Yaiza Mariano Salvador Marques Mateo 9/09/2013

TEMA 11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PERIAPICAL.

ÍNDICE
1. Definición de infección odontogénica.
2. Secuencia clínica.
3. Periodontitis apical.
3.1. Aguda.
3.2. Subaguda.
3.3 Crónica.
4. Diferencia entre quiste apical y granuloma apical.
5. Tratamiento del granuloma apical.
6. Apicectomía.
6.1. Definición e indicaciones. -Word enviat per ell: sense cursiva.
-Allò dit en classe (incluïnt el power): en
6.2. Procedimiento quirúrgico.
cursiva.
6.2.1. Técnica quirúrgica.
6.3. Complicaciones. Va dir que al que ell enviava redactat sols calia
6.3.1. Intraoperatorias. afegir “certs detalls” que ell deia en classe, per
6.3.2. Postoperatorias. això ho pose tot. 
6.4. Pronóstico.
7. Conclusiones.

1. DEFINICIÓN DE INFECCIÓN ODONTOGÉNICA.

Es aquella infección que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto. Puede
originarse por causas dentales, periodontales, traumáticas o iatrogénicas pero, en el 90% de los casos la
causa es la caries dental. En su progresión espontánea afectará a los huesos maxilares en su región
periapical, buscando la salida hacia la cavidad bucal, perforando la cortical (normalmente la vestibular) y el
periostio.
Podemos considerar el tratamiento quirúrgico periapical como un apartado dentro del tratamiento de los
quistes (TEMA 9).

2. SECUENCIA CLÍNICA.

La inoculación bacteriana produce una afectación de la pulpa (PULPITIS: la infección llega hasta la pulpa y la
necrosa). En el momento que los restos necróticos lleguen al periápice se produce la PERIODONTITIS APICAL
AGUDA o el ABSCESO PERIAPICAL, la forma aguda de la infección.
El absceso periapical evoluciona a un absceso subperióstico, que tras perforar corticales y periostio llegan
hasta el tejido blando circundante (FLEMÓN) con una localización circunscrita intrabucal apareciendo los
primeros signos inflamatorios de la submucosa. A veces las inserciones musculares conducen el recorrido de
la infección, llegando a afectar el tejido celular subcutáneo cervicofacial (CELULITIS) de localización

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extrabucal y difusa. La clínica de la celulitis es dolor, calor, tumor y rubor además de impotencia funcional.
También puede aparecer la sensación de diente largo, trismo y afectación del estado general.

Cuando se constituye un cúmulo de contenido purulento se denomina ABSCESO. Se detecta clínicamente

por palpación, por la sensación de renitencia o fluctuación, aunque puede ser difícil detectarlo en zonas más
profundas. En su evolución tiende a abrirse al exterior (FISTULIZACIÓN) apareciendo uno o varios puntos
blanco-amarillentos, por donde aparecerá el exudado purulento.

3. PERIODONTITIS APICAL.

La periodontitis apical es la inflamación de los tejidos que componen el periodonto. Según su evolución
distinguimos varias formas clínicas:
 Aguda.
 Subaguda.
 Crónica.

3.1. Aguda.
Dolor intenso agudo, pulsátil, que aumenta a la percusión. El contacto del diente afectado con el antagonista
da sensación de diente elevado y ligeramente móvil. La vitalidad es negativa y el espacio periodontal
aparece ensanchado.

3.2. Subaguda.
Dolor leve. Puede evolucionar a fase aguda.

3.3. Crónica.
No suele aparecer dolor. En el periápice aparece el granuloma, que es una lesión inflamatoria e hiperplásica
que surge como respuesta a un estímulo repetido. Si se estimulan los restos epiteliales de Malasezz puede
hacer que se transforme en un quiste odontogénico.

*En el absceso periapical también distinguimos dos formas clínicas:

 Agudo.
 Crónico.

4. DIFERENCIA ENTRE QUISTE APICAL Y GRANULOMA APICAL.

GRANULOMA APICAL QUISTE

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Tejido de granulación reactivo a un proceso Cavidad patológica con un contenido liquido,

infeccioso. Radiológicamente se observa un área semilíquido o gaseoso, que no ha sido originada por
radiolúcida en relación con el ápice de un diente. la acumulación de pus y que suele estar, aunque no
Los granulomas también pueden aparecer a nivel obligadamente, revestido por epitelio (Kramer
lateral del ápice dentario. 1974).

Si la imagen Rx tiene gran tamaño (>1-1'5 cm)

debemos pensar en un quiste radicular o inflamatorio
y si es menor (<1cm) en un granuloma.
El diagnóstico de certeza lo obtenemos con el análisis
de anatomía patológica. Radiológicamente no hay
diferencia evidente.

En la siguiente secuencia de imágenes vemos, inicialmente, un granuloma que se convierte en un quiste.

A nivel de la corona vemos imágenes radiolúcidas (oscuras) que sugieren la presencia de caries que no
han sido tratadas.
En la tercera imagen, las lesiones blancas serian obturaciones de las caries que existían anteriormente.
El tratamiento en estos casos es una endodoncia, es decir, un tratamiento conservador.

5. TRATAMIENTO DEL GRANULOMA APICAL.

Protocolo: Endodoncia-Exodoncia-Apicectomia
La clínica de la periodontitis apical puede resolverse gracias a la apertura cameral del diente responsable
para posteriormente terminar la endodoncia. Con la apertura conseguimos el alivio inmediato del dolor
gracias al drenaje y descompresión. La entrada de oxígeno anula el hábitat idóneo para los gérmenes
anaerobios.
La endodoncia o tratamiento de conductos es un procedimiento por medio del cual se elimina la pulpa
afectada de un diente, dañada o muerta y se sella el conducto. Los dientes son muy importantes tanto desde
el punto de vista funcional como estético, por ello, a pesar de que la infección sea importante, debemos de
intentar salvar el diente.

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Infección en la raíz derecha. La endodoncia se hace en las dos raíces:

se quita la cámara y los conductos pulpares, se rellenan y se sellan ya
que sino la infección y los gérmenes podrían dar lugar a una absceso u
otra lesión.

Dependiendo del diente vamos a encontrar de 1 a 5 raíces/conductos. Los posteriores son más difíciles de
tratar por el gran número de conductos, mientras que los caninos y los incisivos generalmente presentan
un único conducto.

Ejemplos de endodoncias: trabajos perfectos en los que se han obturado por completo los conductos y
se ha llegado hasta el ápice.

La endodoncia es el tratamiento conservador ideal, aunque muchas veces no es suficiente.

Realizaremos la exodoncia si el diente no tiene posibilidad de recuperación, muestra una cronificación del
proceso o el estado del paciente así como la gravedad del cuadro lo requieren. En estas situaciones el caso
se resuelve con la extracción del diente y el legrado de la zona.
La apicectomía la realizaremos para eliminar la lesión crónica periapical conservando el diente causal. Si la
endodoncia no resuelve el proceso, realizaremos la reendoncia y esperaremos un plazo de unos 5-6 meses
para su curación. Si no desaparece la lesión periapical realizaremos la apicectomía.

Cualquiera de estas opciones de tratamiento debe combinarse con tratamiento médico. El tratamiento
antibiótico de elección es la amoxicilina+clavulánico 2gr/ 12h/7 días, combinado con antiinflamatorios y
analgésicos.

 REALIDAD: PROBLEMAS.
Muchas veces el trabajo no puede ser tan limpio como quisiéramos porque la curvatura de las raíces hace
que no se pueda llegar correctamente hasta el ápice. Los problemas más frecuentes son:
 Dificultad de realizar una buena obturación/sellado de la cavidad pulpar.
 Problemas periodontales de los dientes que limiten una viabilidad a largo plazo.
 Endodoncia pasada en la que se produce una reacción.

 CAUSAS DE FALLO DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO: si hemos obturado bien, podemos

pensar en 2 cosas:
1. Debido a la curvatura del ápice y la dificultad para llegar a éste
2. DELTA APICAL: es lo que ocurre en a mayoría de los fallos. El delta apical consiste en que cuando los
vasos y los nervios llegan al diente salen por diferentes orificios a diferentes niveles.

En las imágenes vemos como a nivel del ápice hay varios conductos o salidas 

 En la siguiente imagen vemos a microscopia electrónica las

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diferentes salidas.
De esta forma podemos entender que en muchos tratamientos con la condensación del conducto no sea
suficiente, por ello se recurre a cortar la punta del ápice asegurándonos de la eliminación de los gérmenes.

6. APICECTOMÍA.
6.1. Definición e indicaciones.
 Definición: es el procedimiento quirúrgico que elimina una lesión periapical conservando
el diente causal.
 Indicaciones:
1. Fracaso endodóntico: cuando son quistes pequeños que afectan a varias piezas es muy difícil que
pueda resolverse –depende de la experiencia del endodontista-.
2. Conductos impenetrables: conductos en los que se produce un stop. Cuando nos encontramos cerca
del ápice, en el tercio medio, donde es muy complicado amputar el resto de la raíz. El paciente
presenta alteraciones anatómicas como dens in dente, curvaturas marcadas…
3. Imposible acceso al ápice: puede deberse a una patología dentaria, por conductos obliterados o
ápices abiertos.
4. Existencia de falsos conductos: existencia de más conductos de los que creemos, conductos
accesorios imposibles de instrumentar.
5. Fracturas de instrumentos. Se trata de una cirugía correctora por errores en la técnica: instrumentos
rotos, perforaciones radiculares o falsas vías, obturación radicular incorrecta que no puede
mejorarse por vía ortógrada (presencia de perno, muñón colado...), patología periapical persistente.
6. Procesos quísticos evidentes: ¿epit.? El quiste es grande y debemos de actuar conjuntamente con el
endodontista para salvar el diente.
7. Pilar de prótesis.

6.2. Procedimiento quirúrgico.

1. Anestesia locorregional.
2. Incisión para el levantamiento del colgajo mucoperióstico (Newman, Newman parcial o Newman
modificado).
3. Eliminación de la cortical externa: con pieza de mano, fresa redonda y abundante irrigación
eliminamos hueso hasta localizar el ápice/ ápices dentarios.
4. Legrado o curetaje periapical: eliminamos todo el tejido patológico periapical y raspamos el cemento
radicular.
5. Apicectomía o resección quirúrgica del ápice (incluyendo las ramificaciones del conducto radicular):
eliminación de la porción final de la raíz dentaria en ángulo de 90º. Técnica:
 Legrar periápice.
 Sellar neoápice.
 Sellar conducto.
6. Obturación retrógada: preparamos una caja retentiva que pueda alojar
suficiente volumen de material de obturación (amalgama de plata sin Zinc, MTA).
7. Limpieza (cierre del conducto radicular a las bacterias), remodelado óseo y sutura.
8. Tratamiento médico: antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos.

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 CONSIDERACIONES GENERALES.
 Estudio radiográfico detallado.
 Planificación del tratamiento.
a) Endodoncia y apicectomía simultáneas.
b) Primero endodoncia, luego apicectomía.
c) Sellado apical guta. o “a retro”.
 Anestesia adecuada: intensa y extensa.

 CONTRAINDICACIONES.
 Fases agudas (enfriar antes): en estos casos utilizaríamos antibióticos hasta regularizar la infección.
 Menos de la mitad de raíz útil.
 Proceso periodontal avanzado: obtendríamos dientes móviles que luego
tendremos que quitar.
 Estructuras nobles involucradas (senos, fosa nasal, nervios…).
 Estructuras coronarias irrecuperables: solamente eliminaremos el quiste.

6.2.1. Técnica quirúrgica.

I. INCISIÓN: incisión festoneada a nivel de los cuellos dentales con descargas (incisión de Newman) o
por encima de los cuellos dentales (técnica de Partsch) donde vamos directamente al ápice dental.

II. COLGAJO: tras la incisión despegamos la mucosa y el periostio, llegando directamente al hueso. Unas
veces encontramos la tabla ósea íntegra y otros destruida por el quiste, granuloma o la fístula.
 Con periostotomo (despegador) y su concavidad apoyada en hueso.
 Espesor total (periostio).
 Asegurar la retracción.
III. OSTECTOMÍA: eliminamos la tabla externa y vemos la lesión (quiste,
granuloma o fístula).
 Fresa rodada ranurada.
 Fresa lindemann.
 Pinza gubia (grandes cavidades).
IV. APICECTOMÍA: una vez está descubierto se procede a la eliminación del ápice dental rascando.
a) Sección del ápice.
b) Legrado periapical: intenso y prolijo.
“Cuidar el detalle” (Ries Centeno).

V. RELLENO RADICULAR: vemos el conducto o los conductos que vamos a sellar con material especial
para evitar el paso de posibles gérmenes hacia la zona que hemos intervenido.
El relleno radicular se establece a partir de la zona retrógrada. En ocasiones se coloca material de
relleno, óseo.
 Condensación lateral del conducto.

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 “Pasarse” siempre.
 Sellar con poco calor (guta).
 Obturar “a retro”…
VI. SUTURA:
 Ambos labios libres.
 Ojo a la invaginación de bordes.

VII. CONTROLES RADIOGRÁFICOS: al cabo de unos meses, si el caso está bien resuelto, podemos ver el
crecimiento de una trama ósea.

6.3. Complicaciones.
6.3.1. Intraoperatorias.
 Hemorragia (por hemostasia insuficiente o sutura incorrecta).
 Lesiones de los colgajos mucosos o de las estructuras nerviosas (especialmente el nervio dentario
inferior).
 Lesiones en el diente afecto o los dientes adyacentes.
 Perforación de la cortical interna.
 Apertura de cavidades naturales como el seno maxilar, fosas nasales.

6.3.2. Postoperatorias.
 Cuadro de infección odontogénica: fístula, sinusitis, celulitis.
 Dehiscencia de la herida.
 Secuestro óseo.
 Movilidad del diente afecto.
 Necrosis pulpar de los dientes adyacentes.
 Fracaso de la apicectomía por eliminación insuficiente del tejido patológico o conductos radiculares
accesorios no obturados.

6.4. Pronóstico.
 ÉXITO: es del 85% aproximadamente.
 CURACIÓN IMPERFECTA: se produce un fracaso del 11%. En estos casos no se produce una
regeneración completa pero no hay una nueva formación quística o de granuloma, simplemente
consiste en que no se ha producido una regeneración ósea. El caso ha quedado resuelto con ausencia
de síntomas pero radiológicamente no se va a ver porque va a existir radiolucidez.
 FRACASO: solamente se da en un 4%. En estos casos puede aparecer al cabo de unos meses alguna
fístula o infección con reacción inflamatoria que van a requerir tratamiento (extracción del diente).
Se produce una falta de regeneración ósea.
Habitualmente, antes de que se forme un quiste de nuevo, se forma una fístula, un absceso
periapical que van a indicarnos que tenemos que actuar.

7. CONCLUSIONES.

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 La apicectomía es el ultimo tratamiento conservador previo a la extracción del diente, a la exodoncia.

Solamente lo haremos en determinadas circunstancias.
 Debemos de sentar bien la indicación porque sino estaremos abocados al fracaso.
 Lo mejor en estos casos es la prevención. La forma de prevenir es hacer inicialmente un buen examen
dental e indicar al paciente que debe tener una buena higiene dental. Debemos de evitar que se
formen caries y si las hay que lleguen a un estado avanzado.
 Hacer la endodoncia por un profesional lo más pronto posible para evitar las reacciones apicales que
originan un granuloma o un quiste.