Formular de exprimare a acordulul paclentlulinformat /ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT mele prenurele ] 2. Datel paientu | Domtuleeseinta: Nomele i prenumele: 2 neprezentantullegatal a, : paclentull™ Domiulresedint alee caltates: 3. cul meal (ceseriee) 4. Au fos furizate pacentulul urmsoareleinformatita legSturd cy actal med Date despre starea de sinstate Diagnoste Prognostic Natur seopul actu medial propus Intervent strates terapeutis propuse Benelicile s consedgele atu medic insstndiae avupra urmitoaelo: ‘kematve vile de tament ene esos, tnd auprauranelos curl neefectuitratamentlul Aiscurle nerespectanilrecomandéilor metcale *Se utzeazSincazl minorlersimajrlor fe dscernimén pentra at, 8 alin (3)(5) in normele metodologice,rd 482/207 | ere metodo | Sonsimtimant pentru | Pacientul este de acord eu recoltarea, pistrarea sifelosrea ecole produselrbilopce, | 6.Alteinfrmaticare au fost frigate pacientlul [ts ee el mets iene | Informati despre idntitaess sttutl profesional al personal care va trata" Informati despre egulle/practicle din unitate medicals, pe care trebuie se respecte | Paventul a fest incunostinjatc are deptulla 0 9 dous opine medicals | 7 Padientul doreste 58 fle nformat in continuare despre starea sade snitate “Identiicatin abel cu personal medial cae cording de snstate palertlu subsemnstul ect aminteles Trae sae eT ee RGF toate informatilefurizate de edtre (io penonae nadesaiaeera nese si enumerate mai sus, eam prezenat medicubiastentlui medal doar informati adevirate ii exprim acordlleformat penta efectuareaactulol medical. x Dian tetas Ora tse ‘Sermniturapacientli/eprezentantuu legal are consimte informat I efectuarea seul media ‘msubsemnatulpacentreprerentantiega eclar cd amingelestoateintermatitetunzatede cate $i enumerate msi sus, c3 mi sau expat consecintle refuull actlul media sil expr rtuzul pentru sfectuarea atu medical, Sermndtura pacientulul/reprezentantul legal cre rfur efectuaes ctl medial ‘Tabel cu personal medical care inglieste pacentul eae | (vam sorrel ocenl 1 ‘Numete 5 prenumele Statutl profesional 2 a 4 5.