Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 24 08 21

    Uploaded by

    bresler_lin
    4 views11 pages

    Original Title

    24-08-21

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    4 views11 pages

    24 08 21

    Uploaded by

    bresler_lin

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 11
    Motancnen fee INCLA EPIDg; -MINSA/2020/C0¢ Anex (COD SIMOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAMIRS © 1: Fleha de | Sina ) DATOS Gan FICHA DE eeTETAGON oe PI B. Fecha de nacimiento: = .03 72.0 10. Sexo: []mascuino [z]Femerino 14. Etnia oraza [3 ]Mestizo Jatodescendionte [ eed St [rraine indigena amazénico 44.N* DNUCE/Pasaport 13:Taa: descendiente oO JAsiatico s.acionatiéad [Gz]Peruano [_Jexterieo hemigrnte = []s1 Eglo 17. Direccién de residencla actual: Prouncia: __t ACW A Departamento: —t ACIUA hic ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS. _ Fecha de inicio de sintomas 19.Lugar probable de Infeccién: ———— l20.sintomas: lotros, especificar: Inyeccion conjuntivat Eee Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo {__]embarazo (Edad gestacional [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensi6n) Diabetes [Enfermedad hepatica JEnfermedad crénica neurotégica 0 neuromuscular JObesidad Tuberculosis Jotros, especitcar J23. Fecha de culminacién delembarazo: Jot Pais de nacionalidad Pals de origen “soc Anely BESTE ACA Fecha de inicio de Prouncia: Dolor de oido emo Epc pean [Congestion nasal Nauseas/omitos Dolor ~Marque todos los que eplica: Ditcultad resplratonia Cefalea T) Muscular (_) Pecho Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal (--) Articulaciones Escalottio. JAgeusia lotros, especiticar Ja1.signos: [-—]exusado tarngeo Ffeessseen Hatlazgos anormales en radiogratla JAuscultacion pulmonar anormal Hattazgos anormates en ecogratia Pox _peeY Distrito: “tA CUA islamiento: —__/—_!__— Distetto;____— Hallazgos anormates en tomogratia [Hallazgos anormales en RMN Post patovaborto (< 6 semanas o 42 dias) Inmunodeficiencia (inctuye Vil) [Enfermedad renal Enfermedad puimonar erénica Asma, Cancer Escaneado con CamScanner DIRECT A SANITARIA Ne 422 VIGILANCIA Ep} (Covio. i 9) EN EL PERU x0 1: Ficha de Investig: COviD19 jacién clinico epidemiolégica de FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA -MINSAI2020/C06 DEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS |. DATO: S GENERA covio-19 h. Feet LES DE LA NOTIFIGACION Fecha notitcacion, ; ea 2. GERES Ap) —/—_1___ Tas irat. Aa: _]MIN' IRESAM 7 . 3.IPRESs: PRIS: Coessawa (lrraas ene 6. ctasitcacion del casor FErteae CJcontmmada —[—]Probabie [__]Sospechoso I. OATOS DEL PACIENTE JS: APettidos y nombres: Act Yorowia Poaucte Lo 7 Testona: JS) BGO2 6. Feena denacinieno: Bro 11907 ocane: 2 Clee [iver [Joe 0. Sexo: []aascutno [XJFemenino 11.Ae prwcesPesapate: 23814 FS 2.Peso: [GT gramox rato: [ISG mets] 14. Etniao raza [5Z]Mestizo Canaine [__Jasistico descendiente Jatodescendionte [_Jindigena amazénico [oto 1s.Nactonalidad [5z]Pervano [_]extranero Pals de nacionalidad homigrente = Cjsi Bn pats de ovigen = 17. Cireccién de residencia actus! Moo _po~ 62 Pals! Pests —— : isto: Departamento: (ccna Provincia: _Tox2 Distito;_ Foca —____—— i ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS Fecha de inicio de alslamianto: ff intomas: .\_/S2 /QA_ 18.Fecha de inicio a 119.Lugar probable de infeccion: - Departamento: Prowncia: Distrito: l20.Sintomas: * {Tos batestar general Dolor de oldo Dolor de garganta Diarea imtabilidad/confusion Icongestién nasal INauseas/émitos oior Marque todos los que aplica: Ditcuited respiratoria T Muscular = (_) Pecho Fiebre ( )Abdominat (_ ) Articulaciones lEscolotio Otros, especifcar: 21.Signos: |Exudado faringeo [Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiogratia Inyacci6n conjuntival JAuscultacton pulmonar anormat Hatlazgos anormales en ecografia jComuieien Hallazgos anormales en tomografia lOtros, especificar: 2. Condiciones de comorbilidad 0 factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional: [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lObesidad Tuberculosis (Otros, especificar: ——— Hallazgos anormales en RMN [Post partovaborto (< 8 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (incluye VIM) {Enfermedad renal Enfermedad pulmonar crénica |Asma Cancer Escaneado con CamScanner "HVA Suny ORECT, ITARIA A SANITA: PARA LA Mica RAN 422. sunesarezncoe INCIA EPIDEMIOL s LOGICA D1 ORONAVIRU: (COME NE MMOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR C Anex, 0 1: Fic! ha de Investigacién clinico epidemiolégica de Rasy SSS COvID1S es a FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA —< COVID-19 —_—'_ fara. Adm: [_]MINSA piesa Colessana 3.1P | = Corrs ene JContrmado [_]Probable [_]Sespecheso Cortese S- Apettidos y nombres: Viccau pa Lcbex sanDeapeL CODAREO __7.N' Teena: SYS SENSES nese ccas Sy Cie Clive Coe tune ONCerPasapate, OOYESYZZ — tatu (75S nes] CE Jestzo Janaino Llasistico descendiente [oTatosercentonte [Eien amazenco [love is.nacionatisaa [gz ]Penano [_Jexrenjew — Patsde nacionatidad [EEE te.Mtigrante st []x0 resdeodgen’ Ct 17. Direccion de residencia actual: 4x25 Kéyaryn 1 oT Pals,_Fe@y Departamento: _Tacan Provnclas pct hil. ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS y8.Fecha de inicio de sintomas: ff Fecha de inicio de alsiamiento; __J__!___ 19. Lugar probable de infeccion. Departamento: 0.Sintomas: Prowncia: xatmto: Tos Matestar generat ctor de cite cies eee Disrrea femtabiidad/contusion [Congestion nasal INéuavasnémitos [Dolor Marque todos los que aplice: Ditcuited respiratona ICetstea T )Muscuter — () Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (-) Articulaciones [Jescaiotto JAgeusia JOtros, especitcar: j21.Signos: |Exudedo faringeo Disneaitaquipnes Hatlazgos anormates en radiografia lnyeccién conjuntival JAuscultactin pumonar anormal Hatazgos anormates en ecografia a Hattazgos anoimales en tomogratia Otros, especificar Hallazgos anormates en RMN J22. Condiciones de comorbilldad o factores de riesgo lEmbarazo (Edad gestacionat:_) Post partolaborto (8 semanas 0 42 dias enemesescartoxascr Goce Npertensin) Inmunogetciencia fincluye Vit) 7 a Enfermedad rent Entered: Enfermedad Enfermedad crénica neuroléyica o neurcmuscular ae lOvesided 7 rubercusosis : [Otros, especitcar — ee Fecha da cuminacién del embarazo Escaneado con CamScanner OSTA r SANItap,. URE A cy AAR a AMTARIAN /2.2. sansarezacoe 1A EPIDE; 'MIOLOGICA POR CORONAVIRUS (COVID Ta ERE ICA DE LA ENFERMEDAD tigacién clinico epidemiolégica de Covipig FICHA DE INVESTIGACION CUINICO EPIDEMIOLOGICA COvID-19 fa. inst. Adm: [_]minsa |SIPRESs: 7 Coeessaus \ PNP 5. Clasitcacion ag —p=———______________| FAAS i Copaese & Apetidos y nominee: _conig. —puoin wal 7 we rotsioner 98 621229 & Fecha de nacimiento: 2¢ 1 of 1/90/ sca 39 Lato [_]mes (Joe 10. Sexo: [“]Mascuino [QZ]Femenino 114." DNUGENPasaporte: _Y 67/8550 vo satata: [7 go metros 14. Etniao raza [_]Mestizo ansine Lasiatico descendiente [[Jatodescendiente [TJindigena amazénico [= Jote —____————— 15.Nacionalidad [X ]Peruano (“extranjero ais de nacionalidad 16.Migrante st No rabdeoigen — [__gerwang 17. Direccién de residencia actual: Ho Boney uM Pats: Departamento: _Tar(na Prouncla: Ta (nd patti. alta deh phanz, iT ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS {.Fecha de inicio de sintomas: _/__/__ Fecha de inicio de alslamlento: 19.Lugar probable de infeccion: eee Provncia: Distrito; mento: as: : rm 25 [__|Matestar general Dolor de oldo ee [Jotarrea nitabiidad/contusion tién nasal [__]Nauseas/émitos Dolor Marque todos los que aptica: pees vod respiratorid [_|cetal (Muscular = (+) Pecho 7 ficus |Anosmia ( ) Abdominal ( ) Atticulaciones Escelotrio L_jromusia lotros, especiticar: 21.Signos: Disneavtaqui |Exudado isi taquipnea Haliaz gos Ena eg FRESE ema fie ema waa ales en ec on ‘ogratla can : pall Hatazgos anormales en tomogratia fallazgoa anormales en RMN 22, condiciones de comorblidad ofuctores de leago * (J embarazo (Edad gestacional: ) iP Eceaas eiemeas hoimene Rost Panclaborto (<8 semanas © 42 dla, Feat munodeficiencia (incluye Vil) =e) [Enfermedad hepatica Enfermedad renal Enferm Enfermedad crénica neuroldgica o neuromuscular ‘nfemedad pulmonar erénica lObesidad Asma Escaneado con CamScanner vr RECTiy, in wa TARA N/Q22 ‘MINSA/2020/C1 NCHA : ~ A ORS aTeg 4 mremtono on comma NExo 4; Ficha FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 Coessatua s.clasin [orraa 1 ene cack : 0 (on det caso: [—]Contrmado [—]Probabie” =]eoepechoso Copies i! DATOS DEL PACIENTE 6. Apeitidos y nombres: _ueNh : e Homan, fiedla Koen 7. Teletono: ASN RES 8. Fecha de nacimiento: 299 1.08) 34 _dass2t 8.E¢nd: Gino [fG]mes GE)oe 10. Sexo: [—]Mascutino [Z]Femenino 14.N* DNUCE/Pasapone: _Y2N4SS2\ 2. Pasa: 19.Tal 14. Etniaoraza = [¥_]Mestizo JAndino asistico descendiente [Jatosescendente [Jinsions amazénico [Jor 1S.Nacionaiicaa [i ]Perano JExtranjero Pals de nacionalidad 16. Migrante ]s' Y]No Pals de orlgen c— 17. Dreccion de resigencia sotuat: Rudlay C._ Set Hei NY Ub2 Pal Departamento: ping Prouncia: _ “true ratte: Gutlley ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintomas: 19.Lugar probable de infeccién: Fecha de inicio de aislamiento: Seon: Prouncla: Distr p.sintomes: [[]matestar generat Fe de ido: feiiras ee [—Joiares intabiidad/contuston [Congestion nasal [_]Nauseasrémitos Dolor Marque todos los que aplica: Ditculted respiratoda [“]cetsiea T)Muscular — () Pecho Fiebre [JAnosmia (Abdominal (_) Articulaciones Escalotrio [Jase JOtros. especitcar Pe adado trtegeo Dtsnestaquipnea Hatazgos anormal Inyeecién conjuntivat JAuscultacién pumonar anormal eee IComussion |Hallazgos anormal ecografia Haltazgos anormates en tomografia Hallazgos anormales en RMN 2, Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo fEmbarazo (Edad yestacional: Aires ‘cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes [Otros, especiticar } Post partovaborto (< 6 seman: Jeeunodotciencia (inciuye viny OS? Enfermedad hepatica ee renai [jestenaie erinica neurolégica 0 neuromuscular jrateemedad pulmonar erénica [Jovesisad sma Tuberculosis Cancer Escaneado con CamScanner “OTUA Bary nA aon SANITARIA NS / 22 IGILANC) (COV UEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS Anexo -19) EN EL PERU A: Ficha de inves: -MINSA/2020/C00 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 Ja. Inst. Adm: MiNsA ee Coessawa : NP a (Correa! ih S2cién del caso: [—]Contimmado [—]Probanie [—]eonpechoso Epineae ') DATOS DEL PACIENTE |S: Apeltidos y nombres: Velano Cows, Hauirqracion 7. N° Teléfono: ES | ®. Fecha de nacimiento: _/5 OY /799¥ 9.64 23 jae (mes (Joe 10. Sexo: [|Masculino Cdremenino 11.N* DNUCE/Pasaporte: Pogoot = p2-Peee: 13.Ta 732 maios 14. Etniao raza [x |Mestizo JAndino [_Jaststico descendiente JAtrodescendiente [_]indigena amazénico [oto 15.Nacionatidaa = [Xx |Peruano lExtranlero Pais de nacionalidad [Pea 6.Migrante Cos Dx]No Pals de origen Powe. 17. Direccion de residencia actual Ub Buus H-0s Pais: Pere Departamento: Tacs Provncla; Toco Distito:__Pocotleu ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha da inicio de sintomas: _/% / 8 _j_21_ Fecha de iniclo de alstamiento: 17/09 1 2¢_ 19.Lugar probable de infecclén: = Departamento: _ TAU. Provncia: _ Tacuo Oietnto;_ Face |20.Sintomas: . a K]Matestar generat Dolor de olde Dotor de garganta Diarea Intabitidad/contuston ICongestién nasal [_|Néuseas/omitos Dolor Marque todos 10s que aplice: |Dificultad respiratoria |Cefaiea, (Muscular ( )Pecho Fiebre jAnoamta (x) Abdominal () anticulacione: ° Escalotio Colaceusia ra lotros, especitear, Hani 21. Signos: |Exudado faringeo |_|Disnea/taquipnes [__]Hanazy [inyaccién conjuntival JAuscullacién pulmonar anormal Hatiryee tromnaes 8 Fadlogratia []conwisien ‘908 dnormales en ecografia JOtros, especificer: Hallazgos anomales en tomogrufa [E)tatazgos anonmate 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo sen RMN [__]embarazo (Edad gestacional: 4 serne, P [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Head ee (s6 semanas 9 42 dias) Diabetes mnodeficiencla (incluye Vii [enfermedad hepatica Enfermedad renat y Enfermedad cronica neurolégica 0 neuromuscu nfermedad pulmonar ern [feces a ee tea Tuberculosis Chncor Jotros, especiticar: 123, Fecha de culminacion del Escaneado con CamScanner ae SANITARIA LAVIGILANCIA Ep: (Covip.t9) Anexo 1; Ficha de investi gai ci Less IDE 42ZX smnsarozocoe MIOLOGICA Dy NA VIRUS DEN EL DEAE LA ENFERMEDAD POR CORO! FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 4. inst. Adm: [__]MINSA Coessaua [o]rraa/ PNP (prtedo 7 we Tats: 7650 39 B06 Je Fecha de nacimiente: 101027174 scone: Y¢_ [Jato [_]mes [Jo | }r0. Sexo: [X]Mascutino JFemenino 14.N" ONUGE/Pasaporte: DN{ OOF9U/Z2 __ | |12.Peso: s3.tata: ("7,69 metros] 14. Etniao raza [% ]Mestizo JAndino LLhsistico descendiente [CTatedescondionte [-Jinsigona amezénico [Jove 15.Nacionatidad [FY ]Penano [_]extranjero Pals de nacionalidad 16.Migrante st No Pals de orige! Lr \ hy. aoc —s acwat Agbifla eCtriomo Me 330 Het pats Departamento: “t Aaya Prounc! /18.Fecha de inicio de sintomas: 19.Lugar probable de Infeccién: trewa EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS pistito_C. Nucor Fecha de inicio de al . Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo |Embarazo (Edad gestacional: ) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertenslon) Diebotes [Enfermedad hepatica Entornedad erica newolégice 0 neuromuscular lOvesisad rrubereulsta F-1Sir38, especitear Departamento: Prouncta Distt 120.Sintomas: : bay IMatestar generat Doior de oldo Dolor de garganta Diairea ritabitdadicontustén []congestién nasal Nauseasimitos, JDolor Marque todos los que aptica: Ditcuited respiratoria, ICefslea T )Muscular — () Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominat ( ) Aniiculaciones |Escalofio JAgeusia Otros, expecitcar: a1 Signo: Exudado taringeo Disnesstaquipnea _—— Henenie: conjuntivel JAuscuitactén pulmonar anormal Hollaccos, smales en radiogratia [_|Conwstsion Halt ‘G08 anormales en ecografla [Jotros, especitear lallazgos enormaies en tomogratia za Hallazgos anormates en RMN Post partovaborto ( Inmunodaficiencia Enfermedad renal Enfermedad puim Asma [Cancer (s 6 semanas, © 42 dias: (inetuye Virty : 'onar erénica Escaneado con CamScanner ORecy, VA PALA gg NTARIAN' /2.2. -mnsavzozoicoc VIGILANCA Ep: IDEMIOL O¢ ERM Us (Ce IGICA DE LA ENF JORONA VIR! (COVID-5) ENG LenS EDAD POR Ct Ficha de Investigacion clinico epidemlolégica de covipis FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covin-19 —_—~_ a. inst. Adm: L_]MINSA Coessaua Colrraas ene [Probable [_]Sospechoso [Jprtiaso 8. Fecha a Les So 7. Nt Telatono: 25% @nacimiento: 24174 11445 ocud: GS Jo []Mes Joe 10. a Sexo: [ZJ]Mascutino [—]Femenino 11.N onuCE/Pasapote’ 6A 246 12.Peso: ramog ta.Towe: [og 9 metros 14, Etnia o raza J[Mestizo Danaino JAstatico descendiente Latodoscensionte [Jinaigona emazérico []oto 115.Nacionatidad [=] Peruano [—Jextranjero pals de nacionalldad e.Migrante si Line Patsdeongen = [__ 17. Direccién de residencia actual: cy vepnwurre enale2) LF Pals _ Cepartamento: _ Tac Dip Provncla: Ty yip Distitox_e yy np AED ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS '1@.Fecha de inicio de sintomas: sd. Fecha de inicio de alslamiento: _/. 119.Lugar probable de infecclén: Departamento: _Tre n Prowncia: Tay ni Clete: Been 20.Sintom: ey IMotestar general Dolor de oido Dolor de garganta [—]iarrea intabiidadicontuston |Congestion nasi [__]Nauseas/omitos Dolor Marque todos los que aplica: [Dificultad respiratoria |__|Cefalea (C_) Muscular ( )Pecho Fiebre |_JAnosmia ( ) Abdominal (_) Articulaciones. Escalotio jAgeusia Otros, especificar: t.Signos: fartnge Disnea/taquipnea Exudado eo |Hallazgos anormales en radi a nt ecient IConwision [Hallazgos anormales ei n tom iT clfcar: rografia JOtros, especificar: Hallazgos anormales en RMN 2. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo /Embarazo (Edad gestacional: ) [—]Poet pastor Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) neces oy a — © 42 dias) I luye Vil) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica Ee [Enfermedad crénica neuroldgica o neuromuscular oman Pelmonar crénica Jobesidad eee Tuberculosis: satel Jotros, especificar: Escaneado con CamScanner “VA, OR ANITARIA, PARA ae SANITARIANS 2.2. VIGILANCIA Ep) (Covi An ©X0 4: Ficha de inves -MINSA/2020/CDC iS IDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRU 10-19) EN EL PERU tigacién clinico epidemlolégica de covipie FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 (4. inst, Adm: [_]MINSA Jessatud (orraas PNP Probable [_]Soapechoso fel : Crul2 flo Aoeue. HLGVEL 7. Nw Teieton: 2922 6 bE IZ : seat: G2 [Jato [—]Mes [_]o0 44.N DNUCEDPasapote: __pnS1BLSG 19.Tata: JAndino [Jasistico descendiente JAtodescendiente [—]nsigena amezérice [CJotro 15.Nacionatidad [~><]Peruano [“]extranjero als de nacionalidad 16.Migrante Cos: [no Pals de orlgen (eee eeee 17. Direccion de residencia actual: C-N0EV H2336 [eZ OGG Pal Departamento: ZACWA Prouncia: ZAcWA pistito,_ G VUEUA hii ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS Fecha deinicio de aintomes: _/_J______Fecha deiniclo de alsiamiant 19 _Lugar probable do Infecctén: Departamento: Provncta: Distito: 120.Sintom: T—Tros IMatestar general Dolor de oido [—|potor de garganta Diarea initabitidad/contusién [Congestion nasal Néuseas/voritos [Dolor Marque todos los que a i Dificultad respiratoria ICetsiea T) Muscular ( pete Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal == (+) Articula cl lEscatotrio JAgeusia shee! [[otros, especitear j21.Signos: JExudado faringeo Disneataquipnea Ha r inyecelén conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hatazgos anonnates enna [o]conuision tatazges anonmates en ecoprafta [Jotros, especitear Hallezgos ancrmales en tomegrata lazgos anormal 122. Condiciones de comorbilidad o factores de desgo — |Embarazo (Edad gestacional: ) [Enfermedad cardiovascular incluye hipertensién) root Parto/aborto (<6 semanas 0 42 diag iecmes wunodeficiencia (incluye VIM » Enfermedad hepatica, Enfermedad renal Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Enfermedad puimonar cronica lovesidad Asma Hruborculosis, [cancer Escaneado con CamScanner FICHA DE INVESTIGACION cUIViCO EPIDEMIOLOGICA covip-19 S-Clasitcacion del caso, oO DATOS DEL PACIENTE fF Ewcso Acero Ano db lo. FOOBOFNIS P- Fecha de nactmienta: 10,04) RGB opmee mais Tine Che o- "0. Sexo: []mascutno [Z}Femenno 14.8" oNUGEPasoponte, 1366135 9 12.Peso: 3) /2.Peso: 8 ‘gramos 13,Tata: [736 metros] [M4 Etnia o raza (X< ]Mestize JAndino JAsiatico descendiente JAtrodescendiente [__]indigena amazénico otro, 15.Nacionaiidad —[3¢_]Peruano JExtranjero Pals de nacionalidad 16. Migrante “Js! No Pals de orlgen 147. Direccion de residencia actual; Ny P.ato 2042. Natividad Pais:__Pero Departamento: “Toca Provincia: “Tecue Distro, Tocwa i ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PATOLOGICOS | /18.Fecha de Inicio de sintome: Jd. Fecha de inicio de alsiamlento: —_/. 19.Lugar probable de infeccién: eeanenerns Prouncia: Distetto: Sinton: ; — a IMatestar general [_]ooter de olde ctor On gargarts Diarrea Intabitidadseontasion [Congestion nasal Nausea eros Dolor Marque todos los que aplica: Dificulted respiratoria pci ; Muscular — (Pech JAnosmia ) Abdominal Fiebre pa inal (_-) Aticulaciones [Escalotto otros, especitica ignos: SS =... 21. Soe artngeo Disnea/taquipns inyeecién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal IConwilsi6n |_| Heres! eapecitoar: [}Hatazges anormates on tanograa 2. Condiciones de comorbilidad ofactores de lesgo en RMN PF ere mbarazo (Edad gestacional: _) Post parterab (incluye hipertensi6r ‘aborto (<6 sey Enfermedad cardiovascular ( jn) inmunedetciencia MANES O 42 dine) Diabetes Emmons tt Cctuve vi |—entermedad nepstica : Enfermedad pu Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Asma Pulmonar cténice lobesided Cancer [Eowms, expecitenr on del enbarazo: —_/_)__ —_—_———______ lo Fecha de culminac! a Escaneado con CamScanner |! DIRECTIVA SANITARIA N* /.22. ‘ath SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA (COvib-s) ENELPEAG -NFERMEDAD. POR CORONA’ VIRUS “MINSA/2020ICDC Anexo 1: Ficha de Investigaci6n clinic COviID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covio-19 ‘© epidemiolégica de 4. ist. acm: [—]MnsA 2. GERESA/DIRESAODIRIS: Tessas BIPRESS: (reas pnp iciasitcacion del caso: []Contimada [—]Probable [—]Sospechoso Cp inedo |, DATOS DEL PACIENTE. Apellidos y nombres: Crodutxe. Gowteces , Rolln 7. Nt Teléfono: A 3SLAS354 . Fecha de nacimiento: YAO J 195% 9.Edad: 2G Jano [—]mes (Joie 0. Sexo: |Masculino BxJFemenino 11.N* ONUCE/Pasaporte aqoVyn2> 2Peoo: [5 2aramos) tata: [CTS mate 4.Etniaoraza X]Mestizo JAndino Asiatic descendiente [Jarodesconstente [—Jnaigons amazénico [Jove S.Naclonalidad © [>

    You might also like