‫‪Formulaire d’enregistrement‬‬ ‫‪SOC‐FOR‐11‐00‬‬

‫ﻣﻄﻠﺐ اﺳﺘﺨﺮاج ﺷﻬﺎدة إﻓﺎدة‬

‫‪18/04/2022‬‬

‫ﻣﻁﻠﺏ ﺍﺳﺗﺧﺭﺍﺝ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺇﻓﺎﺩﺓ‬

‫ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺳﻳﺩ ‪ :‬ﻣﺩﻳﺭ ﺍﻟﻣﻌﻬﺩ ﺍﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻺﻋﻼﻣﻳﺔ ﻭ ﺍﻟﺗﺻﺭﻑ ﺑﺎﻟﻘﻳﺭﻭﺍﻥ‬

‫ﺍﻧﻲ ﺍﻟﻣﺿﻲ)ﺓ( ﺃﺳﻔﻠﻪ ‪................................................................................. :‬‬

‫ﺻﺎﺣﺏ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺗﻌﺭﻳﻑ ﻭﻁﻧﻳﺔ ﻋــــــــــــــــــــــــــــــــــــﺩﺩ ﻭ ﺍﻟﺻﺎﺩﺭﺓ ﺑﺗﻭﻧﺱ ﻓﻲ ‪.........../......./......‬‬

‫ﻭ ﺍﻟﻣﻭﻟﻭﺩ ﺏ‪............‬ﻓﻲ ‪.............../......./......‬‬

‫ﺍﻟﻣﺗﺣﺻﻝ ﻋﻠﻰ ﺷﻬﺎﺩﺓ‪............................................................................................‬‬

‫ﺇﺧﺗﺻﺎﺹ‪.........................................................................................................:‬‬

‫ﺧﻼﻝ ﺍﻟﺳﻧﺔ ﺍﻟﺟﺎﻣﻌﻳﺔ‪...............................................:‬ﺑﻣﻼﺣﻅﺔ ‪..................................:‬‬

‫ﺃﺗﻘﺩﻡ ﺑﻬﺫﺍ ﺍﻟﻣﻁﻠﺏ ﻟﻠﺣﺻﻭﻝ ﻋﻠﻰ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺇﻓﺎﺩﺓ‪.‬‬

‫ﺍﻹﻣﺿﺎء‬

‫‪Institut Supérieur d'Informatique et de Gestion de Kairouan‬‬

‫‪Tél.: 77 236 571 / 77 236 543 | Fax: 77 236 632/ 77 229 221 Email : isigk@isigk.rnu.tn | Site web : www.isigk.rnu.tn‬‬