslamiento: __/__/_ 19.Lugar probable do Infeccién: Departamento: Provnclo: Distito: [20.Sintomas: : [_]ros IMatestor general Dolor de oldo Dolor de garganta Diarrea itabiidad/contusion ICongestién nasal INauseas/sbmitos [Dolor Marque todos los que oplice: Ditcuited respirator Cefalea T Muscular (_) Pecho [C]rieore JAnosmia ( ) Abdominal (__) Articulactones lEscatotio JAgeusia Jotros, especitca 1. Signos: |Exudado faringeo febeccese ca Hallazgos anormales en radlografia nyecelén conjuntivel JAuscultacién pulmonar anormat Hatazgos anormates en ecograia Comision Halazgos anormstes en tomogratia JOtros, especificar Hallazgos anormates en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de desgo [_ ]embarazo (Edad gestacionat: ) [JPost partataborto (<6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular incluye hipertensién) [—}inmunodentciencia (inciuye Vil) Diabetes: Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neuroldgica o neuromuscular Jasna JObesidas cancer Tuberculosis JOtros, especitcar. [23. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N* / 22. -MINSA/2020/CDC DO IRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigaci6n clinico epidemlolégica de a CoviD19 & aS FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIGA covip-19 |!. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION |i. Fecha notscacion: Te mat Adm L]MNSA 2. GERESWORESADIRIS: Cessoua bs.pRess: Colrrans pp s.Ctasitcacién det caso:[—]Contrmado [_]Probable [_]Sospechoso Cjpmeco I. DATOS DEL PACIENTE [s. Apettidos y nombres: fermen palirsor) 7.N"Talbtona: PSOPSOIO) ls. Fecha de nacimiento: 27 1O/ 1/772. o.e0a: 2°) A Jano [F]mes ff Jo! 10, sexo: [SQMascuino [—]Femenine 11.8 ONICEIPasapone: _-4/F37770. 12.Pes0: satate: (CD72 mets 4. etniaoraza [—]Mestizo BZlanaino Lasistico descendiente [Jatodoscandionte [_Jinsigena smazénico [_Jotro j1s.Nactonaiitas [5Z]Peruano [—]extranjero Pals de nacionalidad j1o.migronte st No Pals de origen 17. Direccion de residencia actual: J fyettn PRIGIUIC Pate: Departamento: TEC Prouncia; _“TOOWA pistnto, Gudact ver lic anTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS VRATOLUGICOS /18,Fecha de inicio de sintomas: OF~/09 1 2, Fecha de inicio de alstamlento: __/__/_ 19.Lugar probable de infecclén: ; Departamento: _79. 1 Provncia: OCU A pratito, Guded Avea |20.Sintomas: 7 Tos IMatestar generat Dolor de oldo Dolor de garganta iarea nstapiidadicontusion ICongestién nasal INéuseasémitos Dolor Marque todos los que aplica: Ditcuitad respirator, ICefatea T)Muscuter — () Pecho [PAriebre lAnasmia (Abdominal (- ) Aticulaciones lEscolotio JAgeusia [CJotres, especit la1.Signos: [[_Jexuaado faringeo Disneastaquipnea |Hallazgos anormales en radiografia []inyecetén conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal [Hatiazgos anormales en ecografia [—|conuusion ialtazgos anormales en tomograt | ]Otros, especiicar: |Hallazgos anormates en RMN: Laz, Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo |Embarazo (Edad gestacional: Post partorabore (<6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) nemunodefciencia (incluye Vit) Diabetes Enfermedad renal [enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neuroldgica 0 neuromuscular Jasna lObesidad conc Tubercutosis otros, especitcar : 23. Fecha de culminacion del embarazo: —_J_J__ Escaneado con CamScanner{COVID-19) EN EL P 0 ee Sol. Eebrol, Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epidemiolégica de CovibD19 2 a aa | FICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 fa tosh. Adm: J Oe Colrraas pnp [Jcontmado [—]Probabia [—]Soepechoso Cornauo : cto ae Lyfe EL ard More 0. Toittono: ZIG SBFOS 8. Fecha de nacimiento: (>) 77. ff ocew: Sf! (Zqlano Ga ]mes [77]D10 10. Sexo: [JC|Mascuino [—]Femenino _14.N* DNUCE/Pasaporte: corr pt vd h2.Pes0; [FY ome 19,Tolte: TS_matvos| 14. Etna oraza [= ]Mostizo Canaino, Llaststico descendiente JAtodescondionte [_Jindigona amazénico [_owro 1S.Nacionatidad = [—]Poruano [_]extranjero Pats de nacionalldad 16.Migrante st [Jno Pais de origen 17. Direccién de residencia actual: ene’ Cal Departamento: 77 5 Prouncla: ZL 7-4 Disttto; 77 Ad lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOB ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de alntom: a Fecha de inicio de alstamlento: J 19.Lugar probabie da Infeccién: Departamento: Provincla: Dist 120. Sintoms : Tos. IMatestar generat Dotor de oldo Dolor de garganta Diarra nttabiidadicontusion [Congestion nasal []Ntuseas/omitos Dolor Marque todos los que eplica: Ditcuited resplratoria [“|cetalen T) Muscular) Pecho Fiebre JAnoamia ( )Abdominal — (- ) Atticulaciones Escatotto [Jaceusia Jotros, especitcar: f21.Signos: <7 lExudado faringeo Disnee/tequipnes [—]Hottazgos anormates en radiografia Inyecclon conjuntival JAuscultactén puimonar anormal | —|Hallazgos anormates en ecografta iConwisién Hallazgoe anormates en tomogr [CJotrs, especitear Hallazgos anormaies en RMN l22, Condiciones de comorbilidad o factores de rtesgo JEmbarazo (Edad gestaciono!:_) Post partevaborto (<8 semanas o 42 dias) | Jentermedaa cardiovascular incluye hipertension) inmunodeticiencia (incluye VIM) [Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica [enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma lObesidad [Cancer l29. Fecha de culminacién del embarazo: _/_/. Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITAy DIRECTIVA SANITARIA Nt / 22 -MINSA/2020/C0C RIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU on 7 - Ldtclvr Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epidemlolégica de Distito:_Taca> [lt ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 16.Fecha de inicio de sintomas: 03 / 08 /202{ 19.Luger probeble de Infeccion: Fecha de iniclo de alslamlento: Set ew Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo lotro l22. Departamento: _ Tara Provincia; __ Tocnd Distrto:_Tocnd }20.Sintomas: * [_ ]tos % |Matestar genera! [Dotor de oldo Dolor de garganta Diarea initabilidad/contusién CI [Congestion nasal Nauseas/omitos [X]potor Marque todos los que aptica: [X ]Oitcuted respirator |Cefalea (X) Muscular (_) Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (x) Articulacione: Escalotrio JAgeusia JOtros, especiticar: /21.Signos: [__]éxudado taringeo Disneavtaquipnes Hallazgos anormales en radiografia linyeccién conjuntival JAuscullacion pulmonar anormal Hatlazyos anormales en ecografla |Conwitsion Hallazgos anormales en tomograt Hatlazgos anormates en RMN [Emberazo (edad pectacona: [Jost patorebort («semanas © 42 dias) tea? |" knannjanpe VE Diabetes Enformedad renal Etermedad neptica Enfermedad purmonarecnlen needed eronica neurolégica 0 neuromuscular asa Cbesised cancer rubercuosie otros, expecitear [23. Fecha de culminacién del embarazo: _j_/_ Escaneado con CamScanner| DIRECTIVA SANITARIA N’ /. 22, -MINSA/2020/CDC DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS {COVID-19) EN EL PERO Anoxo Ficha do Invostigacién clinico opidemlolégica de CovID19 Gia 5 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIGA |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notiteacion a. nat, Adm: [JMS 2. GERESWORESAOIRIS: (Co essaiua b.1pREss: (OFFA s pnp -Clasificacién dol caso:[—]Contrmado [—]Probable [—]Soapachoso Copmaao It. DATOS DEL PACIENTE Z 6. Apetiidos y nombres: SANTOS ARIAS _DAYSint Gane Téotono: 199225 972 |®. Fecha de nacimiento: 44 /09 1/934 9. Edad: zs Jano Aves fest 10, Sexo: []Mascuino [5q]Femerino —11.N" DNUCE/Pasapote: _//27319 41) 13.Tata: [“T5G metros JAndino JAsidtico descendiente [rtoderconstonte [Jinsgana amazénico [Jove 15.Naclonalidad 4 ]Peruano JExtranjero Pais de nacionalidad [ PERUANO. h2Peso: [5G 14. Etnia o raza e.Migrante Js No Pals de origen 17. Direceién de residencia actual: Cocp.28 Acpsty 2b 1A Yarala los fabs. Pats: PERUANO Departamento: “TAC vA Provincla: JACWA Distito: La Yarada_los fabs Il, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS fe.Fecha de inicio de sintomas: __j__j___-—=—-‘Fecha deiinicio de alslamiento: _/ 19.Luger probabio de infeccién: Departamento: Prowncl Distro: 20.sintomes: Tos Malestor general Dotor de odo Door de garganta Diares nitabiidad/eontusién [Congestion nasi [Néuseas/vimitos: JDoior Marque todos los que aplica: | ]Ditcultad respiratoria |Cefalea (Muscular (| )Pecho Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal ( ) Atticulaciones |Escatofio |Ageus! Jotros, especitcar. 2s. signos: JExudado feringeo [Disnesrtaquipnes Haliazgoa anormales en radiografia [Einyecctén conjunthat JAuscultacion pumoner anormat Hotiazgos anormates en ecografia Hatazgos anormales en tomogratta []rattazgos anormales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo JEmbarazo (Edad gestacional:_) Post parto/aborto (<6 semanas 0 42 dias) |Entermedad cartiovascular (incluye hipertensién) linmunodeticiencia (incluye VIM) JOtabetes JEnfermedad renal |Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica JEnfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Asma JObesidad cancer Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N* /.22. -MINSA/2020/CD6 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha do Inve: Oa aoa DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION face neteeaon gacién clinico epidemiolégica de coviDi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 Ja. nat. Adm: C—]MINSA 2. GeRESWORESWoR'S: (Cleesaus b.1pRess (Colreans ene Clasitcacién del caso:[—]Contmado [Probable [_]Soepectioso Cpiado |.) DATOS DEL PACIENTE |S. Apeitidos y nombres: Coronel Namani Li i 7..N* Teléfono: 424 644 320. JS. Fecha de nacimiento: IR 02.4999 Oded: _22 = [Jano []Mes [Joe 0. sexo: [—]Mascuino [Z]Femenino —14.N DNUCE/Pasaporte: _ 43135455 antes ESE ewes] 13,Talta: 14. Etnia 0 raza [Mestizo [araino Asistico descendiente ([Jatodescansiente [Jindigena amazénico [oro js.acionaidea [<]Penano [_]extrnjero pals de naclonalidad 16. Migrante Os Cn Pals de origen 17. Direccion de residencia actual: ASE. Bendis hero de Sesxeshy 61 Pals: Ped, Departamento: __ Tacnce Provincia: _“Tacna, Disttto:_Tacn Ii. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS: /18,Fecha de inicio de sintomas: _05 /_08 /.202\, 19. Lugar probable de infeccién: Fecha de inicio de alslamlento: 23. Fecha de cuminacién del embarazo: __j__/_ Departamento: __Tacng Provincia: _"Tatna__—Dtstrito:_“jacng _ |20.Sintomas: . Tos Matestar generat Dolor de oldo Kotor de gerganta Diarea irtablidad/contusion ICongestién nasal [_|Néuseas/imitos Dolor Marque todos os que pli Ditcultad respirator cetalea ‘Ge Muscuiar— (_) Pecho Fieore JAnosmia () Abdominal ( ) Anticulaciones |Escalotrio [_|Ageusia Otros, especificar: —_ l21.Signos: JExudado faringoo JDtsneaitaquipnea +atiazgos anormates en radiografia inyecelén conjuntat JAuscuttacion pumonar anormal Hattazgos anormates en ecografia IConwusion Hottazgos anormates en tomograta JOtros, especiticer: Hatlazgos anormales en RMN. l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [__]Embarazo (Edad gestacioni ) [Post parta/aborto ( 6 semanas 0 42 dias) [__]Entermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodoficiencia (inciuye VIM) [Diabetes |Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica lEntermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Jasna [__|obesidad [Cancer Tuberculosis otros, especitcar: _ Escaneado con CamScannerCARECTIVA SANITARIAN® J 22. -miNSAI29ZNCOC ARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA EMFERMEDAD POR CORD! (COVIO-15) EN EL PERG whomass = Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epldemiolégica de _— covinig - FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EIDEMICLEGICA covp-13 le vat Aa [June (Ceesates —— __ eee Corrsarere fCasitcacion et caso: [|Contimaco [—]Pretatie [—]Scspecncao Crsece | =| Datos Dat PAGiENTE Apellisos y nombres: Blaze Poms Her Fecha ce nacimiento: 7 y 42) 79 9.edad: ‘ 10. Sexo: [[7]mascutino []Femening 11.4" DNVCEsPasapate- h2Peso: Z 13-Teate: | 14. Etniacraza = [—7]Mestizo CoArano JAsidtico descenciente [_atosescensente [T}insigens amaztrics [Toxo 15. Nacionatidad JPenano [Jexwanjero pais de naconalidad 16 Migrante ]s! EZ) Pais de origen 17. Direccién de residencia actual: Pais: [Za Departamento: _—T 2-2 Dawn Lito Lb [2 Alar Il. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS. {18.Fecha de inicio de sintomas: . Fecha ce inicio ce aisiamiento: __f__|___ 19..ugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: uetrto: zo.sintomas: [_]res tAatestar general Deter de cic | ]oter de garganta lDtarrea lematiicad/contain ICongestién nasal Néuseasnemitos [Foster Marque todos tos que aptica: [_]Oitcuttad respirator [Cetalea ()Muscutsr = (_ ) Pecho 4 JAnosmia ( )Abcominal () Articutaciones JAgeusia [Cots, especitear 21.Signos: a exudado tarrgeo IDisneartaquipnes Hatazgos ancemates en racografa linyeecién conjuntivat JAuscultacion pumonar anormal [Hatazgos anormates en ecogratia comansion |Hattazgos ancemates en tomograsa JOtros, especiticar [Mattazgos anormates en RAN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de tesgo [__ emparazo (Edad gestacional:_) Post partofaborto (< 8 semanas 0 42 clas) | ]€ntermedad cardiowscutar (incluye hipertensién) a ee tabetes ferteanaded carat | ]entermedad nepatica [Enfermedad putmonar erénica [_|Enfermedad cronica neurolégica o neuromuscular JAsma Cancer Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN* {22 -MINSA/2020/CDC DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de covibi9 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION ea [EERE] | romormvesnenciow ancoenoemoxdcicn @ Eee toveas | 1. Fecha noticacién: aa 4. inst. Adm: L_]MmSA 2. GERESADIRESMORIS: Cleesaiua b.pRESS: FFA PNP [S-Ciasitcacion de! caso:(—]Contrmado [—]Probable [_]Sospechoso C)prveco i. DATOS DEL PACIENTE |S: Apeliios ynomores: _ S@jveo Mortoye Luis Bhew 7.neTelétono: 726277 38, {|B Fechadenacimiento: 727 03/69 sede: _ STL Linge Pals: Departamento: cies ‘Provincia: cee Distrto: STL lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y¥ PATOLOGICOS: e.Fecha de inicio de sintomes: Fecha de iriclo de 19..Lugar probabie de ineccitn: Departamento: Prouncia |20.Sintomas: a [_]ros Matestor genera Dolor de odo Dota de garganta biarea ntabludadicontaten congestisn nasal Nausensnémitos [Dotor Marque todos los que epic: Ditcuitad respratonia cetsca T) Muscular () Pecho [C]rietre JAnosmia (Abdominal (- ) Aricutactones Escalotio Jageusia | ]Otros, especificar: 21. signos: [exuded taingeo Disnesttaquipnes Haltazgos anormales en radiografia Inyeccién conjuntvet [JAuscuttactén pusmonar anormal | —]Hattaxgos anormales en ecograta Icomsston Hotazgos anormates en tomograta Jotrs, eapectt atazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comorbiidad 0 factores de esgo |Embarazo (Edad gestacional: _) Post partoraborto (x 8 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) inmunodeficiencia (incluye VIM) Diabetes JEnfermedad ronal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica JEnfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma lObesidad Jcancer [23. Fecha de culminacién del embarmzo: __/. Escaneado con CamScanner AO