Zz DIRECTIVA SANITARIAN' /.22. -MINSA/2020/CD6 a IRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo : Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 Sse FICHADEINVESTIGACION CLINICOEPIDEMIOLOGICA | nat covip-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notitescion: a. anst. Ade: Chinen 2. GERESWOIRESWOIRIS: Clessawa s.1PREss: FEAA/ PNP [5.Clasificacion del caso:(__]Confirmado [_]Probable JSospechoso ()pteso i DATOS oa PAGINA i Js. Apetiidos y nombres: _ Ya/pa Cavello Elizban Faia — 7.6 Teletono: ZSZ Gofose |8. Fecha de nacimiento: _/ 10 173 = 9.ednd: YX [Jato [_]mes [_]olo 10. sexo: [[7]Mascuino [—]Femenino 14.N*DNUGE/Pasaponte: __J0V7 £277. arose: [FY Jie. _arame: 13.Tale: Je metros 14, Etnia 0 raza [Mestizo JAnain Asidtico descendiente JAtodescendionte [—]indigena amazénico [Joo 15.Nacionalidad Peruano cote Pals de nacionalidad —— HoMigrante st Pals de orlgen = 17. Direccién de residencia actual: Miria. ee £326 V. paranentna Pals: Pek Departamento: _ “Tac nd Provncla: _“Zacvec Distite. Facute Ill, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS Fra.Fecha de inicio de sintomas: / Fecha de inicio de alstamiento: 19.Lugar probable do infeccién: Departamento: Prowncta: Beutto: 20. sintomas: _ ‘Tos IMatestor generat Dolor de olde Dotor de garganta Diarea istabitidad/conteaion ICongestién nasal INéuseas/ssmitos [Tooter Marque todos tos que eplica: Ditcuted respiratona Cetalea T) Muscular) Pecho [—]riebre JAnosmia ( )Abdominat —(_ ) Articulaciones lEscatotio JAgeusia loves, especitcar: 21. Signos: a lExudado feringeo isnea/taquipnea Hatazgos anormates en raciografia Inyeceién conjuntval JAuseuttacién pulmonar anormat Hatazgos anonmates en ecograia IConuisién aitazgos anormeles en tomogratia JOtros, especitcar: Hallazgos unormales en RMN. 122. Condiciones de comorblidad o factores de desgo lEmbarazo (Edad gestacion ) [Post partoraborto (8 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertenslén) Inmunodoficiencla (inctuye Vi) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepética Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lasma lobesisad =’ cancer Tuberculosis JOtros, especiticar: a l23. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerDIRECTIVA, - fae /A SANITARIA Pay SANITARIAN? 422. -minsasz020/G0¢ RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacion clinico epldemiolégica de can COVID19 2 A] | nomvemvesnanaan ciincommnemondoica ih Stor Be COVID-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION treo otteoun an naw Esher 2. GERESWORESWoOIRIS: CoJeesaiwa 3.1PRESS: [LIFFAA 1 PNP s.ctasifcacién del caso:[—]Contrmado [—]Probable [__]Sospechoso CoP rieso ll. DATOS DEL PACIENTE b-apettosy somes [usthday Une tnadla Heldanada 76 towore: 443147004 fs. Fecha de nacnien ceed 19 fale (Games ([z]o~ 10. Sexo: Z]Mascuine [L]Femenine 14. ONUCEPasapote: 213/34 2A h2peso: [3 game satata; (CIy mets] 14, Etnia o raza iMostizo [Andino Asidtico descendlente JAtodescendiente [_}indigona amazénico [_otro 15.Nacionalidad [S<]Peruano JExtranjero Pals de nacionalldad he.ntigrnte st [Ine Pals de origen : 17. Decca de esidencia actus: _Poljvon 120 Pala: | vepantamento: _Tocrne, Prouncia: Tacme Distt: Lain hii ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS /,8.Fecha de inicio de sintomas: J Fecha de inicio de alsiamiento: /__ 19.Lugar probate de infeccion: Departamento: Provincia Distito: 20. sintomas: Tos Malestar general Dolor de olde [Dolor de garganta Congestion nasal Difcultad respiratoria, initabitidad/contusion JDolor Marque todos los que aplica: ) Muscular = () Pecho ( ) Abdominal ( ) Articulaciones [__]exudado faringeo Disneavtaquipnea Holiazgos anormales en radiografia inyeceién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Haltazgos unormates en ecografia IConmwiision Hatazgos ancrmeles en tomografia otros, especitcar: Haltazgos anormates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad 0 factores de lesgo [—]embarazo (Edad gestacionat: ) Post patafavorto (<8 semanas o 42 dias) [ ]entemedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodoticiencia (incluye Vil) [—Jotabetes Enfermedad renal [enfermedad nepética Enfermedad pulmonar ertnica [_]entemedad crénica neurotégica o neuromuscular lasma Jobesidad concer | |Tubercutosis JOtros, especiticar: 23. Fecha de culminacién del embarazo: _/_/_ Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA: PARTICULAR: CCE Tipe jecumento (JDM (_-) Conetce oo 7 Patapore weedocumente [ Y2y14078 | eum] 962734306 Edad 34 seo | rasculyed sucimiomto | If 1641 $4 | como Tioode Seguro | S18) | ESsAUDL_) [oO BILAL, Neribres | Apelido Paterno Apel mina Derge | L nor Bede Dweesion: _ Beloyacr Medirls prolinn AP Sy Deparammenig ive os ocna__| —“Taerer Tac you Wore del EESS, LABORATORIO GUNiCO TACHA RenpRess 6s personal ge salud? (81 -)NO cual aTiene sintomas? ( ) SI yo NO Fecha de iniclode sintomas:__/ i. argue ls sitomas que resent Ten T_1 Feber exmione —[ —Teaines (aide gargana_|_ Wales genes —— | wad Canin Congesion natal | 1 Dees Dose Dietagrexpewiors | hnvseas veto Oae L PI i solctud de aagnostecn ‘amaca a 113.1 1 Contacto con caso covfimnadd_| —| Persona extanjer (mgracones) EESS |X] Contacto con caso sospecnoso | —| Personal de salue ve snonsage_|_T i Resto de a PRDIERK PR Tesiiads des SEGUNDA PRN GR TEE Fesuitado dels primera ‘ ) Reactivo ioM (Reactive i ‘ ) Resetivo Ig ( ) Reactvo igs ( ) Reacsvo hig ( )Resetwo igtigs ‘ No Reaeino (No Resco (Invade CCasitLacion Clinica de Severdad:(_) Asintomatico(_} Leve (_ ) Mogerado ( ) Severo El paciente presenta aiguna condicion de nesgo? (SI () NO ¢Cual? TNT ‘Nombres y Apetidos:_euaoncwwmusnuguosczg ‘Nimero de ON! “ {ete formato de registro invicual impceso we Gabe raha inet frmutrio web “FORMULARIO WTEGRACO: F16) F200 -Fa0o" que ve encuentra en le pigina hte:tweb in. 906 pepe APRESO (__) CORREO (__) ‘Anexo4 {ARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO DEcovip-s9 he arge..Lyys. oon. fre. NI 2 Pasaporte __ Camet de extranjeria N° 12.41% Domistade () en: .abdgacin..necce se, Wil im. JZ EL. = be iso tomato sche as medias de preven de tanamisin de vius COV y ‘Otros Virus Respirstorios (OVR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologi Prevencion y Contol de Enfermedades (CDC), indicando et esse 2 la sahid publica, en atencén a fo expuesto, me mantendré en sislamiento omiciario hasta que transcura el tiempo inéicado por el Ministerio de Sale ons), ‘De no cumpir con dicho compromiso, me sorneto a las disposiciones que establece la Ley General de Salud. Ley N* 25842", el 20.20, | Au 8 ary W262, Taka parca abe ee per mej e consaracin yt recnercn cususay ede lnnpeonn wo coe vce’ perona eed 7 connes i propa sa te pd ua eno cade lmiin es neste ‘ulnar nogrvameni n'a te pica o mia ce arse pores Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 Se eueresa: PARTICULAR: (__) PCa cs Tipe dedocumenio (JON (_ )Canelce Dane Tr wdedocuments [ou co 949 | cour | Qe NE 3072 | [cowie Tis | smo | femenina | ae ie 145 come | sacimento lif 'o ! #5 | Tipo deSeoure | SISC_) | ES8aUD_) | OTRO: | Nombres poets Pere patie mare I c | Arratic | M@scobas | Nombre del EESS LABORATORIO CLINICO TACNA RENIPRESS. UES personalde salud? ( )Si ( )NO Cush {eTlene sintomas? ()Si_( )NO_ Fecha de inicio de sintomas 77 — Marque los siniomas que presenta [ Fiebre’ excaisiie Cee Ores 4 Diteutad resprsiora area. ‘Naceeasl vonioe Procedenes dels solitus de Gagnostce ‘maga al 13 |_| Contacto con caso Contrada |__| Persona edianers imgracones) De EESS |X] Contacto con cass sospechoes | | Personal ce salve r (Cote enonzade_t Resuiado Ge i) PRIMERA PR FResulado de a SEGUNDA PR. caso Ge ie? coms reevagedeispoe, (Recto ot (Resto ght { jreocnene ( ) Reeaie We (_ }enches peas { brewaie plgs (><) Resente {Sno Reaawe. fy tnvaion Clasifeacion Clinica de Severtad: ( )Asintomdtco ( } Leve () Moderaso ( ) Severo {El paciente presenta alguna concicia de riesgo? ( )S! ( ) NO gCual? ‘Ente formato de rege Invunl moreno db raat ESS mone web SFORMULARIO INTEGRADO: FICE Ft B5od- que ve ancuorva ant pagina hitostnebins gob es IMPRESO (__) CORREO (__ ESTE "echa cucién de la prueba répida 20 | OS / 2026 ‘ARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO pEcowD.35 yo, Haydee..Arratic. Escola aun ON! __ Pape __ Camel de etareda Nt dys LIRR, Domiciiado (a) en: ...621! he sido “informade sobre las medidas de prevencién de transmisién de virus COVID-19 y (tos Virus Respiratorios (OVR), por el personal del Centra Nacional de Epidemilopla,Prevencién y Control de Enfermedades (CDC), incécando el riesgo 2 la salud piblica, en otencién a lo expuesto, me mantendré en sislamiento omictaio hasta que vanscura el tempo indicado por el Ministerio de Salud (minsa). ‘Deno cumplir con dicho compromiso, me someto a las disposiciones que establece la Ley General de Salud. Ley N* 26842", TAS.N.a (689d) 20.08 AS SNB on G1 20.20 1 Are 8 gaa iy 2883 Toda pune dee wipes cemanasn ean deter etna tetany crane’ propa tah puns et gio cuando a orn acre ‘etn regent ania sae pea ena eart penn Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA: {> PARTICULAR: (__ Rt aes Tipo de documento CYDNE ()Cametce Extranets ( )Pasapore "de documento B4F234Hs | comm | GIT SLA Edad 36 ‘Sexo Eewen wo Fecha de mucimonto [J ' 1! Gay] como Tipo de Seguro | SiS) | _eSsatuoc_—_5 [oTRO: Nombres ‘Apolide Paterno ‘Apellide Materno LE vgeaic Qeaatia Sve vac Diesen: Picdce Dlnoca Calan A Departamento. Provinels T Distr TRens TRCN 6 BOK Nombre del FESS. LABORATORIO CLINICO TACNA\ RENIPRESS: Es person: Tene sintomas tua? ( )S1( )NO Cust (SI ()NO Fecha de inicio de sintomas Marque los sintomas que presenta (Cee [| Febrerescaira Geta ‘Dolor de garparia —_|__Walestar general inabibcaaT conten ‘Congestion nasa [Tones Door ‘Dicuttad resowatona | | Nauseas/ vorstos Ores DSU Fecha de ejecucion de la prueba répic Procedencia de is solctud de dagnéstca O16 | 2024 [ismada at 113 | [ Contacto con caso conivmado_| | Persona earanjero (migrecones] [De EESS [| Contacto con caso sospechoss | —| Personal de salud [love pronzsas FResuliago Ge la PRIMERA PR estado de @ SEGUNDA PR en caso de tener carne resutado de la primera ‘ ) Reactivo ight () Reactio toi Reactive la (Reactive igs i ) Reactive tohsigs (Reactive igiigs (Je )No Reactive ()NoReawo (Iwate CCasifcacion Clinica de Severidad: ( ) Asintomatco ( }Leve ( ) Moderado ( ) Severo El paciente presenta alguna condicion de riesgo? ( SI (-)NO zCuAl? APIDA CEST TTL Nombres y Apeigos: ee ‘Numero de ON: se formato de raging ingen a soe rae Eu ‘Erinn ooeFonutan Wreenaco: Hos F588 £Fa00" que se ancuantra en pagina hrprsiveb.ina gob pepe IMPRESO (__) CORREO(_) “Some ete ern gy Hee Anexo 4 ‘CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO DEcovip-19 Yo, SIGs. Meee SS cokes, DNI __ Pasaporte __ amet de extranjer Domicitado (a) en: . NN ORHSR AY. ZALES. he sido Informado sobre las medidas de prevencién de transmisién de virus COVID-19 y tres Virus Respiratorios (OVR), por el personal del Cento Nacional de Epldemiologla, Prevencién y Control de Enfermedades (CDC), indicando el riesgo ® la salud publica, en atencién a lo expuesto, me mantendré en aislamiento domiciario hasta que transcurra e! tiempo indicado por el Ministerio de Salud (MINSA), ‘Deno cumplr con dicho compromiso, me scmeto a las disposiciones que establece {a Ley General de Salud. Ley N* 26842 del 20.20. Atul td lary W280, Toc prvana cee ve por empresa conervacin a eaeracn (Stunkel peracnan ewe ego Elster peel trey canerar i pron tt so pmo ea exe cand alone scp ‘nic negivamers on sag plies © en datacnres persons Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE B a PRUEBA RAPIDA COVID-19 g eS EMPRESA: PARTICULAR: (_ ooo oe as Oran pm geen Hara EEE (yO jNeRescne ( jNofRoeawe nua CCasticacion nica de Severidad:( )Asintomatico( ) Leve () Modersdo ( ) Severo LEI paciente presenta alguna condicion de resg0? ( )St (-)NO gCual? SS STL ‘Nombres y Apelids: tO ast_—————— Firma, a Numero de DN a ‘Tipo de documento ( ) DNF ( )Camet de Exranjeria ( ) Pasaporte poem’ S 7 | ARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO wee documents | JOUS 25 80 | comm | 916455540 DE COvID-s Ea 54 seo | Femeni no Fecha ae swcinate [011011 67] come] Mond, dourdes. Ceres, Tipo de Seguro | SSC) | ESSALUD OTRO: Yo, QUIS S8. LES ‘Nombres | Apetiide Paterno | ____Apellido Materna NI __ Pasaporte _ amet de extranjerta _ N° ..0.2-4 Maxia Levy des + ieee . ' s Sl is ET Damiode a) er naPa tale PNA C6 uut Lad Dinedion: Piedva Blanca 4m -Calana . Salama he sido | Donarmae Province T Sin I Tacno TACK CAXXANG informado sobre las medidas de prevencién de transmisién de virus COVID-19 y “Wontrede FESS LABORATORIO CLinicO TACNA ——— RENIPRESS Otros Virus Respiratoros (OVR), por el personal del Centro Nacional de 2Es personal de sald? (SI (NO. Cua . ; — — Oo Tene sintomas? ( )Si ( )NO Fecha de iniclode alntoras : Epidemiclogta, Prevencién y Contro! de Enfermedades (CDC), indicando el riesgo ‘Marque los sintomas que presenta: | ‘a la salud pdblica, en atencién a lo expuesto, me mantendré en aisiamiento f (Gee |__| Feta sania Cab ; | \ a ee omicitario hasta que transcura el tempo indicado por el Ministerio de Salud | Congesisn nasa Bias Baie Dia respon [Raves onto Ore (wwnsa). DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA - Fc ieee ‘Deno cumplcon dicho compromise, me someto alas cisposiciones que establece Frocedeni e's soltud de Gognost Usmisaa al 118 | Contacto Con exto Sonienade | —| Pertone earanjere GaGONS] 1a Ley General de Sokid. Ley N° 25842", De CESS [| Contacts con case sospectos | Personal ge ou Otro pronzado. | esac de 6 PRERE PR Rezo Ge SEGUNOR PR oh Ga8S Oe CaS reautado ce lapnme ©) Reset om (Reset akt (React ig ( ) Reeatno ge (jena things { }Reacno gtigs ‘Ente formato de regata nda! impress we dee repsu ‘chee ue iy 28843 Toa pero cae er porelnmjaint.aconterain ya mcspercn eae etd Someinncareen, noe Sarasa roma iregtaee Ee | apacao ) CORREOT iinet cate ease eae ernest Escaneado con CamScannerDIRECTIVA saniTaRIAN / 22. -MINSA/2020/CDC ACTIVA S : ‘ANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS A (COVID-19) EN EL PERU 5 . OF wr Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de Yd - De CoviD19 Io2. Rid Sr a Flena DE VESTIACON CUNEO EPIDEMIOLOGICA |!. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notiteacion: yy) a. net Adm: L_]MINSA 2. GERESA/DIRESA/DIRIS: Co essaua S.IPRESS: FAA) PNP s.ctasificacién del caso:[—]Contrmado [Probable [__]Sospechoso Prado ll. DATOS DEL PACIENTE lb. Apeliidos y nombres: TiCona _culdeven Cesar €nvique_ 7. N* Teléfono: 176971725 8. Fecha de nackmiento: 06 104/22 9.€ded: 34 jano [Eq ]Mes 0. Sexo: [GZJMasculino [—]Femenino 11.N*DNUCE/Pasapote: OWE » yw i227 h2peso: [aq ‘gram r3.tata: [Ho metvos] 14, Etnia 0 raza Mestizo JAnaino Asistico descendiente | JAtrodescendiente [—]indigona amazénico Jotro | ]t5.Nactonatidad Peruano JExtranjero Pais de nacionalldad Pervana Ip tciaceoes las (las MS (aslo ae Lo iced oe reldeion eal DRimuviamp = atts Pots \ | cepantamento; “facne Prodnela; Jorge Rasegre Disttta:_Zocumba, ANTTECEDENTES EPIDEMTGLOGIGOS VPATOLOGICOS Te.Fecha de iricle de eitomas: a. Luger probebe de Infeccon Departament: Prounci: lato; 20.sietomas: — Toe Molstar general Deter do oldo Detar do gaparta piarea tanidadcontusin Congestion nasal Néuweeshmitos [EJooior marque todos los que apitc: Diteited respirator cetten To) Muscular) Pecno [_|Anosmia ( ) Abdominal ( ) Articulaciones: Jageusia Disneatequipnen [Jraazgos anormales en ractogratia Iryeceion conjenset [_]Auscullacion pumonor onormat [—]Hallazgos anormales en ecogratta [—|conwitsién |Hallazgos anormales en tomograt [Efotres,expecitoar [Etatazgos anormales en RAN 2. Condiciones de comorbiad o factors de osgo fEmberazo (Edad gestaclona: Post parto/aborto (8 semanas o 42 dias) [Centermoded cartonasculr dnchaye hpertension) Jrmunodotciencia (cluye V4) Diabetes Eformedd renal entermedad hepdtica Enfermedad puimonarerénica Entarmeded cronca neurodgica © neuromuscular ema lObesicnd a rubercuosta Otros, especitcar: l23. Fecha de culminacién del embarazo: __/__/__ Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN’ {22 -MINSA/2020/CDC ARECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU wn Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de (N f COVID19 xo L ay z FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA w i ih SaerNstehntte coviD-19 ). DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1, Fecha notifcacion: Ja. inst. Adm: [_]MiNsA 2. GeRESAOIRESAIOIRIS: Coessous .1PRESS: [Jrraas PNP s.clasifcacion del caso:[—]Contmado [—]Probable [_]Sospechoso Cjptedo + | DATOS EL PAGIENTE 6. Apeltidos y nombres: Jeo “Ticuwvanc __Pesey 7. NP Teléfono: 26232 784 a. Fecna de nacimiento: 2112/1882 eda 38 [ela [_]Mes [oe 110. Sexo: [X]Mascutino [—]Femenino _11.N* DNUCEYPasaporte: 41675439 h2peso: [SO El gamed tstota; [oS mets] 14. Etnia o za ]Mestize JAndino Jasistico descendlente JAtodescendiente [_]indigena amazénico [otro S.Nactonaticas [SZ ]Perueno [—Jextranjero Pals de nacionalidad 6 Migrante si Jo Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: dal. Porale Casiwen 7:6 WI) Pals: PEND Departamento: “Pc. oe Prouncia: 75 9. Distito:_ Lows lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintom: J. Fecha de inicio de alstamlento: _/__/ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento Provincia: Diao 120. Sintomas: : Tos: Malestar general [__]otor de odo [Dolor de garganta [Diarrea | _]!ritabitidad/contusién Congestion nasal Néuseasivémitos Doior Marque todos fos que eplica: [Joiteuitad respiratota cotaien (D) Muscular (--) Pecho Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal = (_-) Articulaciones Escalotio Jageusia JOtros, especitcar: [__]exudado taringso |Disnea/taquipnea |Hallazgos anormales en radiografia [Clinyeccisn conjuntvat —[“Jauscuttacién pumonar anormal [—|Hatiazgos anonmales en ecogratia []conusten Hatlazgos uncrmales en tomograta [CJotros, eapecitear Hatazgos anormales en RMN 2, Condiciones de comorbidad o factores de rlesgo [CJemparazo (Edad gestacional:____) Post partolaborto («6 semanas o 42 dias) lentermedad cardiovascular (rcuye hipertension) Inmunodatciencia {incluye VIM) Dtebetes Entermedad renal Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crtnica neurolégica o neuromuscular lasma lovesisaa Icincer ruberculosis otros, expect [29. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA NY /22- -MINSA/zoz0/C0c IVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU 2 Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de dre Note Ly covib19 fe Be ce FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA a aTieat Se SARMee covID-19 ll. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION }. Fecha notitcacion; Ja inst. Adm: [—]MINSA\ 2. GERESADIRESWDIRIS: (essaua .1PRESS: (Orraas pre s.ciasitcacién det caso:(—]Contimmado _[—]Prebable [—]Seapechoso Copmado It. DATOS DEL PACIENTE Is. Apeltidos y nombres: Co\. re zs 7. Nt Teléfono: 9 6955 1990 8. Fecha de nacimiento: At /_o1/ 24. 9.Eded 4 Gala [eijmes (joe Ho. sexo: [Z]Masculino [—]Femenino 11.N" DNUCE/Pasaporte: _ up 3uacu? h2Peso: [igo gramo: 13.Tata: [277 _ metros] 14, Etniaoaza Mestizo [Clanaine JAsistico descendiente JArodescondionte [_]indigona amazénico [otro 15.Nacionatidad jPenano []exiranjero ats de nacionatidad [“ocuane ho.migrante st No Pals de origen osu Departamento: Tae ne Provncla: _ Taene lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS: 17. Direccion de rsidencta actust: cane esscacin Albacmeia F-13 Paltt_Pee Distito_ Alla Alionac [Hotes, especitcar: Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional: Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes [Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lObesidad Tuberculosis [Otroa, especitcar: 22. l2a, Fecha de culminacién del embarazo: _J_/_ fa.Fecha de inicio de stator jaa Fecha de inicio de alslamiento: ff 19.Lugar probable de infecclén: Departamento: Provacia Dietito: fzo.sintomas: ° Tos Malestor general Dolor de oldo Dotor de garganta Dare iaitabtidad/eontuaton Congestion nasal Néuseasiomitos JDotor Marque todos los que oplica: Ditcuitad respirator Cefate 7) Muscular (-) Pecho Fiebre JAnosmia ( )Abdominal () Articulaciones []escatotto JAgeusia JOtros, especitcar fa1.Signos: |Exudado faringeo A Disnea/taquipnea [—]Hattazgos anormaies en radiografia nyeccién conjuntivat JAuscuttacion pumonar anormat Hettazgos anormales en ecogratta IConsutsién [|Hattazgos anormates en tomogratia Hatlazgos anormates en RMN. JPost parta/aborto (< 8 semanas 0 42 dias) Inmunodetciencia (Incluye Vit) lEnferedad renal JEnfermedad pulimonar erénica Asma Cancer Escaneado con CamScannery DIRECTIVA SANITARIA NY /22. -MINSA/2020/COC ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Io Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epldemlolégica de 4 and eo Covib19 = [so Sa FICHA DEINVESTIGACION CllnIcO EPIDERMIOLOGICA terrence covio-19 DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION | Ht. Fecha notiteacion a nst. Adm: [_]eanisa 2. GERESADRESNOIRIS Cessaua Is. press FART PNP s.ctasitcacion dei caso:(—]Contmada [Probable [_]Soapechoso CoP mmco lu. OATOS DEL PAGIENTE 6. Apettiaos y nombres: vila J) 7. we Totetono: 19 18/320 Is. Fecha de nacimiento: 25 O02 46 9.e0nd: YS” Jaro fe Mes fr Joie 10. Sexo: [7]Mascu }Femenino 1.NFDNYCE/Pasapote: _ 00 F772 30 h2Peso: [4% _gramos] 13.Tatta: FT _ metros] h4.Etniaoraza = [X] JAnaino JAsistico descendiente JAtodescendionte [_indigona emazénico [_]otro |15.Nacionatidad Peruano [—Jextranjero Pais de nacionalidad [PERU 16 nigrante si B]No Pals de orlgen PERU 17. Direccion Ge residenela actual: —TZican 4 Pals: Departamento: 1 Zou 4 Prounela; —] Ae~ a Distrito: lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: jteFecha de iniciode sintomes: _/___j___—=—‘Fecha de iniclo de alslamlento: _/_/_ 19.Lugar probable de infeccién: Depatamerto: Prowncia: Distite: l20.siatomes: Tos IMatestar generat JDotor de olde [Dolor de garganta Diarea iritabitidad/contusién ICongestién nassl INéuseasnémitos [Dolor Marque todos los que splica: Diu respirator cetsen Ywuscular () Pecho Fibre anoamia ) Abdominal (- }Aiclactones Escaotio Jageusie |Otros, especificar: 1 Signos: Jexudadotengeo Dtsneanequipnen aliazgos anermales en raciograta ee as facet ctmenar snort iares seman meson Contain Hatezgos anermates en tomogra Otros, especificar: [__]Haltazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comortiaad o acores de eago [Embarazo (Edad gestaciont 5 [CJpost patrabore (<8 semanas o 42 das) JEntermedad cardowesculr inclu ripentens!6n) Inmunodefciencie (relive Vi‘) brebetes Entrada reat |Entermedad hepatica |Enfermedad pulmonar cronica fEntennedad croica newolegie 0 newomuscuar lasme ovesisaa cancer Hrereos JOtros, especitcar: l23. Fecha de culminacién del embernzo: _/__/. Escaneado con CamScanneral - DIRECTIVA SANITARIAN’ / 2.2. -MINSA/2020/C06 OIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de COVID19 e Tk | FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, Mi rma ties COvID-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notifcacion: $= _20 ORs 21 |4. Inst. Adm: [_]MINSA. 2. GERESA/DIRESWDIRIS: Coessaua Ss. PRESS: [C]FRAA/ PNP s.clasitcactén dei caso:[—]Contrmado [__]Probable [__]Soapechoso )Piiado IN. DATOS DEL PACIENTE J6. Apettidos y nombres: Yagduma Quvoe laut 7. N* Teléfono: 45° BOHL% lb. Fecha de nacimiento: 26 /OU/ 24 9.Edad: Al Jano Mes [Joa HO. Sexo: [—]Mascuino [X]Femenino 14.N* DNUCE/Pasaporte: 4 SG¥ 9319 13.Talla: S1_metros| 14. Etniaoraza [SZ ]Mestzo JAnaino [Asidtico descendiente JAtodescendiente [_]inaigena amazénico [_]owro 15. Naclonalidad Peruano [_]extranjero Pals de nacionalidad [Pers re.Migrante st Jno Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: Departamento: Tac nu Provincia: Tacna Distrito. Tacna lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 118.Fecha de inicio de sintomas: J. Fecha de inicio de alslamlento: _/__/_ 19.Lugar probable de infecci6n: Departamento: Provincia: Distrito [20.Sintomas: Tos. IMatestar generat |Dotor de oldo Dolor de garganta Diarrea initabilidad/contusion |Congestién nasal Néuseas/smitos |Dotor Marque todos los que aplica: [osc ero catiea Tiree pene Fiebre lAnosmia ( ) Abdominal —(_ ) Articulaciones. |Escatotrio JAgeusia [_]otros, especitcar: j21.Signos: [L_Jexudado taringeo Disnealtaquipnes [__]Haltazgos anormales en radlografia [_]inyecclén conjuntivat JAuscultacién pulmonar anormal | ~_|Hallazgos anormales en ecografia |Conwisién Haltazgos enormales en tomografia [_]otros. especiticar [__Hatiazgos anormaies en RMN l22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional:__) JEnfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes [Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lopesidad Tuberculosis Jowros, especificer: l29. Fecha de culminacién del embarazo: _/. Post partofaborto ( 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeticiencia (incluye Vil) {Enfermedad rena [Enfermedad pulmonar crénica lasma Icancer Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN’ /:22- -winsa/z0z0/C0¢ IVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS, (COVID-19) EN EL PERU 5 Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 [3 Cs ae FICHA DE INVESTIGACION GINICO EPIDEMIOLOGIC |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION j. Fecha notiteacion; a. inst. Adm: [_]MInsa 2. GeREsMoRESMoOIRIS: Coeesana I. PRESS: FFAA 1 PNP 5.clasificacién det caso: [—]Contrmado [—]Probabie []Soapechoso Copiede {l. DATOS DEL PACIENTE | [6 Apeidos y nombres: HERo_ HLA (400. ws bAoL 7.N° Telétono: 73) 4¥6)92_ | |e. Fecha ue imiento: 22 1041995 aces: 26 [elato [—]mes [Joa | ]t0. sexo: SZ]mascuino []Femenino 14.N"ONUCE/Pasaporte: _ 793729 | fraeeso: [72 Ag oramod tactota: (73 —maire] 14. Etnia oraza [2]Mestiz Janaino Llasiatico descendtente [CTatodoscondente [Jindigona amasénico [owe | ]15.nactons Peruano JExtranjero Pais de nacionalidad [ /ERV | ltetorante s1 No Oe a | | ]17. Direccion de residencia actual: vic Alek _A-15 - Pals: /ERV Departamento: +(1/) Prouncia: _7A/wA Ditto: foro lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS He.Fecha de inicio de sintomas: yf Fecha de iniclo de alsiamiento: 19.Lugar probable de infecci6n: Departamento: Prouncia: Distitto: J20.sintomas: Tos |Molestar generat Door de odo Dotor de garganta Diarea initabilidad/contusién ICongestién nas Néuseas/imitos [Dolor Marque todos los que aptica: Ditcultad respiratonia, ICetatea )Muscular —() Pecho Fiebre JAnoamia (Abdominal) Articulactones lEscatotio JAgeusta JOtros, especiticar: 1. Signos: |Exudado faringeo Disneartaquipnea Hallazgos anormates en radiogratia [Finyeceién conjuntival JAuscultacion pulmonar anormat Hatlazgos anormates en ecogratia IConwulston Hatiazgos anommales en tomogratia JOtros, especiticar: Haltazgos anormales en RMN 2. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo JEmbarazo (Edad gestacionst:___—y JPost partoraborto (6 semanas © 42 dlas) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficlencta (Incluye Vit) Diabetes JEntermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Jama lObesidad cancer Tuberculosis otros, especitcar. [29. Fecha de culminacién del embarazo: _/ Escaneado con CamScanner