VENE POINT

ul. Mełgiewska 9E
20-209 Lublin, Polska

OŚWIADCZENIE NABYWCY
Oświadczenie dotyczy szczegółowego stosowania prekursora materiałów wybuchowych podlegającego
ograniczeniom, o którym mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/1148 (1).

* proszę wypełnić drukowanymi literami

Ja niżej podpisany:

Imię i nazwisko: ___________________________________________________________________________

Adres: __________________________________________________________________________________
Dowód tożsamości: ________________________________________________________________________

Upoważniony przedstawiciel:
Przedsiębiorstwo (główne): __________________________________________________________________
Numer identyfikacyjny VAT lub inny numer rejestracyjny przedsiębiorstwa: ____________________________
Adres: __________________________________________________________________________________
Rodzaj działalności handlowej/gospodarczej/zawodowej: __________________________________________

Prekursor
materiałów
Ilość Stężenie Zamierzone
Nazwa handlowa produktu wybuchowych Numer CAS
(l) (%) stosowanie
podlegający
ograniczeniom

nitrometan CAS RN 75-52-5

Niniejszym oświadczam, że produkt handlowy oraz zawarta w nim substancja lub mieszanina będą stosowane
wyłącznie we wskazanym celu, który jest zgodny z prawem oraz zostaną sprzedane lub dostarczone innemu
nabywcy wyłącznie, jeśli złoży on podobne oświadczenie co do zamierzonego stosowania, przy poszanowaniu
ograniczeń ustanowionych w rozporządzeniu (UE) 2019/1148 w odniesieniu do udostępniania przeciętnym
użytkownikom.

Podpis: ______________________________ Imię i nazwisko: ____________________________________

Stanowisko: ___________________________________ Data: ____________________________________

www.gimmik.net telefon: +48 22 350 03 35 e-mail: sklep@gimmik.net