7 om FICHA DE INVES TIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIC! ‘| {| covin-19 /\Garewenaar ora nommencon y Fecha notiieacion: fe a. inataamm: JIA 2 GERESADIRESMOIR'S Cleesatus 3 ipness: (Colrraaspne 5.claaine > LJeontmaso ite Coprovavie Colowscanaae extusio de reinteccloni (Se deberd complatar adem ae in xeceion VI) > |ieaTos bm PACIENTE: 7 ynombr gel ge Palin, Tian Ms Tw tevwtone: DAP Nocera deracimiento: 307-247 62 w.tueu_3q_ Two edad [Jason [—]enee Colom fo. sere: [C&]Maseuine []remenine —— 11:Tipe da documento bur tere 12.Pex0: 19.Tatn 14, ete TeIvenee Clmnaine (atisice aescanatente (]h0 De 1 8.Nacionatdad ‘Pals de nacionaiaed - e.sorante Pat de ongen tecandaa: __ [arma towne: _ Mey e222 = — |acawrecepen TEs EFIDEMOLOGEOS FPATOLOGIESS. Cosinsmatco Lintemasco Fecha deinicio de Dotor mus euar Dates abaorinat Jotsneanaquipnee Jauscuitacién pulmonar ancrmal Diabetes Meili (Tipe ty) fEntermedad cerebro vascular cance ‘Cardiovascular (incluye hipertansion) ninco diracto con un case saxpecnos CXxINe Clomseenceise oun correaponda: JEntoro tari ICanve penitenclato JAbergue ae pecitque: low Cds: Cn rocna (iz Timi] Nwevecuna [Size Fecna Coziai tay] Two vacuna t fe Twovecuna [+] Escaneado con CamScannerf roreneneea Fanci ADE FICHA OF INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ‘cOvID-19 (OaTOS GENERALES OELANOTRCACION 3. Fecha notineacion Pio al 2. GERESAOIRESADIRIS: sapRess: s.clasinencian det e e: L_]contrmago Coserpeenase Coeseanace fa. ives, am: Comma Coleesatwa Cokraasenp lrinaae pacimiene: OZ Od/ 23 COlmercuine Ca}remenina 2. es) darodescancionte CEireruane CaJenaniero 6.aagrante Cs 17. Oeccién de resideneia actual re yrombres a euas_4% Tipo 11.Tipo de document: aaisuce sescenaiente Jina! Clore. Cz lates Turn" 009920) & Casas) Tn Fatetone: (4326 90/3 Colmeres (Joie 18. Tipe decane: ToJsintomanee linyeceion conjunival pecitionr, nae da comorblided 6 faciores devieeoo yorde 85 anos ralovascular (Incluye hipertansion) soapacns (Co erconceise, marque £4 gin corresponda: []enteeno tember JCenvre panitenctario Tipe vacuna Tipe vacuna Tipo vacuna Escaneado con CamScannerAe EDR Fao FICHA OB INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIGA | : Leafperamterrsy ‘coviD.19 DATOS GENGRALES DLA NOTIREACION 1. Fecha notitencion centenomesnoinia epee hans patie lenasione f.ctauincacion acevo [= Jooonmmnan lramce _— |__Es dio de taintaccion: ise gabers completar ademas ia seccicn VII) ICORTOR Bm PACT sr Bong Fede Hg Tne Fatnet LOTR js necimiene: OPTIC cans: /2Ywossae [Jones Ca]uaces [Jp 10.sen0: [S]Marcuine Co]remenine —19.Tipode documents; §— DYE ns YOPIHIEF 7 tara: C27 mates) [Ewen Danaine jaote CiJnatgene amazonice Canuce Gore: Ce [zolrewane (Llewenters os Colno, «pas Peew sipodews: Cale HEH — rovamug: fate 30 tava: Ay alee Heanase 7 ¢ (rsade (028 Ze f= 30. 2. Provneia_Adir omuia:_ Coren bay lr i DENA ‘ATELBGOS: LM iniomarco ToJsintomaneo Diecioras derlenoe lEnterrn Icancer JRecaptor de vas planta de organos yo (inetuye Vis) imonarerenics 1 (ineluye hipattansion) ' (KX) recna (ZETDFTWH] © Tine wacuns ap 6 CO recne nipevacuna (570g ateionet CO recne (tip wneuna [) Escaneado con CamScannerFIGHA OE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ‘3 EE Rea) ‘covio.19 [DATOS GENGRALES OFLA NOTINCAGION ViPeche noliRewsin: | [acinar nam: LoJMiNga 2. GERESADIRESADIRIS: Coeesatua supRess: Corransene 5.clauincacion del caso: [—]eontrmage Coserpecnose ClPreao Corowa Closseanmse Estudio de rainfeccion] (Se debard com preter adom as a saccién Vii) fic BATOS OL PACIENTE: Ns apomacs yoombens, 1 Spay Zaaape — Plsiaaiant errno: 0% a rechacenacimiene: [M1 olk, OL oxace: Tipo eaoa [Janos [—]Mases = fo. sem: [Jhescuine [iiJremenine —11Tipe aa documents: GOY29.S3.6 6 14. eiviecrace La ]Meste Lomnaine ue Feticce cescanatonte Fiindinene odarodescenctente Dore: rsiacionaiidaad Ce]Pervane [Jenvanjero Pal os Cone Pats de ongen ibiAe p90 Lovenire a Nombre de inva [i Pinte a2 2482 Wei dd ae SoS Ta BFiBSRRSLEGESETPATOLOUCSS 18. Tipe decaso: [_]Sintomatico Los ioromatco iotom: Deter te oid otros. especiteas - a 122.signos: fenudade taringes Jotsneanaquipnes inyeecion conjunival Jasscultacion pulmonar anormal Shes wadajador de » face famine Jestudiante jovsteue Joven espeamtear 23, Lugarde rapaio propavie o canfimade en lox 14 dion prewoe AIIRIEIO 26 ura tendo contacto airacta con unease #oxPacn eee ear, ce ‘Gila respuesta ae #1, marque £agun co! Jentorno de salud entorne tarnul Iouse de repo ICenwra penitenciano Desconoeide pr-aemaceme meow Ie ce a feone EEE] twevneeme 2° ¢o0 Escaneado con CamScanner2. GeResworreswornis: 2uPREss: S.Clasitencién det caso: [—]Contrmada Crrevavie Infaccion! ](Se sabara compra i. DATOS Om PACINTS: sp oa ito, Estudio de 8. Apeindos ynombren 10. Sexo: [T]mascuine Gg]Femenino Se eae y2eeso: [30K —aiamaa) 13.Taue: 14.emino raza Lx ]Meser, arsine Cates peruano 16.sagrane os 17, Oeecion de resigancia aewat: \3.Nactonatiana °C earenere ne Caituce vescendiente (Jindigens amazonice lore, Pa ins Pors Tomnsa Ce (rraasrne lenmao TN Faletone: {Z0 5570 edad [gator [a]veses (Jor pen Here y se Pueblo ai pacionaiaed Lecatides: “Caco, rosea _ “pe ae wn Lorene ee Nombre ae ia vin Ac, Pine" 24 Oeparamente: Lana prowneis:_Tad eewe:___Tagma, LJsintomanco. aC ANTECEDENTES EribewoLda@eoa VPATOLOOICOS [Ls intemanco abel 200m > tnsorn Coo erconceise exponda: Escaneado con CamScanner/ | 22 acl eel EE FICHA DE INVESTIGAGION CLINIGO EPIDEMIOLOGIOAN covet OATOS GENERALES DE LA NOTHCAGOW t.Peehe netRoacién sinar atons Janson 2. GeREsWoREsmoMIs: Devons — * puPRess: 5 Ctauinencion del ca: Clrrancone Cileentrmaae Colserpecnove rmece Cprrovavte ao. Estudio de reinteccion: ise ve d, DATOS DEL PAGIENTE com platar adom eta xaccion Vil) 8. Agena: ynomi Soinley Cabot Cth tance Tb6OSS OF? ha de nacimiento: er aces | GQ tipeetos [anor a 10. Sexo: [T]mascuiine []Femenina——14:Tipo de docu TNE. we BET 107 \2ree0: [S77 ——~giemas) 13 SA. iva raze Leena, mraine Coico dencanaiente (EJindigens amazonice ne Jove Colews Pats de nacion: Pats de organ ao aaa Diswno,__LOewna = a Deter de ots fratabiligadieontus ion Riscutacion paimonar anormal semanas) (eed geetcionat: Poncia SJeswssiante Tipe vacuna tipo vacuna, [______ tipo vocuna [dd Escaneado con CamScannerrail [i DATOS Ont PaciNTE SS DOR Se FIGHA OF INVEDTIOACION CLIniCa EPIDEMIGLOGIGA Eerie | covio-19 LATO GENERACaS DE LA NOTREAGION lon. 201/21 21 Ja. iret, Ade: minsa 2. GERESADIRESMOIRIS: Coleesatus Sapress: Corraarene 30: ‘ontimado Colserpecnore piece Een : Clowseanae Estadio de raintaceleni [Se debard complatar ademas i saccion Vil) 1. Fecne noun, INeaclén det ms =| Lge? Zopee Wilpor T.N* Telefe: 2s PUES adenscimiento: 2271/0 1,28 9.edad: 33 Tine ewaw TF yser Ce es omy es 10. Seno: [Zmarcutine []femenine —11-Tipe aa documenta? AS Y3f205> span = [olvedensenstente — F_Jote: s.ttactonautas — [—JPervano [_]envenioro 16. Morante os Tine nS Dirhtle roman ea Eo roe ilk d| jaa reer Jauncuitacton pulmonar anormal Tipo vacuna Tipo vacuna [d mine vecuna (___——d Escaneado con CamScannerFIGHA OF INVESTIOAGION CLINIGO EPIDEMIOLOGICA ‘coviD-49 y 18 notineacian, __ fa.iner adm: L)MINSA 2. GERESMOIRESAOIRIS: Clsesaue supreas. Colrransene =: Laleentrmaso Colserpeen: Clreae Cr Calostesnaso Estudiode nz }{'Se debers complotar adem as in seccion Vil) [i BATOs Om PACINTE Uictor Eee Ton Wout ore rable ely 1290 rotetone: _TISTIZES EEA 19S) omsns: £O - EXlremenino T2itent CTaiaee sescenaiente Jinan Cer. Se lero 5 ie 1 ce lee oR ) Ay Funm Meee (aw o7 Con Coes etm 8 at, marque segan cor jwacio con un case soxpacnose, probable 0 confirma Jentorne taborat JAberoue ——_) eed Tipe wacuna Tipe vacuna Tipo vacuna Escaneado con CamScanner[SF PT SE] [rove ce veo rioncion cures Seaersall covio-19 [DATOS GENERALES OFLA NOTRCAGION 1. Fecha notiteacion <=, ca ounecaumcsnnn ey ie swerees: CStrrnavo 5.ctauincacion del ease: [—]contrmaca jese ses pecnove oie [il DATOS Da PACENTE fa seccion Vi) — Estudio a te9 oe fee SIE: cece 7.6" Feretona: ASAI TCHOG nacimiento: OF {4 9.Bda4: Tipo edad Janos Mares [Dias 10. Sexe: [Twercuine CX]remenine ca eee atl ia - fumed ft 12.Pev0: rotate: Cti6{—mevss) 4. €ttao raze Gi ]Meatian Comaine aritico sercendiente CJinaigena amazonice ne Jone (Cm rewano [TJenaniere Pats de nacionauaed Porwanc. ino 12 de organ ees pan: Pood u \ ipo da wa: Celie Lota a was Heaco pec - Leanc% Prada’ Toca Prowneia_TOCRC. nwo, TOCne |i] ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS Janome [OM inremanco Fecha 9 inlcle de sisiamiono: JAuscultacion pulmonar anormal Jentarmace Jobsaue Oapartanenia 25, Lugar de apoio JOesconociaa J27. ¢ Vacunade conv 1a COMD-197 2*dosls Feene (ToS TA] Tino vacuna ieee acne [7 7t) Tipo vecuna ‘| Escaneado con CamScannerat RSS FIGHA OR INVEDTIOAGION CLINIC EPIDEMIOLOGIER Scovio-t0 [ ORTOS GeNERALES DeLA NOTIREACION 1. Fecha notitencion as [eet aan: Cmnvan 2. GeREsAmiesAoiRs [leccoue Sipress Clrransmne Clritede eciéni (Se debere comptetar ademas “[Woatos Om PacmmTE SMetA WNC Guiana wear TN Taterone: 1962609 2 ELSE AS vane Lions inn hone mo: [wescuine [ZFemening —14:Tipe de documente: DN r2Pen0: ait 14. eine o raze ne Colanaine Pombo ats candiente C—Jinaigens Pueblo antes: Todorocercansiente — Jore: CCleweniero Pals de nacionaiaad Ero og hameneneen 17. Ouasclén de rasidancia act: aia COWS bo Teen " : (SD) AUEAA_Tipe ae wn € Lownie: Ltd dos o20 es oer STenwceat eoeaee Tarn, Prowneia:_joCV2 wwe. __Eiadod (yp! RTESEDEN | perma OS YPAT is re oe Tsinomatco CAsintomaneo: Fecha p | Igo en entormaria, aoe arene 10.1. tanido contacto avacio con un cane sex pecn: Entorne taboral Jaber Roe vacua Two vee Ci HEPRART Twewewns Escaneado con CamScannerFICHA OE INVES TIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ‘covin-10 ee RAL De LA NOTIRCACION ‘888 notincnan SCERESAOIRGswoma ms Lynn “Seven Cessna erence Fran, PNP §-Claaineacion aei caver [—]eansrmaao Coles pecnoso Corres : rr studio de talntecolene ise FORTS DEL PAE * e-Aeetidos ynombres. _ Hono Chara Won UiCS= — ee sepadenacimients: 20 103,85 — exdas:_36 Tipo esa [Janos Co. 10 Sexa: ER]wascuine (_]Femenina 11-Tipe de documento: yr ns 42902633 tore: (OSes) Domraine Puebio einica. acenciente Jina Colaredescenaiente — [_Jowo. CfPeruane [LJewaniere Pats de nacionaiaed Cos Cone Pats de ongen 16.4491 Sou Tab EraEaROL SECO VPATO Tipe deena: []sintomatico ()sintomanco rerache deinicie de sinwomes: 16 10,2 Faen 29. Simtome: Inteto eter ae oso. fictapiidaaieontusisn fentermeded carsiovas cular Matis (Pipe Hy) CClessconccise marque tagan corresponds: ow gs Fecne Tipe wacuns Fecna EZ) PoAr a1] Tipe wacuna pecna [TT] Tipe vacua Escaneado con CamScannerTIGWA & VED TIOACION GLIWEG BPIGEMOLOGIEA OREM covie-r9 elon. [asiner aaa: Co]mnsn 2. GeRESADIRESADIRID Coleesaua sipress: Colrenasene 5 Clasineacion a 30° La Jeontrmaso Ge pecnone Criimao Desceriase bara comptetar ademas ta saccion VII) i DATOS Dix PACINTS: x 1 % We Taiatonet 2505 AS Je. Aveindos ynombs Te Gawain Rene TN Talat B Pecna ce nacimients: OS OD) 138% eedag 2% Tipeedad [Z]snos [—]ooses [Jones 10. Sexo: [&]Marcuino (_]Femenine 11.Tipo de documento: Qwe Nt 32 12.808 13.taite x 14. emis oraca Jenene imraine a atauce sercanaieme Iie Post “eer Clore. fsteene Se ve ro c 17, Oueceion ae ra Urea: SON SEEN ripe de vin ne rT Prouncia: Prog VIO Diawite,__ COLMA TES EFIBEMOLOGE aise — To Jsintematee Lmintomatco Fecha de ial Jooter de aldo —|poter de gargania iritabilldadicontusion ICongesuon ne: JOineutted venplratorta looter de pacho [Oster de artcutactones Sh ecogratia en RMN Eeramasetener enema as netuye WH inctuye hipertans Diabetes Malliue (Tipe ty) {Trabajador de Salud ocean soncce™ fete ANSP. (Devan ce raone Fee as vet dee lc JOssconoeise [2})¢ Mecunade conve ie como. 2 dosle JEniorne taborat Tpevecuns (ORR Tipovacune = [Pyar I Dosis adieton: Escaneado con CamScanner