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    FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE ‘CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE CONTIRMADO emer na Escaneado con CamScanner FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE @. Rea Tipo de documento PRUEBA RAPIDA COVI PARTICULAR: QA DN( )Cametde Sarena weedceumms [93030994 comer [984745352 [einer] Fecha de nacimiente 23 Meawlin dogloon asia Ki@helmailoon] io de sepuro | SSE) | essaluay—y [omer | Apellido Paterno | Apelido Materno Direecisn: Nombre i Elsa Kewl | Santos rah [fe L Departamento Provincia Distrito [Face Tae ve FRENe Nombre del EESS: LABORATORIO GLINIGO TAGNA RENIPRESS: Es personal de salud? (Si sintomas? ( )SI_( )NO Fecha de inicio de sintomas 77 (NO. Cust larque 1s sintomas que presenta, [res [ Fiebre excaiohio [ceaea [ Patestar general ‘Contacto con ease Gonfmade Persona eaarjers (riprecones {Contacto con caso sospechoso_| | Personal ce salud L ( re i ‘Owe prionzads Resultado de ia PRIMERA PR ) Reactive IgM 2c} Reaatvo igs Reactive lglg }) No Reactvo FResuilads de la SEGUNDA PR on caso de Tener come resultado de i primera ( ) Reactive iont (Reactive igs. (Reactive tgiiies ()NoReacine () Invatido intormada sobre las medidas de prevencién de transmasion de virus COVID-8 y (EEE Boer anger yew Bee __CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO DE coviD-1s vo... Eh... Aetel, Sanden To gutlle. ON! © Pasaporte _ Camet de extranjeria __ no {8080779 Domictiado (a) en: Ahtarte, Users. 1 efeps, a $..23..2.6. Ergarcie Albee (fy ns he sido formado sobre las medidas de prevencién de transmisién de vis COVID-18 y Otros Virus Respiratorios (VR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologla, Prevencién y Control de Enfermedades (CDC), incicando el nesge ® la salué plblica, en atencién a lo expuesto, me mantendré en aislamiento omiciario hasta que transcurra el tiempo indicado por el Ministero de Salus wns) © De no cumpli con dich compromise me smo alas apoiciones qu exablce la Ley General de Saud Ley 26842 svn (6AM), 1B. 60 SEIT Tvee 120.26. nts el Escaneado con CamScanner | FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA: PARTICULAR: (__) | EASE Tipo de documento QKION (-)Cametee Exranieia | Mseconmme [7628 S| [om |g LGTEI ED | 2% seo | Femening | [187091 @ 4] como | Tipo de Seguro | SiS(_) essai) [orro: 1 Nombre Palermo patie Waterne | Lolavdic Awe Derren [omeccn: Ciudad N vou, M2183 Ua d2zq Departamento Provinla Diss PTOACKO nN dacl Nuev! Nombre del ESS LABORATORIO GLINICO TACNA RENIPRESS 2Es personal de salud? )SI (NO Cush {GTloneslotomas? (-)SI (_ )NO.-Fecha de ngiode storas’_—T Marque ls sintomas ave presenta T Fiebre/ escalofrio [CMaesar gene (oiares “TNauseas! vomits jeién de la prueba répida:_-_/ __/ 2020 sollitud de diagnéstco ‘Contacto con caso confimado Persona exranjere (mgraciones) |_| x Bersonal ce salud 5 ‘Otro pronzads. ee eee PRIMER PR Rosado doa SEGUNOK PR en caso dee? OOS resultado dela primera t ) Reactive IoM vo Io Casitcgcion Cnica de Severed (Animation covoss | wn "em span Orne pn anne ‘Anaxo4 ‘CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO DEcovibas ve Clutd a Pave Peron DNI X Pasaperie _ Camet de et HA 62G 8.84. omicde (@) ore SA Rot 3.A I. .AZM.. caudud aU : informado sobre las medidas de prevencién de transmisién de virus COVID-19 y he side (Otros Virus Respiratorios (OVR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologla, Prevencién y Control de Enfermedades (CDC), indicando el lesoo ® la salud pdblica, en atencién 2 lo expuesto, me mantencré en aislamiento omiciiario hasta que transcurra el tiempo indicado por el Ministerio de Salus (MINA), ‘De no cumplir con dicho compromiso, me someto alas disposiciones que establece la Ley General de Salud. Ley N’ 26842 NO at © den ION.S2. 12020. ali Escaneado con CamScanner FICHA DE REPORTE DE RESULT, ADOS 0 wy PRUEBA RAPIDA COVID-AeeS OE | EMPRESA PARTICULAR — Tipo de documento QEYDNT CS Camere : amet de Extranjeria ( ) Pasaporte i N° de documento ] oi W219 09 [on QS Zoe j CAMTADEcONPOMI0 Pata cs SosECIS0/ Rose common “945 6196 Re_ s 7 | cova emening 23 1081 42 | cones Jalondica 2900.4 ve Delia. Melva Quiseille, Beara | — “este erg) ONIX Pasaporte _ Camet de exranjeria ne 469 Z Iqor A | Caza | $i tilly |, Domicitado (a) en OBEN. Sanda... Ro: = Omestn Agr? " Sanda Cosa = : oS Departamento Se he sido t Cn x a ra cag informado sobre las medidas de prevencién de lransmision de vires COvID-9 poaeec EESS. LABORATORIO CLINICO TACNA 7 |) sees a Pe . Zee EMPRESS. |] OWS Vius Respiratorios (OVR), por ef personal eel Cento Nacional ge 2E8 personal de salud? ( )Si (JNO Cust eTlene sintomas? ( )S!_ p<) NO Fecha de inicio de sintomas._T (Marque los sintomas que presenta | emo, Pevendn y Cot! Etats (95)ncani on “J la salud piblica, en atencién a lo ‘expuesto, me mantendré en aistaiente Tos [__ Fiebre’escaiotie | I Gatarea Deir de pamanis Malestar general] —T iptapheaa config omiciiario hasta que transcura el tiempo indicado por el Ministero ce Solus Congestion nasal 6 Dolor (MINA), RIGS EEE 2 la Ley General de Salud, Ley N* 26842", Fecha de ejecucién de Ia prueba rapida / 2020 Procedencia de la solicitud de diagndstic! Virmado | | Persona exvaiyaro (migraciones) |] Uarada al 12 | Contact con caso co De EES ] ‘Oirepronzado = Revillago ces PRIMERA PR REGO SETOR PR a DI wT reoulado de pines ) Resctivo IgM ea Tas... (ivdad) Bee DYMO. con det 20.2d2 ¢ ‘ ( OS _) Reactive ig (SRS tgs ) Reactva lgM/ig C No Reactivo ( )NoRescivo (— ) Invatido a Clasificacisn Clinica de Severed: (\Asinlomatien (VL ave ( \Maderado ( ) Severo Escaneado con CamScanner PARTICULAR: (__) (C)Camet de Bxranjeria . YPasapore N* de documento ‘ - [30804 2A | comer AIAG 420OY tad | 96 | sexo [Mas cultne nacimiento [121051 43] cone meceydankel © gmail.com] Tipo de Seguro | SIS_) EssaLup (__) | otro: Jo 4 Nombres ‘Apaligo Paterno Apelido Wawra Lace) | contin [hore jel | Acowtign [to ac [Pireccion: Asoc Heroes del Gener Hes LLU [ Departamento, Provincia Distrito, 1a Taae jorio A [barre Nombre del EES: LABORATORIO CLINIGO TAGNA RENIPRESS ee 2Es personal de salud? ( )S1 ( )NO cual Tlene sintomas? ()Si ()NO Fecha de inicio de lntomas— 7 Marque fs sintomas que presenta Tes Fisba eacaitia [cena ["Doior de gargarta Waesar general tied contin [congestion nasal ies Dole (CDifeitad espratora [Nausoas voor Otros SSS Fecha de ejecucién de la prueba répida / 2020 Procedencia de la soliclud de diagndstica Liamada al 113 |] Contacto con caso confirmado, DeEESS |X] Conlacio con caso sospechoso | [Personal ce saivd ‘earanjaro (migraciones)_| [Persons extranj i ‘Oire prorzade Resultado de la PRIMERA PR Resatado Ge la SEGUNDA PR, en cso de ener como resultado dela pi ) Reactivo IgM () Reactivo IgM og} Reactive igs ( ) Reactive igs. FSO on DNI-X Pasaporte __Camet de exranjeia _ nr PLOGOM24 Domiciiado (@) en: ASC... Heroes... ddl... Cen.eg.a Wee AM he ido informade sobre las medidas de prevencién de transmision de vius COVIO-8 y Otros Virus Respiratoros (OVR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologla, Prevencién y Contl de Enfermedades (CDC), incicand e riesgo 2 la salué pabies, en atencién a lo expuesto, me mantendré en sistamierto Comiciiario hasta que transcura ei tempo indicado por el Ministei de Salut (winsay, De no cumplir con dicho compromise, me someto alas disposiciones que establece la Ley General de Salud, Ley N* 26842! Duals AP reiutasy, Ree Keega Firma de! 20.20. Escaneado con CamScanner FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE o> PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA PARTICULAR: Pie c Tipe dedocumenio “QO)ON! (Camel Cee ) 1 de documento lik i Provinea i a a | Nombre se! EESS: LABORATORIO GLICO TACHA Fi RENIPRESS: 4Es personald salud? ( )S! (NO cual eTene sintomas? ()SI (” )NO Fecha de Iniclode sintomas7—] Marque ls sitomas que presenta [| Fiewrareaaite J] ‘Malestar general Iniabiiiad? cantar f ‘cucién de la prueba répida 2020 ) Procedencia dee soltud de agndstco ‘Contac con caso confirmado_| | Persona exranjere(nigracones) ‘Resultado de la PRIUERA PR Gontacio con caso sospechoso | | Personal de salud ‘Resuliado de la SEGUNDA PR, en caso de tena’ como resultado de la primera (Reactive it () Reactio ight ( vo Ig ( ) Reactive gs | (Oras are ( }Reccivolgies c No Reactive: (No Reactvo ( — ) Invalido: | Clasificacion Clinica de Severdad: (_) Asintomético (_) Leve (_ ) Moderedo ( ) Severo 2&1 paciente presenta alguna condicion de riesgo? ( )SI ( ) NO ¢Cual?: oy "Semon ote eno sone y tara Anexo4 ‘ARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / ConFinmADO DE covibas ve, ..RLENBCOO Vesa Flores con BNI Pasapote __ Camet de extraner LAS. S.A Calle. Aten... oe O25 he sido Domisiado (a) informado sobre lat medias de prevencion de warsmiin de vius COVO-18y tos Vis Respratrics (OVR), por el personal del Cento Nacional ce Eridemicloola, Prevencion y Contal de Enfermedades (CDC), nica el espe 2 | salud pébica, en atencién a lo expueste, me maniendté en silonieno omicilaro hasta que transcura el empo ‘ndicado por el Ministerio de Saud (ins, De no cumpir con dicho compromiso, me someto alas disposiciones que estabece |a Ley General de Salud, Ley N* 26842", 4 Senn (ciudad), Escaneado con CamScanner PRUEBA RAPIDA COVID.19 — CP croresa: ———___Parmicuiar(_y a EEE Be Boal ‘Tipe de documents (XPM (J Cametde Exrayera (ype N*de documento nnaclmiento Tipo de Seguro Nombres | Apetde Paterno Apelide Materna LWildes Reagife PeChe Dreccion: Ay Big B a | Bepararnente (ae 5 Nombre del FESS: LABORATORIO CLINIGO TACHA RENIPRESS 2Es personal de salud? () S) ( eTlone sintomas? ( S| ( )NO- cual —— )NO Fecha de iniclo de sintomas”—7 7 ‘Marque los sintomas que presenta Tos | Fiebre/ escalofrio | Cefaiea _] Doc de gaan | —~Taes st Tetabea corsa —| —| Congestion nal ——]— pase [Tose =} Gisieess | eee pa espa | | Naateaa/ wits Loree EEE Fecha de ojecucién de la prueba rapida Procedencia dela soletud de Glagnd Liamada el 113 De BESS ‘Otro prionzad Resultado de la PRIMERA PR J 2020 Contacto con caso confimado] Petsona extrarjero [migraciones) ‘Contacto con caso sospectioso Personal de salud Resultado de ls SEGUNDA PR. en caso de Tener come resultado de la primera (2 )Resetia toh () Reaetivo gi ( BS pesetiva gc { ) Reactive ig (Reactive eMgs ( )Reeetvo late (No Reseda (No Reece) invtdo Clasifcacion Clinica de Severidad: ( _) Asintomatica ( )Leve El paciente presenta alguna condinisn aa neena? ) Moderado ( ) Severo "Drei auton race “ae “Eee hn Anexo 4 a9 | __CARTADECOMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / contin, 0 being | DE Covip.as ywiller yo, lidilder.... Reagt ce feche.. on ne DNI 2X Pasaporte _ Camet de extraneria Ne HIRIES ZO M— Damicitado (a) en: AV....B Minghiarst... 436 Zo, : : indieando el riesgo 2 12 salud publica, en atencién a lo expuesto, me mantendré fn aislamiento Goméitaro hasta que transcura el tempo indicado por et Ministerio de Salud (Minsa). 'a Ley General de Salud. Ley N° 266421 Taco (2tud00), Fg. NUM D eos 6120.24 Escaneado con CamScanner SEP euprese: = EEE PARTICULAR: (_ ——— a “sz i dcobtnte lice Geacias st oamrl Aa canta Neae documento [ 90 5085 2 cowiar | FARES je RanTeROMNISOPAMAcSD SertC}OSD/PRORARLE/CxemaDD Edad eb! ‘sexo | Se | Fecha de [siemens [2-101 / ag | como | c=) : . ae slr —er— | cowoso vo, Deli, Cosa, Moers Pesan. - i Nombres {Apel Paterno | ——Apetidowawema 1 | Delta | pwix? pasapone _ camet oe exra : = W0. Pasoporie _ Camel ce exanjera _ i dela (ose HO NA _PECArO | Domistiads (a) Modesto, Mofinn S45 [dele oso 107 | HAR nes emisads (a) en Rie. Fonecci: — Hadehe Holman Qxs ne soo [= “peparaimente Prova ae Tan eat informaci sobre as medidas de prevencion de tranamision de vis COVIO-E y Tabi gel EES LABORATORIO CLINICO TACHA RENIPRESS {LES personal de salud?‘ )Si (NO us! {Ttene sintomes? ()S) (. NO Fecha de inicio de sintomas: z Marque fos sinicmas que presente Tos Febre/exeaiciig | Doiordegarpania |_| Malestar general [Congestion nasal | Oiarea Bolo Difcutad respisicra 1 Da Fecha de ejecucién de la prueba répida_ Procedencia dela eoictud de iagnésticn ‘Navseas oriOe (Hliamada ai 13.1 Contacto con caso confinnade Be FESS |X} Contacto con caso sospechoss | "| Personal se seiud Fore pronzeas 1 ‘Qo peas TERA PR ResuRado da SEGUNDR PR, on cas0 0 er COMO resultado de la primera \ ‘ )Reactivo lol () Reactive i ( og, Reactive gs (Reactive Reacivo 199s ( ) Reactivo tga iG |) No Reactvo (J NoReacive () Invalico CCasifcacion Clinica de Severdad:( {El paciente presenta alguna condicion de esa? ( ) Asintomatico (_)Leve (_) Moderado ¢ ) Severo YI (-) NO eCual?: SLITS MTN ee ‘Nombs eayApelidoss wos Wins Respiratorios (OVR), por et personal del Centro Necions! oe idem’ ologia, Prevencién y Control de Enfermedades (COC), indicando ei ness¢ 9 la setud piblica, en atencian a lo expuesto, me mantendié en aistar> domickiario hasta que trangcua el tiempo indicsdo por e! Ministerio ce Saivz (MINSAQ, Dene cumplircon diche compromise, me someto a las disposiciones que esiaslece la Ley General de Salud, Ley N° 28842", Vani Escaneado con CamScanner ia ny 2087, Tac personae velar poxelrmapramirts acannon ena FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COvID-19 EMPRESA: P PARTICULAR: (__) c— PACE incest i Tipo de documento, CON Od) Gamat ge Exranjera Meveeowene [951 443 2.5% [eur [FEA G53000 ae rere nacinienta | 20! 199] corso Hees schm@amsl com Tipe de Seguro | 915) | ESSALUDL_) | oTRo: | Nombres Apelide Paterno | apetido tena —| Meyedtr Coroen Diesen: AS PRG Heangades | Uares welendee le QRboya 0? 925 Doperamento Provinela T Diet | “TAWA. =TACN AL [racn 8 J ‘Nombre del ESS; LABORATORIO CLINICO TACNA RENIPRESS: 28 porsonal de salud? ()Si (NO. Cua eTlane sintomas? ( ) Si (SqNO Fecha de inicio de sintomas z Marque los sintomas que presenta Tos [ Fiebre’ escaioiie | 1 Cetatea | Dolor de garganta Malestar generat [| itaniigadl contusion ‘Congestion nasal [Dares 1 booe i TDiicuttad respieaora Nauseas/ vomioe (Qwos i CEE Facha do ejacucién de la prueba répida: 1 2020 Procodencia de la salictud oe diagnostice 7 ‘Linmada ai 113 |_| Contacto con caso confimado | | Persona exranjro (maraciones | Contacto con caso confirmado [| Persona enranjero (migraciones) | [BeEESS 1X | Contacto con caso sospachos |__| Personal ge saiua (TOtre pronsage Resultado de ig PRIMERA PR Resultado Ge la SEGUNDA PA. en case de tener coma resultado dela primers (_)Resetvo taht () Reactivoiht ( & pReaciaias () Reactive ig ( FRenetve ightTas ( )Resetve ghia (No Resewo. ( )NoReacio ()invatico CClasiicacion Clinica de Severidad: (_) Asintomatico(

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