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    DIRECT) DIRECTIVA SANITARIA NY {22 -MINSA/2020/606 'VA SANITARIA Pal IAVIRUS RRA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORON) (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de Pers covin19 wy eR a a FICHA DE INVESTIGACION CLNICO EPIDEMIOLOGICA : - atbas Tit COVID-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notifcacién: ee hh 4. inst. Adm: [MINSA b. GeRESADRESAOIRIS Clessaua eS |FFAA/ PNP [scm ‘del caso: [—]Contrmado _[—]Probable [_]Sospechoso ColPmmeao Iu. DATOS DEL PAGIENTE IS. Apetiidos y nombres: Ligne ice Phos, Cin uade 7. nt Teietone: PIS 23 SRD ls. Fecha de nacimiento: VS VOX) S4 s.e0ad: _3 to []Mes [Joie 10. sexo: [E]Mascuine [5&]Femenino —1.N* DNUCEDPasaponte: _T3GG7TSGtY hareso: [5 Ss0arme: 13.taa: (YS _maes) 14. Etniaoraza [>< ]Mestizo JAndino jAsidtico descendiente [latodoscondionte [TJingigona emazénico [Jot |15.Nacionalidad — [><]Peruano lextranjero Pals de nacionalidad [_Pbaee ar e.migrante st S No Pals de origen 2 17. Direccion de residenca actu Rpe Qe G3 Pat Departamento: _72Le1r—— Provinela: _~ACL¢7—<— Distito;_ 7 @en—7 lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 118.Fecha de Inicio de sintomas: aa 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Fecha de inicio de alslamiento: Provincia: Distito: l20.sintomas: * Tos [[]motestar general Dotor de oldo Dolor de garganta [—]oiarrea Initabiidadicontusion []congestisn nasal Néuseas/vomitos Dolor Marque todos los que aptica: Difcuitad resplratoria JCetelea T )Muscular — (_) Pecho {—_|Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal (_) Articulaciones. JEacoiotto [aseusia [FJotrs, especitear j21.Signos: {exudado faringeo Disneanaquipnes Hallazgos anormales en radiografia nyacclén conjuntival JAusoultacién pulmonar anormal Hatiazges anormates en ecograta Iconiston [Hetlazgos anormaies en tomogratia Jotros, especificar: Hallezgos anormales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo IEmbarezo (Edad gestacional: [Post partoraborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (Inciuye VIM) Diabetes [Enfermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad crénica neurol6gica o neuromuscular lAsma Jobesidad i Icéncer { : Tuberculosis (Otros, especificar, loa, Fecha de culminacién del embarazo: _J_/_ Escaneado con CamScanner _ DIRECTIVA SANITARIA N’ / 22. -MINSA/2020/C06 DIREC) ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS fi e (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de COviD19 N CLINICO EPIDEMIOLOGICA | iia | FIeHADEINVESTIGACION CL || PATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notteacion yy sat arm: Janis 2. GERESWORESWORRIS: Coeesous press. FFA PNP S.clasitcacién del caso:[—]Contmado [—]Probabie [—]Sospechoso Colprvedo )ATOS DEL PAGIENTE J Apettidos y nombres: _ Cau La DOG DSAS. 7. Teldtono: 452.664 Je. Fecha de naciniente: —2o/ ly St aeons 3°. alate (Mes [Zpjom Ho. Sexo: []Mascutino [—]Femenino _11.N* DNUGE/Pasaporte: 093460. 12.Peso: aa 13.Tete: [TIO metres] 114, Etnia o raza ]mestizo JAndino [_Jasistico descendiente JAtodescendiente [Jindigena amazénico [Joo isiacionaidas 7 ]Penuaro [—Jexronjeo Patsde nacionaizad [__PERUARO= te ngrarte an 02" Seen Pasdeonen == Oehak 117. Direccién de residencia actual: LUE MOORSTD. AYE Ret Pais: Departamento: _ tu Provincia: < ]Mestizo JAndino Jasistico descendiente lAtodescendiente [_]indigena amazénico [otro is.acionatidad [>c]Penuano [_]extanjero Pals de nacionalidad fe taeane ties [sali im patsde origen 47. Direccién de residencia actual: (ostn Deut 1-3 Pais. _Peev es ene powee __

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