FIGHA OB INVESTIGAGION cLI (CO EPIDEMIOLOGICA ‘covip. cove piace Colomesnace yn en gaccion Vil) [wer aams unien (leesanue Corransene 7 2C Dw WA ABE COA 2s sewing (_]Femenine po eaod [o}+nos (Co]Meses (Joes 11.Tipe de documento: Clewaniaro TN" Talerons gp tees Dvr Ne OD TANF. aed Pea 2 Davis, _Qreqaeo A ZnerPory, Lo Jsinmmauco imomas: Tsiniomarco Fecha de inicio de alslamlente: 1 Rees Oaparamenis JEntoeno labora Escaneado con CamScannerG8. aS Sas GHA OH INVEDTIOACION ELINICO ErIDEMIOLOGIEA oA ‘708 GENGUAL ED DELA NOTINCACION Fens nouneasien : [ews adm La] - GERESNOMRESAOIRIS Clevsatus Surness: Corraasene Coraaco 5.claaineacign get Colcontimaso Corres: teccion?—](Se deb arb completa |. GATOS Di PACIENTE 8. Aveta Estudio de ca me in seccion Vil) SUZZIEST ynomben see hry ones os 7..N* Telefon: 2 Fecha ce nacimiente: L109 Geoes:_ JE Tre eons [Jor (_]wases (Joes 10. Sexo: [T]eseutine Lz ]Femenine Strnedewocmens, DM) Nt SBBB eC tape: (OE game) ratave: CLG meuse} 14. emiec rare Pae]Mentm Colanaine Pusbio etal: e CWvisice soscenaiente CJinatiae Pues caredencanaiente (Jone. Hees er lecnen es 16.sorante Gs Cone Pats de origen Pa LZ Ve : 2_Olinw setvte___— 17. Ovaccion de Peso. Locaus eorbe Departament: _jeceee= Prowneia:_—Teence er [ac ANTECeDEN TES Er iDaMOLOGCOS Y PATOLOGCOS TJsintematico osintomanco iniomas: Jooter de otto nua cular fultacian pulmenar an Poucta saitar Estudiania eepecitear JEntorne tabors! Tse veouns_[ 1 | \ Escaneado con CamScanner[ FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA. ‘covio-19 ~ awe adm: Copan Coeesas Corranrene Tolserrecnose Clrnmae Estudio de ‘eintaccln—ese aovere cometelar adembe ln saceién Vi) [LEATeS om Racine : ©. Apetidos ynombren TIED Coons Willa Varees Corts Cu 9. fo aoe oe Cedas 30 Tee eves [Zane parece: (PY ke —senaal Ta meee a tne oe a (Cayce) CT asiauco descendiente [—Jinaigena amazonico Pueblo ainico: Toinredsscandiente Jone: 2 (Srerwane [EJewanjero Pals de nacionaliaad Cos No Sen Teidv?_tipe de wn ®. Fecha de naci onwe eens Dolor de gargamia Iconge: Joiteuttad Fiebre lesoaianio JOtos. especiticar: 122.sign01 Jemvdade taringee Jotsneanaquipnes linyeecion conjunuval JAuncuiltacion pulrmon, recogratia 2 en RMN Colo ssconceise marque sagan c A Tipovacuna (fea eee) Fecna (]S7eS 127] 9 tovocna (Pere) oO Escaneado con CamScanner? SERESMORes, 18.Necionalidad 10.Marante we : FICHA DE INVES TIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, ‘coue-t aa \LE2 BELA NOTINCACION M8 notineacion, CATOS Dal PACHNTE ynombes \lcAeazg CCAse Cen Tne Teierone: 10088 56 8B nacimiens: OD OF, 74 10. ene: CSjomesevine [oJremanine tities soromene: DE we HGCOEAA Colmnea Colsesaue eransenie Clrrveae AroIRIa Crroveoie Tlowseanase lon [Se dabers compvetar ademas ia saccion Vil) Saee: 2 Tipo aoa [[ZJanor Janes [Ez] las ovistce descenaienta (Jindigens amazonice Codarodercansiente — [Jore. Peruano [LJewanjero Pals de nationalised cos Cone Tipe de wa: Departmen fac WA. Prownela |i: ANTEceDeovTES EPIDEMOLOGCOD VPA’ 18. Tipe, 122.signos: inyece! ‘especiticar: fendade faringeo Dtaneanaquipnee TJsinomauze salstamlento: 1 Deter ve ols Dotls adieional Js planta de aganos yo [Entorne taboral Escaneado con CamScannerFICHA DEINVESTIGAGION CLINICO EPIDEMIOLOGICA | covin.19 Cowman Coeesaue 12Pex0, 8.Naclonaliaad 10.migrante Colrransene Coleonarmaco Coserpeenose CP neae Crrovanie Cowscanace | lon ]iSe debere completar ademas In seccién VII) DATOS Di PACIENTE 8. Apetiaos yom Sala ca Horan Mo Tn Teienone: 256, Z| Fecha de nacimente: iJ) 0/) 14. otidad:_} Tio cand [[Z]aov [ii]Meses [_]>u #0. dene: [Jesaseurine [Sgramenms | 11iflen ae aonuwenen Tel" _ Jo 3200 76 Tipe de va ed rua. i Departamento: __Taroa- Provincia “Tart owes. Cruded (uv. ~ [NCAR TEceDENTED EribeWOLOGCOS YPATOLOGICOS, 18. Tie TJsinomanco 19.Facha de intel 29. sinu JOwes. especifcar: j2z.signos: Disnearaquipnes JEmbararo (Edad ges! Jover, es pecitear: patie Estudlante JOtabetes Meilitue (Fine ty) [Enter enter Receptor de vos plants de organos yo coluian madre sanguin Fecha probable de parte. cular (incluye hipertansién) lacional:___semanas) Escaneado con CamScannerFIGHA OB INVESTIGAGION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covio. (GRALES Du LA NOTIRCACION ‘sche notineacion. a, 2. SERESADIRESAOIRIS DtPRess, Colserpecnoso. Cmeseuiine o)remenine Tolmer em Aasiatce sescondiente Jindigens amezinice oareaescansiente Jone: (CSleerwane Jewraniero 11.Tipo de documento: Somos Jos Ge Re\s | A se necimiente: “22 G2;G0. emces_Z] Tow ease [Jaton 10. Seno: Cos Cone en ee le Loweatro: — rr Prowncia LT. x RYEEEDIN Tks EPIDEMOLOGESS ¥ PATOLOGCS! 18. Tipe ae. osinemates sinomanco 19.Facha de inicio de siniomas: s Fecha da inicio }2.sintorn ro Clowsconceise, Gile resevesia 10n corresponds: (Jentorne de saiua JEnioeno tamiler icusa ce repos [Centro penitenciavio, an Desconeeida JEntoene labors ibergue 127. 1 Vacunade con Tipe wacuna Tipe vacuna — eS) a Escaneado con CamScannerIEMA OF INVES TIGAGION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, ‘coun. 2. ey cape [acinar aan: C_]MINGA, SERESAOIRES, ae Say noite: JEaSatud PRESS: Cees, Coremaspne 5-Clarinescian aei Estudio de caint fe. Abeta Ynombras 2. Fecha ae nacimiente: "9. Sexo: [}eaas cunt 14, tte o raza lon ese DATOS Din PACIENTE 12.Peno: TF aredercansiente Toleentin Crrebenie Cemeae ara completar Im sacelon Vil) TON HANSSE EUzeETL TW Taietone: 1373021 FO 2 cedee:2{ Two edaa [Janos CT]Meses [_Joles ino [i]remenino 11.Tipo de documento: one ne 253722 tora: (OECD aster) obnain cendiente C]inaige Dore. mmazonico Pueblo alnies Departamento: i ANTESEDEN TES EPIBE C2 peruano (CJenwanjoro Pate denacionsided TER Os ino Pats de ontgen PEROAN A nel actval; — Palg; PEC bocaiidag: TAC A ape ae we: townie: 223 UGH ea SS cN. TAINAL Prowneia: TACHA Divito, IUODD wile Cosintemauco [Jsteremasco ‘especitear 2} iniomes? Zam Ua lenido conmeto alracta con un cat Jovsteue 25, Lugar de wabaye Tipe vacuna Tipo vacuna —— Escaneado con CamScannerAolcom FICHA OF INVEDTIOACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covio.19 ‘nae Jung Clee satus Colrransrnr 30: [—]contmade (Cosespecnovo Copiece {__Es tise ae rainteccie Sn ees ni ](sSe aebere complotar adem Ae In seccion Vil) DATOS DEL PAGENTE Jo. Ape : + ynombes Tose CUS es cha emo: TE Vewas:_ O°) Tipe euaa ae "9 Sexe: []mascuino E]Femenine —19-Tipe de documents tape: tara: Cot mevee) 14. eine opoaine Puma eineas asecenaiane FJinaige (aredencandiente 2. GeREswo, RESAON PRess. a S.Ctasince Pals de nacionaied Prete ve onan Nombre de ia via: ne ~ Departemenms - SELL, provnea Wingo Nex Ok onme aE ten YO — RcanrEcaoen us BhivensotsacouTFAToLouCes 18. Tipo decane: [—Jsinomateo Losinomarce 19.Facha de inic Fecha Ioate star generat Doter ae ole jobable de parte aud, es pacificar protes én: JLaboratorista [Tecnico em emtermaria [—Joues TRESS. Onpar J20.gr1 wniao contacto Sintomas? lo ssconcsite marque sagun & | a Twevacuna [d Escaneado con CamScannerWlelon~ Sn FIGHA DB INVES TIGACION CLINICO EPIDEMIOLOaiGa] ‘covin-19 wen adm: Comnea Cee saua Colrransene Credo Colcontimaae Probe \BATOS Dat PACTS 2. Abeindos ynombr Coserpecnese Ge. ae in accion Vil) 6 LL Wose Los | | Feenecenscimente: 64 791 11995 weues:_2G Two | jre- Tmeseutine — ]remenino ve : 96 [ZJanoe [a]Meses (—]otas 11-Tipe de documento: Dw Ne _F68 20203 amen To attavce dencenatente Snodencen: TSxbpcruane Jewtaniere als de nacionaided ne Prats de ont Pans foc Loca Tipe de war [ii ANTECEDEN TED EPiDEMOLOGEO & ¥ PATOLOGICO: 18. Tipo decane: [—Jsinomanco a Feche de inicio de simiomes: | __)_ 23.Sintomas: iro Dotor de garganta luriaeutidadieontusién fenssnpntees — [=fecoraenise pment oneross JOlabetes beiliuue (ripe ty) Jentermedad oarebro wascular semanas) [T]eseiciane ( Escaneado con CamScanner‘covio-t )eatoe oan TOS GENERAL ES GE LA NOTINGACION Te iio, [ Fame oe mvasnoncign gigas eraamacbaien 1. Face notineacion 13Tawe: 14. ehlaorsc CJuweetae Dmraine stiauce sescenaiente (Jinaiae LoAredescansiente Jove. eelreruane [Clenenioro Pale de nacionalided nee a evotaen bee tecaisas: AWiyo poaveeA Sk fii; ANTECEDENTES EPIDERWOLSGESS V PATOLOGED! 18. Tipe decaso: — [_—]sintomatico 19.Facha de init }23.sintomes: Jeter de gorganta Icongesuan ne: Mauseashomios piratorta Comion lAnoornia tess cere cme [owen adms EaJanen, 2. OeResamieswomis lev snes su Ress, Colrransene 5-Clasincacion dei ease. [= ]oonarmuae Colsereecnove Clrivace Clo wseanade Estudio de teinteccion! (Se daberd complatar adem asin seccion Vil) =| i BATOe ORL PACT 0. Aestides ynombres _azenayok piTO WEVAY Liao Tan Fatetono: Z6/- [O17 Fecha de nacimiento: OF /0 177? oa G2 tipo. 10.Sen0: [—]mascuiine (Sx]Femenin 14.Tipo de documento: Departament: _7ACWA Prouneia: JOLLE BAAIRE omic: ZLALAYA sas TOLLE BAKO Ovo: RABE A ZA ——___| Jabergue cme (ZETOFILA weve (PZ7ZZE———} ez) Fecna (DF 7DSTFA] To vacuna recha [77] Mo vacuna (___d Escaneado con CamScannerFICHA OF INVES TIGACION CLINICO EFIDEMIOLOGICA (saa ‘covin.19 [DOATOe GoneaLas OE LA NOTINCAGION 1. Fecne notincacion: —_—. y amen Comnen 2. Coersane ERESADIRESAOIRIS: enc Corrassene 5.ctasine: jon dal caso: [__]Contnmago C)sespecnos0 Colprese Colrrovae Tdooseartade Bs tusio de raintaccion: (Se debe [i BATS® Om PACINTS B.Apeincos ynombres, Sowhou, 0 ores ate One Tne Fatetone: 4 SOUS 8424, 4 Fecha de nacimiento: (CS /\S J A888 edad: ZS To edad [Zpanos [Moses [_]over 10. Sexo: [Jmoscuine FaJFemenine 1sTipe de documento: gd NY DOSES) ram Menem Colmaine (a faststce cescendianme. (EJinagena amactrice Pueblo fendiante, Colors: Clewaniero Paw ee (eine completar adem ae ia saccién Vil) 19 etntea: te.agranco Pate Done _—_—____— Nombre deiawa;_caits --ost Qos Departament: Provneia: nam iste; |i ANTESEDENTES EriDERWOLOGCOS Y PATOL = 18, Tipo dee osinromauco [Jasintomanco 19.Fache de inicla de winiomas: Fecha da iniclo de [24.sintomes Deter de garganta lDoier abdominal Doter de pacho Jones. especincar: [22.cianos: fensdado taringso Jinyeecion conjuntvat Receptor de vas plante de Srgancs yo Jopsteua Tnielo Be Fle. a satus Asx je repose a Ciapsree oes Dae] Pena E=TOETZE] © twovenune EP hoe I Boats adictonst (CL rena (=) tpovecuns Fd Escaneado con CamScannerTiGHA GENWESTIOACION GLINIEO EPIDEMIOLOGICA | .. 1. Fecne notineacion 2. GERESWORESAOIRIS. S4PRESs: Ceesaue Colrrassene CJcontnmaso Jer pecnose Colpitvede Crrovaes Tdomscanaso clon Jese debe completar ademas In saccion Vil) t. BATOS Oa PACENTE 5.Clasineacion dai Estudio 4 }8. Apelidos ynombres Sondpnl forer Taxa Piva nacimiento: 2 ref 792 ea 30. Sexo: EZ ]eoseutine C—]remenine pare: (=5——gema asta: $4. Eintecraze [Se ]Mentine COlanaine Atte dencendiente (—Jindigene (J Jarodencansiente: Colere. JPervane []ewaniero 24 tipo edad [SZJano 1p H16.sarente Pals de organ i 17. Oweeclon ae 1 Pend toes UrorAren: Nombre de tava: Calle S20” Go Pao F Ty? Departamento: __Taynd Davie Tam) 1. ARTECRDENTED EPIOGRWOI 18, Tipo. ToTsintomauco (Lsintomanco 19.Facha de inicia de sintomas: [21.sintomas —Jocter de garganta 12 de aisiamionta: Deter ae olde. Deter mus cular Dolor abaominat Dotor de pacho Daler de arvculaciones lescatomio JOvos, especitcar: 122.1900. fenudade faring inyeccion conjunival JAuscuttacion pulmonar anormal oman? prawae al inicio ae Teewene COPTE— ‘ous Cota) Costs aaieionot Escaneado con CamScanner. be marca ore Rigs SSSR] | reve ox ves ioacion culmco wnipemoroaiea —~ eneporsapeeieh sd covip-19 [eitercne, SENGRALES BELA NOTINEACION Fecha notteacion ri fas iwet adm: Ca] 2 Senusvomencones, lessee : ae teres: Corraavene a: [_]eonarmaso Cpavece ca Estudio de raintacclen rs I BATSS Om PACIETTE Sau be Diwali ao TN Tatetone: Gey; 251G4 —2L1_O5) £4 — esaaa:_2°> Tipo edad Janos, C—]Meses [_]ola> 10, S010: FE]Maseuine (Jramenine —11Tipe de documents: ce iaeine 13.Tauta Zz meine Casiauce sescenaiente (Jindigena amazonice Codarodescanciente Jono: (eleenano [L]ewaniero Pals de nacionaidad Dead cos Tone t ewtear_facwo = Fi auniegs ecw ei Peed Tipo ae wa Departamento: Joc ad Provncia: Tac pa Dawe Ca lane . [i] ANTECEDEN TED EPIDEWOLOGCOS PATO! a = 18. Tipe Tsintomatco os intomarco 9.Fache de inicio de winiomas: / Faene ge inicio [Jeotestar generat c 30 odo Dotor mus euiar Deter abaomi Deter de pacho cS Joves, especinear 122. Signo eceuedacteewes | fetlaccmenam eo []eemmusion loves expecit ido incre de lovascular (incluye hipestension) pacifier prot Laboratorista Tecnico en entermeria 0 JEntorne labora! JAberoue Escaneado con CamScannerohne FICHA BE INVESTIOAGION ELI CO EPIDEMIOLOGIGA covio.19 1 (GRALGS Ou LA NOTIRCACION E+ tole de raintaccien?—]ise dabera completar adem ae In seccién Vil) [\ OATOS bat PacuNTa 8: Aoeindes ynombr 8. Feen, 10. pacimiento: ‘eno: []meseuine 11cTipe ae documento: Coremenine Fecha n 2 oan Reason 10.20 [einen arms waren Spas MDRESAOInIs Cocesane eases! Colrraasenr *Icxcien dei ease: [= ]eontene Cormase Clrrevanie FJEuOTAS TICWA » ert ie Bas ee zw Faterono: 924 212002 Cee ne Foeoo2le 13 (or asta 4. etmin a race GE oentan maine Puablo stnica Cniitce sescenatente CEindigens amazonico Pueblo atnco ee Calor Pim decwane CoJeweniero Pale de nacionaiaed [Aine de orgen Pals: 206, Localidad: TPWVA-_ Joo F- tipo de vie: AV. dotemire: M2 -E 3 7s Fy fie Pin js S Oepenmene, PACA paar eae heoonca Te [ii ANTECEDEN TES EribuMOLOGICOD ¥ PATOLOGICOS. Cosinomauce ssintomatce Fecha 30 oldo ritabildadieontus ion IDater mus ewior JOtsnearaquipnes JAuscultacion pulmenar anormal Fechs probable de pao ear prot JEniomne taboral JAberoue O Escaneado con CamScannerFIGHA DE INVES TIGACION CLINICO EpinEMIOLOGICA | ‘cov [as tnes, arms Jano Cewsaus Crean rene Coserpecnore Cpmeae 8. Apsinaes yno, Hyssop area 12. eve: saa 14. inte o raze oe Jone: 18.Nacionatidag “* umiente: 1D Mia sle#?. e-Bdnd: 34 Tho eae [Aton - See: [ZJmaseuine EJremenine 19etipo ge documentet Bac ON" 2ueygst Lomaine andienta (Jindigens amazonics Pueblo ainies Colewenieo Pate Zine Pats de ongen Pains Pew 1 EL TN Taletone: _Qy7e77 42 Coe« ‘nacionalaed 19.Facha de inicio de sintome: hsuseasnomios Jeeta Jageusia JOtsnearaquipna: JAuscullacion pulmona LTstnomatce Tossintomarco Pacha de inicio de Escaneado con CamScannereee FIGHA OF INVESTIGAGION CLINIGO EPiDEMIOLOIEA pense ‘covio-19 Connsa ao Ceesaus Crreansene Colcontimaae Colserpecnoso Clrneae proven lomseanaae ratte ae rintcclon’=—]iSe aetare completa ademas ia seecion Vi) [7 BREST 8 Oat Pace : Aoeindos ynombres, _Comera Mayle Dano Luis Ton" Fatatono: 16 1257050 12.Peno: | [tee ee cia actuat: Pale Peru a. Uribe Pompe Ibe mipe de wa: 05 Fal FO Lownie: _ 03 oa Nombee dein wn \ Departamento: cca Prowncia. Jone Bescelre G. owune:_ TE 1 [ican rEcepenTes FibewoL O@COR Y PATOLOGICON. z necimiento: 2] OU «LLG edad: Tipe edaa [Janos Cee. (]Jrescuine ]remenine 11.Tipe de documento: Dut wr Yeypoyss Serene [Llewaniero Pals de naci os Eno Pat de ongen [Jssintomasco Dotor ae ots tenearaquiones Jauscultaclén pulmonar anotmat marque agin corresponds: Jentorno taboral Ase peta TS js __ Cro Feene (70 TOF TIE Tipe vacuna § CSTHU (Sl rene (TORTIE tsssne SSS Fecna (77 Tipovacuna —[ Escaneado con CamScannersue im aoe | FICHA DE INVEDTIOACION cLINICO EPIDEMIOLOGIC! | See : [ reicaanp alana Colessous re | (Corraasene Tolserpecnose Clrnmae Clossennmee = Infeccion? ise ‘saceién VI) \ BATOS DEL PAGIENTE = ©. Acetncos ynombres Sagan Fuveasaas Lath puunasceda. 1 Teleone: 9529225. Fecha ae nacimiente: an 101 G. @Rdad:_j 7 Tipo edad [Zz}anor [Zz]Ma \ ©. Seno: [CZ ]mescuino []remenine —14.Tipede documento: «= _ Dug _N* DQU6/52 Siete 19.7 alte: a 14. inte o raze Comaine Colirwigena amansnico Pueblo ainice: Dore. (lewenser Pats de nacionaliaed de organ Locailaaa: Departamento: _—Ta Prowneia: Jazaz La Dawe Yes EPDEMOLOGIEOS ri COsiacmanco Lintomareo ‘sintema: / Jinyeecion conjuntval prettier. 2 en rasiogratio Sntemoorone Tolided o faciores de iesgo 28. Lugarde wave | T contacto airacto pecne Cene ossconccide sh marque pond: JEntoene tami aan cor JEntorne tabor cown.197 ——— Pee vecung Mpovecuna Fd 000 Escaneado con CamScannerPay iGo EPIDEMIGLOGIEA SPRp Ticwa BE VESTIONCION EUINICO HriaemioL eG Tare eee Ee [aa Seeeeas ceca naranenoe [avwnan name: CoJwnsn Coes satus Corraasene Coserpecnove Demaae Clloeseenade ym ae tn aaccion Vil) re N BATOS Om PAcENTE 8. Apetidos ynombr Gotron Condor: Waller 7..N* Tel@rono: Ee prameceecmime, ERASE TEL ones Wn mer ee noes [——gimea) ae Feat sseengen (Elian ante ancients Jove LClewanjero Patt de nacionaiced 16.Moranto (ino | Pals de angen 17. Owacclon de residencia acnat: Fi end tocaudae: ETE Uibihees: San Tsidro Tredewa As£alfo Levene: Departamento: Tecna Tonge Besede Gonve. LTE 18. Tipo de cas Jooter de otto iapiidaaieortus ion Deter muscular Entermare JOvsteve eS =] Feena (FOTUTTZT) po vacuna oO Fecha iat Tipovacuna —_[ 1 Escaneado con CamScannerSe oe NSS Gaietitas BELA NOTCATION FICHA OE INVES TIGACION CLINICO EPiDEMIOLOGICA ‘covin-19 2 SERESWOREsADIRI: 2 tPRess, [astnen Aa: Comino lessee Clrraasene cao: [_]Jeonsmaso Coser pecnose Cleneae Corrovavie LJomscanaso Estudio de tainteccions ise DATOS Om PACIENTS ies barb complatar adom ae in saccion VI!) 1308 ynombre! Ropye Hoa ARNALDO TN Fetetone: G47 437226 pacimiento: 21107 12 eedeu_%2 Tipoedaa [Z]Mor []Maves (Jos Moscuine [_]Femenino, 11.Tipo de documento: Dol on _yors pte s2Pe0: (T7¥s agama) 13am, M4. mieoraza De ]Mestin Puabie etnico: Tostiatce ven cendiente ancients LJowe (erence [LJenvanjere Pale de nacionaiaad Os pene 17, Oiraceion de residencia act Localidad: Urwibeen: Lotamico: cr £2 Brena se Caanerene _ Cosrawen? Departamento: Toc WA {ii ANTESEDEN Tes ERD EMOLOGEOS Tolsintomanco. Fong Gaia Re aus, ite JOtos especitear: fEndaco taringeo Jotsneanaquinne Inyeccion conjuntval JAuseultacian pulmonar ancrmal loves, ex pecitc 35, Condiciones de comorbildad o faciores de Mayor de 08 anos nctuye hipertansign) oo ive vaeuna oO ee ee Escaneado con CamScanner& Li =e FIgHA DE INVEDTIGACION CLINicO EPiDEMIOLOGIGA covio-19 ow NOS GENGRALES BELA NOTIREACION Fs2hs netenstn i a. inen acs pans ERESADIRESADIRIS Cleesotue SPRess, Clrraasenr S.Claxinencion del case: [—]eontmado (CJserpecnose Cpneae Corrobat Clomsesraao, Estudio de raintecclon=—]iSe debera completar aden Aen aaccion Vil) DATOS Dak RACINE P.Apetitos ynombree De (her Marco 299 72742 8. Fecha ae nacimiento: 28 tty f924 10. Seno: [EZ] aoseu ook oats fe Coanaine Pueblo etnica: Tasso sercendiente (Jindigans amazonice Puabie etnies cangionte Cote: © [L]ewanjero Pals de nacionanaad ne Pais de onigen a Pep Locations: pe de va Lotwnire = 4 Fevjpo Taco Prouncia_Fol2e hagooke_owvne_ {72 SaOLOGIEOS ¥ PATOLOGICO! fo: [_]sintomatce [ssintomanco 19,Fecna de inicio de sintomas: ee Fecha de inicio de eislemienis: —_/__7. Jota tar generat Deter ue oto fitavilidaaieontus isn Tipo vacuna Tipe vacuna Escaneado con CamScanner1. Fecha notncacion 2. GERESADIRESAOIRIS. apres: 5.Clasineacion dei yoombres. Vi ta eacimiente: 292d [EX )mescuine LJremenine (Sanaa) 14. emia oraz Juan astatce dos canat CT arecescanaiente Estudio de ceintaccion: (Se debard completar adem ae In saccién Vil) Cilserescnose Cao. MATA. ‘rocky ON wie FIGHA OE INVEDTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ‘covio-19 Comms Clersaus Corransene Clrrimae Ton Feletone: 525298 2 Sedar'U Tipo wane [anos [—]Meves [Jores 13.tai Bus Ne OCUSOLEL Pals de nacionaliced es Jexudade tatingso Inyeecion conjuntval Jcormatsion tsneanaquipnes JAuscultacion pulmenar a G.mgrante Pats de oxigen POR 17. Dwescion ae toca Uroitean: ipo de wa Coveaie: Nombre de iava: Te PAKOA DASA Departamento: _TACWA Prownea:JOIGe BASAMC Om wie TE iL ANT ECEDEN TES EIDE WOLOGESE Y PATOLOGICOS 18. Tipe Tolsintemauco os iniomaico ’ Fecha ge ints ferntento fs. Dotor ae ote. [Sinarame de Oown /stasional:__semanas) Cane #1, marque sain corresponda: Feene [77] Tipe vacuna oats aaieionat O88 Tipe vacuna acnssee [Samra penenstato |27. ¢ Vacunade conva te COMD-197 Js Cone Escaneado con CamScannerFICHA OF INVESTIGACION CLINICO EPiDEMIGLOGICA covin.19 2. GERESWOnESAoints: r Sipe. Colrraasene Ms a led S-Ctainercien det cave: [—]eontnmado ([Ieoopean ° piece Clrrovanie Eeudio ge Clo ssearase infescions ise aa [RBATC® om PACE |®. Apeindos ynombres sca Slegar Saute TN Teletono: W670 266 Soreehe se nacimiens: Zi ilo 9 oaded, 15 tweed [zJanos La]maves (—Jous "0. Seno: LX ]mercuine []femenine —14:Tipo de documento: Due ne Yreqora2 14. ftnie race (Speciale seersicoe fe eeen once eee naiente Fone. ewanjero 13. nacional 16.sgrante 17. Duaceion ae ra re Lovemiro: _ Nombre ge in vn: Bis na 4 Sr Te Proanein Sas Rosed (abilidadieontus ion raquipnes: JAusoultacion pulmor [Olabetes Metliue (TH Jcusa de repo! Tipo vacuna Tipo vacuna Escaneado con CamScanner