LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

MAKLUMAT PEGAWAI

No. Rujukan Permohonan CLM-01/24-0091780 (Tuntutan Bulanan)

Nama ROSLAN BIN MAT JIDIN

No. Kad Pengenalan Baru 670408065303

Jawatan PEMBANTU PERAWATAN KESIHATAN, GRED U11/U14 (TBK 13 TAHUN)

Gred U14

No. Akaun Bank 106138142981

Nama/ Alamat Bank MALAYAN BANKING BERHAD

Pendapatan Gaji = RM 2,995.06

Elaun memangku = RM 0.00

Elaun-elaun = RM 595.00

Jumlah = RM 3,590.06

Kenderaan Jenis Model No.Pendaftaran Kuasa(C.C) Kenderaan

Alamat Pejabat HOSPITAL RAUB,

JALAN TENGKU ABDUL SAMAD,
27600 RAUB,
PAHANG MALAYSIA
Alamat Rumah Pegawai 1287 C KUARTERS KERAJAAN,
SIMPANG KALLANG,
27600 RAUB,
PAHANG MALAYSIA
No. Telefon 0173795673

Emel roslan.matjidin5303@gmail.com

No Gaji 09803768

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
1 Tarikh Penjanaan: 02/02/2024
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

KENYATAAN TUNTUTAN

Bil. Tarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak

Bertolak Sampai (k.m)

1 11/01/2024 10:00:00 AM 08:00:00 PM hantar sample darah ke 0

Khamis PDN,HKL,MKAK serta N.I.H
2 16/01/2024 09:00:00 AM 08:00:00 PM hantar sample darah ke 0
Selasa HKL,MKAK serta N.I.H
3 23/01/2024 09:30:00 AM 08:30:00 PM hantar sample darah ke 0
Selasa PDN,IMR,HKL,Hosp.Sg.Buluh,
MKAK serta N.I.H
Jumlah Jarak: 0

TUNTUTAN ELAUN PENGANGKUTAN AWAM

Dengan Resit Tanpa Resit Jumlah

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Bilangan Hari Formula Kadar Tempat Jumlah

3 Elaun Harian x Jumlah Hari 17.50 / hari (Semenanjung Malaysia) 52.50

Jumlah 52.50

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

Bilangan Hari Bayaran Sewa Hotel / Elaun Formula Tempat Jumlah

Lojing

0.00

Jumlah

JUMLAH TUNTUTAN: RM 52.50

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
2 Tarikh Penjanaan: 02/02/2024
 LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI 2024

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuat kuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh
saya;
(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap semua maklumat yang
dinyatakan; dan
(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
prinsipal oleh ejen).

t.t

Tarikh: (Tandatangan)
(Nama Pemohon: ROSLAN BIN MAT JIDIN)

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut telah
dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat
kuasa.

t.t
Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak : Tuntutan Sekarang RM 52.50

Baki Dituntut RM 52.50

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS dan tidak perlu tandatangan"
Sumber: Pangkalan Data HRMIS
3 Tarikh Penjanaan: 02/02/2024
No. Kelulusan : BPKS(8.15)248-11(32)