ÜRÜN BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU

Başvuru tarih ve no/ Application date&# 02.11.2023 273103

A1A. BELGE TALEP EDEN KURULUŞ / CERTIFICATE REQUESTED BY

(1) Kuruluşun adı / Company name : EVEREST ÇELİK KAPI SAN.VE TİC.LTD.ŞTİ.
(2)Ticaret Sicil Numarası / (3)Ticaret Sicil Gazetesi tarih ve (4) Ticaret Sicil Müdürlüğü / The
Trade Register Number: sayısı / trade registry gazette date Registry of Commerce:
and number:
30476 04.06.2021 / 10342 KAYSERİ TİCARET SİCİL
MÜDÜRLÜĞÜ
(5) Vergi Dairesi No/ Vat No : MİMARSİNAN / 3820214053
(6) Adresi / Address : KAYSERİOSB MAH. 2 CAD. NO:1 MELİKGAZİ
(7) Posta Kodu / (8) Şehir / City: KAYSERİ (9) Ülke / TÜRKİYE
ZIP Code: Country:
(10) İrtibattan sorumlu kişi / Contact person : ALİ AYDIN
(11) Tel / Telephone : 03523212018 (12) Faks / Telefax : 03523212028
(13) E-Posta / E-Mail: info@everestkapi.com.tr

A1B. BAŞVURUDA BULUNAN KURULUŞUN TEMSİLCİSİ / APPLICANT’S

REPRESENTATIVE (Eğer varsa/ if any)
(1) Kuruluşun adı / Company name : EVEREST ÇELİK KAPI SAN. VE TİC. LTD. ŞTİ.
(2)Ticaret Sicil Numarası / (3)Ticaret Sicil Gazetesi tarih ve (4) Ticaret Sicil Müdürlüğü / The
Trade Register Number: sayısı / trade registry gazette date Registry of Commerce:
and number:

(5) Vergi Dairesi No/ Vat No : MİMARSİNAN VD. / 3820214053

(6) Adresi / Address : O.S.B. 2. CAD. NO:1 MELİKGAZİ/KAYSERİ
(7) Posta Kodu / 38070 (8) Şehir / City: KAYSERİ (9) Ülke / TÜRKİYE
ZIP Code: Country:
(10) İrtibattan sorumlu kişi / Contact person : ALİ AYDIN
(11) Tel / Telephone : 321 20 18 (12) Faks / Telefax : 321 20 28
(13) E-Posta / E-Mail: 38070

A1C. FATURANIN KESİLECEĞİ ADRES / INVOICE ADDRESS (Eğer başvuruyu yapandan

farklı ise/ if other than applicant)

Doküman Kodu: UB-FR-001 Yayın Tarihi: 15.07.2014 Revizyon Tarih/No: 10.02.2022/7

Bu dokümanın güncelliği, elektronik ortamda TSE Doküman Yönetim Sisteminden takip edilmelidir.
Sayfa: 1/ 7
 ÜRÜN BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU
(1) Kuruluşun adı / Company name : EVEREST ÇELİK KAPI SAN.VE TİC.LTD.ŞTİ.
(2)Ticaret Sicil Numarası / (3)Ticaret Sicil Gazetesi tarih ve (4) Ticaret Sicil Müdürlüğü / The
Trade Register Number: sayısı / trade registry gazette date Registry of Commerce:
and number:

(5) Vergi Dairesi No/ Vat No : MİMARSİNAN / 3820214053

(6) Adresi / Address : KAYSERİOSB MAH. 2 CAD. NO:1 MELİKGAZİ
(7) Posta Kodu / 38070 (8) Şehir / City: KAYSERİ (9) Ülke / TÜRKİYE
ZIP Code: Country:

A2A. ÜRETİCİ / MANUFACTURER (Eğer başvuruyu yapandan farklı ise/ if other than
applicant)
(1) Kuruluşun adı / Company name : EVEREST ÇELİK KAPI SAN. VE TİC. LTD. ŞTİ.
(2)Ticaret Sicil Numarası / (3)Ticaret Sicil Gazetesi tarih ve (4) Ticaret Sicil Müdürlüğü / The
Trade Register Number: sayısı / trade registry gazette date Registry of Commerce:
and number:

(5) Vergi Dairesi No/ Vat No : MİMARSİNAN VD. / 3820214053

(6) Adresi / Address : O.S.B. 2. CAD. NO:1 MELİKGAZİ/KAYSERİ
(7) Posta Kodu / 38070 (8) Şehir / City: KAYSERİ (9) Ülke / KAYSERİ
ZIP Code: Country:
(10) İrtibattan sorumlu kişi / Contact person :
(11) Tel / Telephone : 321 20 18 (12) Faks / Telefax : 321 20 28
(13) E-Posta / E-Mail: info@everestkapi.com.tr

A2B. ÜRETİM YERİ / FABRİKA / MANUFACTURING PLACE / FACTORY LOCATION

(Eğer üreticiden farklı ise/ if other than manufacturer)
(1) Kuruluşun adı / Company name : EVEREST ÇELİK KAPI SAN. VE TİC. LTD. ŞTİ.
(2)Ticaret Sicil Numarası / (3)Ticaret Sicil Gazetesi tarih ve (4) Ticaret Sicil Müdürlüğü / The
Trade Register Number: sayısı / trade registry gazette date Registry of Commerce:
and number:

(5) Vergi Dairesi No/ Vat No : MİMARSİNAN VD. / 3820214053

(6) Adresi / Address : O.S.B. 2. CAD. NO:1 MELİKGAZİ/KAYSERİ
(7) Posta Kodu / 38070 (8) Şehir / City: KAYSERİ (9) Ülke / TÜRKİYE
ZIP Code: Country:

Doküman Kodu: UB-FR-001 Yayın Tarihi: 15.07.2014 Revizyon Tarih/No: 10.02.2022/7

Bu dokümanın güncelliği, elektronik ortamda TSE Doküman Yönetim Sisteminden takip edilmelidir.
Sayfa: 2/ 7
 ÜRÜN BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU
(10) İrtibattan sorumlu kişi / Contact person :
(11) Tel / Telephone : 321 20 18 (12) Faks / Telefax : 321 20 28
(13) E-Posta / E-Mail:

A3A. BELGE TALEP EDİLEN ÜRÜN / MAMUL / CERTIFICATE REQUESTED PRODUCT

Belgelendirmeye Esas Doküman/ TS EN 1935

(Standard/Kriter vb)
Basic Certification Document /(Standard/Criteria
etc)

Tescilli Marka EVEREST Tescil başvurusu tarih ve sayısı

/Trade Mark /Date and number of registration
application

Ticari Model (varsa) Ürün Adı/ Product Name Ürün Özellikleri

Trade Model(if any) (Sınıf/Tip/Tür/Cins vb.)
Product Specifications(Class, Type
etc)
TEK EKSENLİ MENTEŞE
*Gerekiyorsa ek sayfa kullanınız/use additional sheet if necessary

A.3.B. BELGE TALEP EDİLEN ÜRÜNLER İÇİN AYNİYET BEYANINIZ (VARSA)/

PRODUCT IDENTITY DECLARATION FOR CERTIFICATE REQUESTED PRODUCT (IF ANY)
(Sadece Ayniyet beyanı kabul edilen ürünler için ayniyete esas Belge ve deney rapor numaralarını
belirtiniz /Please indicate certificate and test report numbers demonstrating identity for only products
identity declaration is accepted
Belge No/Certificate No
Deney rapor No/Test Report No

A.3.C. BELGE TALEBİNİZ İÇİN KOSGEB DESTEK ONAYINIZ (VARSA)/

KOSGEB SUPPORT APPROVAL FOR CERTIFICATE REQUEST (IF ANY)
Evet/Yes Başvuru Yapıldı/ Application was made X Hayır/No
Açıklama/Explanation: BAŞVURU YAPILMADI

Doküman Kodu: UB-FR-001 Yayın Tarihi: 15.07.2014 Revizyon Tarih/No: 10.02.2022/7

Bu dokümanın güncelliği, elektronik ortamda TSE Doküman Yönetim Sisteminden takip edilmelidir.
Sayfa: 3/ 7
 ÜRÜN BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU

A4. TALEP EDİLEN BELGE / CERTIFICATE REQUESTED

T* BELGE ÇEŞİDİ/ CERTIFICATION TYPE TESCİLLİ MARKALAR/ REGISTRATED MARKS **
1.TÜRK STANDARDLARINA UYGUNLUK
X BELGESİ /CERTIFICATE OF CONFORMITY TO
TURKISH STANDARDS
2. KRİTERE UYGUNLUK BELGESİ /CERTIFICATE
OF CONFORMITY TO CRITERIA
3. TSE YILDIZ BELGESİ(***) / CERTIFICATE OF
TSE STAR(***)
4. TSE ÇİFT YILDIZ BELGESİ(***) / CERTIFICATE
OF TSE DOUBLE STAR(***)
5. HARMONİZE DOKÜMANLARA UYGUNLUK
BELGESİ /TSE-HAR CERTIFICATE
6. ELEKTROMANYETİK UYUMLULUK BELGESİ
/ ELECTROMAGNETIC COMPATIBILITY
CERTIFICATE
7. ENEC BELGESİ / ENEC CERTIFICATE

8. E0 FORMALDEHİT EMİSYON BELGESİ/ E0

FORMALDEHYDE EMISSION CERTIFICATE
9. E1 FORMALDEHİT EMİSYON BELGESİ/
E1-FORMALDEHYDE EMISSION CERTIFICATE
10. G İŞARETİ BELGESİ (****)/ G MARK 14. TİP BELGESİ/TYPE CERTIFICATE
CERTIFICATE (****)
11. BİRİM DOĞRULAMA BELGESİ/ 15. SASO BELGESİ/SASO CERTIFICATE
CERTIFICATE OF UNIT VERIFICATION
12. CCA- NTR BELGESİ /CCA- NTR 16. DİĞER/OTHER
CERTIFICATE
13. CB DENEY BELGESİ /
CB TEST CERTIFICATE

(*) Taleplerinizi (X) işareti ile belirtiniz. In this (**) Tescilli Markaların, diğer kullanım şekillerine,
section please indicate the certificate by ticking you are ilgili TSE Belgelendirme Usul ve Esaslarına
requesting www.tse.org.tr ‘dan ulaşılabilir.

(***)Belge talep edilen ürün, TSE belgeli olmalıdır. Belgeli değil ise TSE başvurusu yapılmalıdır.
(****) Başvuru sahibi kuruluşun, GC Başvuru-Ek Bilgi Formu’nu doldurması gerekmektedir.

A5. TALEP EDİLEN DEĞERLENDİRME TÜRÜ (Uygun olanı işaretleyiniz)

TYPE OF EVALUATION REQUESTED (mark the appropriate one)
İlk başvuru(Yeni belge)/ First application Standart/Kriter Değişikliği/
X
(New certification) Standard/Criteria changes
Kapsam genişletme/ Scope expanding Üretim Yeri değişikliği/ Manufacturing
Place changes

Doküman Kodu: UB-FR-001 Yayın Tarihi: 15.07.2014 Revizyon Tarih/No: 10.02.2022/7

Bu dokümanın güncelliği, elektronik ortamda TSE Doküman Yönetim Sisteminden takip edilmelidir.
Sayfa: 4/ 7
 ÜRÜN BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU
Statü/Unvan Değişikliği/ Status/Title Ticari Marka değişikliği/ Trade Mark
change changes
Diğer/Other(Belirtiniz/Please Indicate) :

A6. BAŞVURUYA KONU ÜRÜN NUMUNELERİ (uygun olanı işaretleyiniz)

TEST SPECIMENS (mark the appropriate one)
X Hazır/ready Tarihinde hazır olacak/ will be ready on:

A7. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYAN VE İMZASI / DECLARATION AND SIGNATURE OF THE

APPLICANT
“TSE Belgelendirme Yönergesi”, “TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları”, İlgili Belgelendirme
Programı, “TSE Belgelendirme Merkezi Başkanlığı Ücret Yönergesi”, “TSE Belgelendirme Merkezi
Başkanlığı Ücret Tarifesi” ve TSE’nin buna ilişkin diğer idari düzenlemelerinin bütün idari, mali, teknik
ve hukuki hüküm ve şartları ile bunlarda yapılacak tüm değişiklikleri aynen kabul ettiğimizi ve
yükümlülüklerimizi yerine getireceğimizi, başvuru ile ilgili TSE tarafından gerçekleştirilen hizmetler ve
görevlendirilen heyetlerin ulaşım, konaklama ve harcırah giderlerine ait tahakkuk ettirilecek faturaları
hiçbir ihtar ve ihbara lüzum bırakmadan ödeyeceğimizi, TSE veya Akreditasyon Kuruluşu (TÜRKAK,
GAC vb) tarafından gerek görülmesi durumunda, tesislerimizde ve dış kaynaklı proseslerimizde
haberli/habersiz inceleme/denetim gerçekleştirilebileceğini ve bu durumda TSE İnceleme
Heyeti/Akreditasyon Kuruluşu Denetçileri/Uzmanları ile işbirliği yapmayı ve incelemeyi/denetimi kabul
edeceğimizi, başvuru ile ilgili belgelendirmenin gerektirdiği bilgi, doküman ve mekanlara TSE tarafından
görevlendirilecek uzman vb. kişinin/kişilerin erişimini sağlayacağımızı, başvuru konusu belgelendirme
işlemlerinde iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili her türlü tedbiri alacağımızı, başvuruyla ilgili olarak istenen
tüm idari ve teknik dokümanların ve bilgilerin tarafımızca eksik ve/veya hatalı teslim edilmesinden
doğacak gecikme ve işlemlerin sonuçlarından sorumlu olacağımızı ve TSE adına görevlendirilen personel
ile bu formda irtibattan sorumlu olarak beyan edilen kişi/kişiler tarafından başvuru konusu ile ilgili olarak
yürütülecek her türlü iş ve işleme ait kayıt altına alınacak rapor ve benzeri tüm sonuçları kabul
edeceğimizi, TSE adına görevli personele tüm bu işlemler esnasında her türlü kolaylığı sağlayacağımızı,
başvuruda bulunduğumuz ürünle ilgili TSE tarafından belge, logo ve/veya marka kullanma yetkisi
verilmeden ürün,numune ve bunların ambalajları ile reklam, katalog vb. fiziki veya dijital ortamlar
üzerinde TSE’ye ait marka, logo ve benzerlerini kullanmayacağımızı, her türlü anlaşmazlık halinde
Türkiye Cumhuriyeti kanunları uygulanacağını, doğacak ihtilaf halinde ifa yeri mahkemeleri ve icra
daireleri ile birlikte Ankara mahkemeleri ve icra daireleri de yetkili olacağını kabul ve taahhüt ederiz. /

Doküman Kodu: UB-FR-001 Yayın Tarihi: 15.07.2014 Revizyon Tarih/No: 10.02.2022/7

Bu dokümanın güncelliği, elektronik ortamda TSE Doküman Yönetim Sisteminden takip edilmelidir.
Sayfa: 5/ 7
 ÜRÜN BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU
We, hereby, acknowledge that we exactly agree on each administrative, financial, technical and legal
provisions and terms included in “TSE Certification Directive”, “TSE Product Certification Procedures
and Principles”, “Certification Scheme”, “TSE Product Certification Pricing Principles”, “TSE Product
Certification Price Lists” and other related administrative TSE arrangements together with amendments
and changes to be made on the same and will fulfill our responsibilities; will pay invoices to be accrued
for services to be provided by TSE in connection with the application, for travel, accommodation fees
and other related allowance without giving rise to any notice or request; If deemed necessary by TSE or
Accreditation Agency (TÜRKAK, GAC, etc.), announced/unannounced audits/audits will be made in our
own facilities and external processes, in this case, we will cooperate with TSE Experts/Accreditation
Agency auditors/expert and accept the audit, will make available information, documents and access to
places required by certification process to person(s) to be assigned by TSE; will take each action and/or
measure relating to occupational health and safety during the certification process; will be responsible for
any delay arising from insufficient or faulty delivery of any administrative or technical document
requested for the application and for results of related transactions; will agree on any report or similar
document to be prepared for any work or procedure to be conducted in relation to the application by
person(s) to be stated as the contact person in this form and other personnel to be assigned by TSE; will
assist the personnel assigned by TSE in such work; will not use any TSE mark, logo, etc. on any product,
sample and package of the same and any hard or soft promotion material such as catalogs before TSE
grants the power to use the said certificate, logo and/or mark for any product, sample and their packages;
that in case of any dispute courts and execution offices of where the agreement is made and Ankara
Courts and execution offices will be competent and laws of Turkish Republic will apply.
Yukarıda verilen bilgiler ve taahhütümüz çerçevesinde, hukuken sahibi bulunduğumuz ürün ve tescilli
ticari marka(lar)/tescilli ürün ad(ları) için yaptığımız ürün belgelendirme başvurusunun “TSE
Belgelendirme Yönergesi” ve “TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları” na uygun olarak
değerlendirilmesini talep ederim./Within the framework of the information provided above, we request
evaluation of our product certification application for the products and registered trademark(s) / brand
name(s) we legally own, in accordance with “TSE Certification Directive” and “TSE Product
Certification Procedures and Principles”.
Başvuru sahibi adına resmi yetkili olarak / Formally act on behalf of the applicant.
Adı ve Soyad/ Name and Surname : MEHMET YÜKSEL Kaşe / Stamp :
Tarih / Date: 02.11.2023
İmza / Signature :
Lütfen aşağıdaki dokümanları TSE web sayfasından (www.tse.org.tr) inceleyiniz/Please review the following
documents from the TSE web site (www.tse.org.tr).
* İlave Açıklamalar ve Teknik Dokümanlar için /Supplementary Technical Documents: İlave teknik
dokümanlar konusunda Ürün Belgelendirme Başvuru Rehberine bakınız/For additional technical documents
Please refer to “Product Certification Aplication Guide” from TSE web page (www.tse.org.tr).
** “TSE Belgelendirme Yönergesi”, ilgili “Belgelendirme Programı”, ilgili “TSE Ürün Belgelendirme usul ve
esasları” ve “TSE Belgelendirme Merkezi Başkanlığı Ücret Yönergesi”, “TSE Belgelendirme Merkezi Başkanlığı
Ücret Tarifesi”, “TSE-PR-010 Belge, Logo ve Marka Kullanım Prosedürü”, “TSE-PR-009 İtiraz, Şikâyet ve
Uyuşmazlık Değerlendirme Prosedürü” ve diğer dokümanlara www.tse.org.tr web sayfasından inceleyiniz./ Please
refer to “TSE Certification Directive”, “Certification Scheme”, “TSE Product Certification Procedures and
Principles” and “TSE Product Certification Pricing Principles and “TSE Product Certification Price Lists” ,“TSE-
PR-010 Certificate, Logo and Brand Use Procedure”, “ TSE-PR-009 Objectıon, Complaınt and Dıscrepancıes
Assessment Procedure” and other documents from TSE web page (www.tse.org.tr).

Doküman Kodu: UB-FR-001 Yayın Tarihi: 15.07.2014 Revizyon Tarih/No: 10.02.2022/7

Bu dokümanın güncelliği, elektronik ortamda TSE Doküman Yönetim Sisteminden takip edilmelidir.
Sayfa: 6/ 7
 ÜRÜN BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU

AŞAĞIDAKİ DOKÜMANLARI EKLEYİNİZ / ADD TO THIS DOCUMENT

a) Başvuru sahibi kuruluşun yasal statüsünü gösteren resmi bir belge (Yurt içinde bulunan başvuru sahiplerinin yasal
statüsü, bu formda sunmuş oldukları ticaret sicil bilgileri doğrultusunda ilgili kurumun elektronik sisteminden kontrol
edilir.)/An official document stating legal status of the applicant organization (The legal status of the domestic applicants is
checked from the electronic system of the relevant institution in accordance with the trade registry information presented in this
form.)
b) Başvuru sahibi kuruluşu temsil ve ilzama yetkili olan kişinin/kişilerin imza sirküleri/Book of authorized signature of the
person(s) with representative and binding authority of the applicant organization
c) Marka tescil belgesi (Yurt içinde bulunan başvuru sahiplerinin marka tescil durumları, bu formda sunmuş oldukları
marka tescil bilgileri doğrultusunda ilgili kurumun elektronik sisteminden kontrol edilir.) /Certificate for registration of
trademark (The trademark registration of the domestic applicants is checked from the electronic system of the relevant institution
in accordance with the trademark registry information presented in this form.)
d) Başvuru sahibi kuruluş ile üretici kuruluş birbirinden farklı ise, aralarında yapılan sözleşme (Sözleşme, “TSE
Belgelendirme Yönergesi ve TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları’nın bütün idari, mali, teknik, hukuki hüküm ve şartlarını
aynen kabul edildiğine ve yükümlülüklerin yerine getireceği taahhütünü” içermelidir.) /If the applicant organization and the
owner of the production site are different from each other, the document showing the agreement between them.
e) Avans dekontu/Prepayment Receipt (TSE den belgeli kuruluşlardan avans ödemesi istenmez) (Yurt içinde bulunan başvuru
sahiplerindan yatırdıkları avansa dair dekont alınmaz. Avans yatırılıp yatırılmadığı ilgili birimin idari bürosu tarafından
Muhasebe Takip Sistemi’nden veya Muhasebe Birimi ile koordineli olarak tespit edilir.)/ (Advance payment is not requested
from organizations which already have TSE Certificate.) (No receipt is asked for the advance payments made by domestic
applicants.Whether the advance payment is invested or not, is determined by the administrative office of the relevant unit in
coordination with the Accounting Monitoring System or the Accounting Unit)
f) Sektöre özel mevzuat şartlarının yerine getirildiğine dair izin belgeleri suretleri/Copies of documents stating that
legislation requirements are fulfilled related with the sector
g)Ayniyet beyanı/Identity declaration

Doküman Kodu: UB-FR-001 Yayın Tarihi: 15.07.2014 Revizyon Tarih/No: 10.02.2022/7

Bu dokümanın güncelliği, elektronik ortamda TSE Doküman Yönetim Sisteminden takip edilmelidir.
Sayfa: 7/ 7