Capitulo 47 Las hemorragias del alumbramiento Generalidades * Tratamiento de los desgarros obstétricos « Hemorragias aténicas con la placenta sin uieror © Hemorragias aténicas después de salid fa plecenta « Hemorragias por hipofibrinogenemia « Anemia aguda en el parto Generalidades Es éste, quizds, el mas importante capitulo de la practica obstétrica. En otras afecciones, acci- dentes 0 distocias, cabe un tiempo de reflexion y de cleccién de conducta. Aqui, no. La inter vencién del médica ha de ser tan rapida y decisiva, que de ella depende totalmente la vir da de la mujer. En pocos segundos, un médico experimentado, siguiendo una marcha progra- mada y segura, puede salvar la vida de una parturiente que amenazaba desangrarse; tam- bién, en pocos segundos de titubeo 0 duda, puede escaparsenos para siempre una vida hu- mana. Importa, pues, no sdlo tener una idea exacta de la clinica de estas hemorragias, sino, sobre todo, tener en la mente un esquema muy clara de! modo de obrar y saber en cada mo- mento la marcha a seguir Las hemorragias de! alumbramiento aparecen siempre de un modo brusco, alarmante y repen- tino, y es necesaria una actuacién répida, serena y segura. Tendremos que exponer, por Io tanto, una marcha sistematica, no sélo en lo que a la actuacién se refiere, sino también en la forma- cién del juicio clinico y el establecimiento del criterio a seguir. La importancia de las hemorragias del alum- bramiento depende ademas de que en Espafia ésta es todavia la principal causa de mortalidad matema. A) Definicién. 1) Se llama hemorragia de! alumbramiento a aquella que tiene lugar desde la completa salida del feto hasta dos horas des- pués de expulsada la placenta. En ella hay que distinguir: al antes de la expulsién placentaria; b) después de la expulsién placentaria 2) Se llama hemorragia del postparta a la que tiene lugar desde las dos a las dace horas, después del desprendimiento placentario, 3) Hemorragias mas tardias son mucho me- nos frecuentes, y reciben el nombre de hemo- rragias puerperales. 4) De estas formas de hemorragia hay que distinguir las que se originan por desgarros ocu- rridos en el canal del parto durante la expulsion. 5) La hemorragia normal del alumbramien- to alcanza hasta 400 cc. Desde esta cantidad hasta los 750 cc se habla de hemorragias serias; por encima de este volumen se trata ya de hemorragias graves. Si la pérdida pasa del litro, se trata ya de hemorragias muy graves, que ponen la vida en peligro. Estas magnitudes son relativas y dependen, en gran parte, del estado circulatorio de cada mujer. En la Tabla 47.1 damos la frecuencia de estas hemorragias en nuestro material ‘A continuacién expondremos la marcha a seguir ante una hemorragia en el alumbramien- to 0 el postparto, Tabla 47.1. Hemorragias del alumbramiento en nuestro material Cantidad aproximada | Casos % Seria (de 400 a 750 cc) ar 0,40 Grave (de 750 a 1.000 co) 6 0.05 Muy grave (+ de 1.000 cc) | 7 0.07 Total (+ de 400 cc) 49 0,53 601602 ‘TRATADO DE GINECOLOGIA B) Origen de la hemorragia: gatnica, por desgarro o por alteraciones de la coagulacién? En las ediciones anteriores nos referiamos aqui tan sélo a las hemorragias por desgarro 0 por atonia. En la clinica obstétrica actual, estas etio- logias, gracias a la mejor asistencia obstétrica, van siendo menos frecuentes, pero, en cambio, las hemorragias por hipolibrinogenemia ocupan un puesto cada vez mas importante. Por lo comin, estas alteraciones de la coagu- labilidad se presentan en embarazos patologi- cos (gestosis hemorrdgica, véase Capitulo 43), pero en ocasiones pueden aparecer brusca~ mente en el alumbramiento de un parto que, en todo lo demas, ha transcurrido normal- mente. Asi, pues, ante una mujer que sangra en el periodo de alumbramiento, hay que pensar en estas tres etiologias. Para poder contestar a la pregunta, nos debemos fijar en: 1) ;Cudndo sangra? 2) Cémo sangra? 3) ;COmo esta el Ute- ro? 4) ;Cémo esta el canal del parto? 5) Como est la coagulacién sanguinea’ 1) sCudndo sangra? Si la hemorragia apare- ce inmediatamente después de la expulsién, no es probable que se trate de una atonia, pues para que se produzca una hemorragia aténica hace falta que pase un cierto tiempo y que la placenta se empiece a desprender. Tampoco es muy probable que sea una alteracién de la coagulacién. Lo mas probable en toda hemorra- gia de aparicién inmediata es que se trate de un desgarro. 2) sCémo sangra? Las hemorragias aténicas suelen ser intermitentes, a bocanadas. Si sangra de un modo fiuido, continuado, lo mas proba- ble es que se trate de una de las otras dos etiologias. 3) sCémo estd el titero? Si el titero esta blando, se tratard de una hemorragia aténica; si duro, de un desgarro. En las alteraciones de la coagulacién, la consistencia uterina suele ser intermedia. 4) 3COmo esté el canal del parto? En caso de duda hay que comprobar el estado del canal def parto. Con unas valvas obstetricas anchas y planas (de Doyen) separar bien la vagina. Con dos pinzas de Museaux de doble gartio, y como se indica en la Figura 47.1, pinzar el cuello reco- rriendo todo el reborde def mismo hasta descu- brir alguna solucién de continuidad. Luego, reti- rar las valvas lentamente, explorando la vagina, Finalmente, con dos dedos introducidos en la vagina, distender el periné para ver si hay algun desgarro. a) En todos los partos se comprobara el es- tado del periné Figura 47.1. Desgarro cer- vical izquierdo. A la izquier- da: aspacto del mismo a la ‘exploracion. A la derecha: disposicién esquematica en relacién con los vasos.LAS HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO. 603 b) En todos los partos operatorios se com- probard, ademas, el estado del cuello y de la vagina. 5) iCémo esté la coagulacién sanguine? Si se sospecha alteracién de la coagulacién (titero bien contraido, ausencia de desgarros), hagase 'a prueba del codgulo. Para ello, en un tubo de ensayo, tomar un poco de la sangre que sale por los genitales. Si la sangre: a) no ha coagula~ do alos ocho minutos, b) coagula, pero con un coagulo fragil, incompleto 0 quebradizo, 0 ¢) forma un codgulo que secundariamente se Ii cua, es que hay una alteracién de la coagula- cidn. Si hay tiempo y un laboratorio cercano, se debera hacer una determinacién de fibrindge- no. Sin embargo, no se debe perder tiempo en dudas y sospechas; con los datos de la prueba del coagulo, positives, se debe instaurar en se- guida la terapéutica adecuada, Tratamiento de los desgarros obstétricos EI desgarro puede ser: 1) de cuello; 2) de vagina; 3) de periné. La marcha a seguir en est08 casos es el tratamiento de! desgarro. A) Tratamiento del desgarro de cuello. Decimas a propésito tratamiento del desgarro de cuello, y no sutura del mismo, porque la sutura no siempre puede hacerse y no es el Unico tratamiento a intentar. Siempre que se pueda, se hard sutura con ligadura de los vasas sanguineos. Si ésta no puede hacerse, se inten- tard el pinzamiento de la arteria uterina. Toda- via, si éste tampoco es posible, se puede inten- tar, como diltimo remedio, el taponamiento ute- rovaginal, acompanado 0 no de compresion aética. 1) Sutura del cuello. Los desgarros del cue- llo casi siempre se producen a partir de sus comisuras laterales y se dirigen, por lo tanto, hacia arriba y hacia los lados, en direccién al parametrio y a los vasos uterinos. Estos desga- rros motivan la rotura de vasos de cierta impor- tancia, que producen una hemorragia no en sdbana, sino de determinados puntos. En oca~ siones, los desgarros muy grandes pueden ak canzar la uterina 0 su rama vaginal, en cuyo caso la hemorragia es gravisima (Fig. 47.1. La hemostasia es siempre muy dificil. A las naturales dificultades operatorias se afiade mu- cchas veces la falta de personal ayudante, de luz y hasta de instrumental adecuado. Por eso, en la practica, la produccién de un desgarro debe considerarse como un accidente grave, y su sutura, como una delicada intervencién. Técnica. Colocar dos valvas vaginales planas y. anchas; en ocasiones es muy conveniente disponer de un desplegador vaginal, que puede dejarse en posicién. De una y otra forma, la vagina ha de ser ampliamente separada, Con dos pinzas de anillo largas, como son las porta- torundas, se cogen los bordes del desgarro y se traccionan en direccién opuesta a éste; se trata asi de descubrir el punta més alto, el fin del desgarro. Antes de comenzar la sutura, se exa- minaran los bordes cruentos, y si se ve algun vaso sangrante, se pinza y se liga con aguja. En el vértice del desgarro se da el primer punto. Sucede muchas veces que, aun tirando fuerte de las pinzas, no se llega al final de la rasgadura; entonces se da un punto de sutura en la parte mas alta que se alcance, y este punto sirve de traccién para seguir dando puntos més arriba, Luego se termina de suturar con puntos entre- cortados hasta la completa reconstruccién del cuello (Fig. 47.2 A veces, en desgarros de cuello muy sangran= Figura 47.2. Técnicas de la sutura de un desgarro bila- teral de cuello. A la izquier- da: los puntos no deben ca lar en el conducto cervical En el centro: un punto inter- medio se atrae con un trac- tor, lo que permite descen- der el extremo superior del desgarro y asi dar los «it mos puntos. A la derecha: la ‘sutura terminada608 TRATADO DE GINECOLOGIA tes, no basta con sutura; es necesario practicar también una hemostasia de emergencia. En la conducta hay que distinguir dos fases: 1) medi das inmediatas para transportar a la paciente al quirdfano, y 2) medidas quirdrgicas de fondo una vez en la sala de operaciones. Entre las primeras hay que recurrir, a veces, al pinza- miento del parametrio o al taponamiento. Entre las segundas, si la gravedad del caso lo justifica, habra que elegirse la via abdominal y practicar una histerectomia total 2). Histerectomia total. Un desgarro de cue- lo tratado como se ha indicado en el aparta- do 1 debe dejar de sangrar. Como hemos cho, el fracaso puede depender de dos cosas: 0 bien de que la sutura del desgarro se haya realizado en condiciones precarias, con mala luz y mala anestesia ¢ instrumental (en el pa- ritorio, © en un parto domiciliario), o bien de que se trate de un gran desgarro que se extien- da profundamente al parametrio. En cualquie- ra de estos dos casos hay que trasladar a la paciente a un quiréfano bien equipado y debe ser intervenida por un cirujano experto. De ahi que sea necesario tomar las medidas provisio- ales de las pinzas de Henkel o del tapona- miento Una vez en el quirdfano, se intentara ante todo una sutura reglada y completa por via vaginal, haciendo hemostasia de todos los va~ sos que sangren, y, si esto no fuese posible, hay que ir por via abdominal y hacer una histerec- tomfa, no subtotal, sino una histerectomia total, que es muy dificil en estos casos, Generalmente se encuentra al abrir un hema- toma del parametrio correspondiente al desgar tro, Para orientarse bien y resolver reglada- mente el caso, se debe ante todo buscar la anteria hipogastrica ligarla en ambos lados, aislar bien el uréter y solo entonces practicar la histe- rectomia. 3) Taponamiento. El taponamiento era an- tes una solucién anterior a la histerectomia total que era mas dramatica. Hoy sucede al revés. La histerectomia se hace en casos gra- ves que se pueden controlar; en cambio en los casos en que no podemos hacer una histerec- tomia, como medio de fortuna puede valer un taponamiento; éste tiene todavia actuali- dad (véase Ribie et al,, 1990 y Hallack et al, 1991). 4) Ugadura hipogéstrica. Sino se puede quitar el titero, o se ve que con la histerectomia no se puede controlar la hemorragia, hacer liga~ dura de la hipogéstrica que se puede realizar por via extraperitoneal. B) Tratamiento del desgarro de vagina. Los desgarros de vagina suelen sangrar menos abundantemente. Su diagnéstico es facil de ha- cer y su sutura no requiere més atencién que el no fruncirla demasiado, para evitar que queden estrecheces. Las heridas de vagina deben sutu- rarse siempre; es etténeo taponarlas. ©) Tratamiento de los desgarros de periné, labios y clitoris. Estos desgarros deben ser asi- mismo suturados; su-reconocimiento se hace facilmente por inspeccién Hay que advertir que la sutura de un desga- rro perineal sélo muy rara vez tiene el significa- do de una intervencién hemostatica. No ocurre lo mismo en los raros desgarros de clitoris, en los que la hemorragia es [o mas alarmante de la sintomatologie. En estos casos se debe proceder a la hemos- tasia de los cuerpos cavernosos clitorideos y, después, a la sutura de la mucosa vaginal 0 vulvar rasgada. Hemorragias atonicas con la placenta «in utero» Explorada la mujer, no se advierte ninguna herida en cuello, vagina o vulva; los signos clini- cos, antes resefiados, indican que la sangre pro- cede del cuerpo uterino. Entonces se trata de una hemorragia atonica; dentro de ella hay que distinguir: 7) la placenta esta todavia en el Ute- ro; 2) la placenta ha sido desprendida y expulsa- da, A) la placenta no ha sido expulsada. Si después del parto pasa el tiempo y la placenta no se expulsa, ya hemos seftalado en el Capitu- lo 20 el tiempo que se puede esperar y la mar- cha a seguir. Si no sangra, 0 a lo sumo salen pequefias cantidades de sangre, no hay por qué modificar la conducta expectante. (a conducta del tacdlogo se haré activa a partir del momento en que la pérdida de sangre sobrepase los 400 cc. Dos cosas cabe hacer, a partir de este mo- mento: Primera: Activar las contracciones uterinas para acelerar el alumbramiento. Segunda: Provocar activamente el vaciamien- to del utero, En el primer grupo tenemos las siguientes medidas: 1) Oxitécicos. 2) Masaje y compresion, En el segundo grupo tenemos: 3) Credé. 4) Cre- dé bajo anestesia. 5) Extraccin manual de la placenta.LAS HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO 605 tos métodos deben ser intentados por este mo orden, uno después de otro. Sélo debe ntentado el siguiente, cuando el anterior fracasado. Toda transgresion de esta norma una grave falta técnica. 1) Oxitécicos. Las hemorragias aténicas, como su nombre indica, se deben a una parali- de la musculatura uterina que es incapaz de =xpulsar por completo la placenta y poner en ego su mecanismo de hemostasia, las llama- igaduras vivientes» de Pinard. Todo intento ‘apéutico debe ir encaminado, ante todo, a citar la actividad miometrial deprimida. Solo se deben emplear oxitécicos que sean activos en el periodo expulsivo (contracciones ritmicas, no teténicas), por lo cual los derivados del cor- nezuelo estén severamente contraindicados peligro de engatillamiento placentario). Se em- plearan intramuscularmente si es hemorragia pequefa; intravenosa, si ésta es grave. Un procedimiento eficaz de tratar con oxit cicos las atonias del alumbramiento, sobre todo aquellas que cursan antes de expulsarse la pla- centa, es e! goteo endavenoso de oxitocina. Tie- ne la ventaja de que produce contracciones ritmicas iguales a las que normalmente condu- cen a la expulsién placentaria La técnica es la siguiente: Colocacién de un gota a gota endovenoso en la flexura del codo. Se inyectan 500 cc de solucién isoténica giuca- salina, a la que se afaden de 5 a 10 Ul de oxitocina sintética y se inyecta a un ritmo de 15 2.25 gotas por minuto; es una dosificacién lige- ramente superior a la que se emplea en el pri- mero y segundo periodo del parto. 2) Masaje. Para excitar mecanicamente las contracciones uterinas, se practica compresion simulténea para vaciar la sangre del utero y disminuir, en lo posible, la cuantia de la hemo- rragia. El masaje debe empezar por el Angulo tubérrico, lugar donde se inicia la sistole uterina, y debe ser suave, pues los amasamientos y es- trujamientos del titero canducen a la hipertonia cervical del alumbramiento con engatillamiento placentario. Con estas dos medidas, oxitécicos y masaje con compresién, hemos intentado excitar la contraccién uterina. Si fracasan, debemos hacer salir activamente la placenta del dtero. Esto se consigue de la manera siguiente: 3) Maniobra de Credé. Expresi6n del fondo del Gtero, con una © con las dos manos. Se debe siempre aprovechar una contraccién, es- pontanea 0 provocada, para empezar la expre- sién, y sobre todo no tirar def cordén, como es costumbre hacer erréneamente (Fig. 47.3). La Figura 47.3. Maniobra de Credé. Debe hacerse con una sola mano y nunca tirar del cordén umbilical, expresién de Credé no debe ser excesivamente violenta; esto tiene dos peligros: a) Hipertonia y engatillamiento (peligro me- nor). b) _Inversin uterina (peligro mayor). Si suce- de una inversién uterina, envolver en gasa esté- fil el Gtero invertido y enviar a la enferma inme- diatamente al quirdfano. 4) Credé bajo anestesia. La maniobra de Credé suele hacerse mal por la resistencia que opone la enferma. Por lo tanto, si fracasa en estado vigil, hay que repetirla bajo anestesia. En este caso hay que asociarla con infusion de oxitocina. El peligro de inversién es mayor en el Credé bajo anestesia Con el Credé, 0 con el Credé bajo anestesia, suele conseguirse la evacuacién de la placenta, i esto ocurre asi, inmediatamente después del alumbramiento, han de tomarse las siguientes precauciones: Primera: Inyeccién de ergotinicos, para llevar el utero a un estado de contraccién permanen- te. Si la hemorragia no es grande, ergotamina, que tarda algo en hacer efecto, pero que man- tiene largo rato la accién. Si la hemorragia es grande, ergobasina, de accion rapida, junto con ergotamina, que sostiene su accién. En caso de hemorragia peligrosa, ergobasina intravenosa, de accién fulminante (@ veces alarmante, por pro- vocar crisis de espasmo vascular) Segunda: Cuidadosisima revisién de la placen- fay membranas. El peligro de dejar restos es aqui mucho mayor que en el alumbramiento esponténeo. En caso de duda, revision de la cavidad uterina 5) Si con las anteriores medidas no se con- sigue la expulsién placentaria y continda la he-608 ‘TRATADO DE GINECOLOSIA mortagia, entonces solo queda por realizar la extraccién manual de le placenta (Fig, 47.4). Esta intervencién era siempre justamente temida por los tocélogos por el peligro de infeccion que representa: se procuraba, por tanto, y con entera raz6n, reservarla para los casos extre- mos. Hoy dia estamos en condiciones de revisar esta conducta, por la eficacia de la antibioterapia profiléctica, Habiendo pasado a segundo térmi- no el problema de la infeccién, creemos que lo verdaderamente peligroso es dejarse un resto ignorado de placenta la técnica de la extraccién manual de fa pla- centa consiste en comprimir el fondo del iter por fuera con la mano izquierda, mientras la derecha, con un guanie muy fino, para conser yar el tacto, se introduce en el titero y trata de encontrar el plano de despegamiento placenta tio, que se sigue con el borde cubital de la mano, haciendo un movimiento como de reba- far con la cuchara. Hay que adquirir la certeza de que el dtero queda vacio (Fig, 47.4) Después debe hacerse profilaxis con antibié- ticos. Una vez vacio el ‘itero, inyeccién de ergotini- cos, con las normas que ya se dieron anterior mente al hablar del Credé. En algunas ocasiones, sobre todo cuando se trata de una placenta increta, la extraccién ma~ nual de la placenta no consigue un resultado satisfactorio. En tales casos no queda otra solu- cin que la histerectomia obstétrica (Capitulo 51), B) _Engatillamiento placentario. La placen- ta, desprendida ya, es retenida en el interior del titero por un espasmo de! anillo cervical. Esto se llama engatillamiento placentario. E/ engatila- Figura 47.4. Extraccion manual de la placenta. miento es la consecuencia de maniobras inade- cuadas, a saber: Primera. Empleo de ergotinicos antes de salir la placenta. Segunda. Excesivo manoseo y amasamiento del utero Tercera. Intento de Credé abandonado Siempre que se haga un Credé sin resultado, hay que seguir la marcha esbozada hasta el final; no se puede esperar el alumbramiento espontaneo. De aqui se deduce el gran riesgo de hacer Credé sin motivo justificado. El tratamiento se compone de las siguientes etapas: ‘al Espasmoliticos uterinos: Papaverina, Bus- capina, Isoxuprina. b) Espasmoliticos seguidos de oxitocina. Es- perar que se relaje el Utero y luego poner el oxitdcico. © Credé bajo anestesia @)_Dilatacion manual de cuello bajo aneste- sia profunda, Una vez hecho esto, extraccién ulterior de la placenta, intentanto primero Cre- dé, luego pinzarla con pinzas de aborto de Win- ter, y, si ambas fracasan, hacer extraccién ma- nual. Hemorragias atnicas después de salida de placenta La placenta se ha desprendido y, sin embar- go, la hemorragia contintia. El utero se palpa a través de las cubiertas abdominales como una masa blanda, babosa, que sube por encima del ‘ombligo y que, al ser presionada hacia abajo, motiva una hemorragia mayor. El globo de se~ guridad no se ha formado. Estamos ante una hemorragia aténica postalumbramiento. :Qué hacer 1) Cuestién previa. ¢Quedan restos placen- tatios en el titero? El tocélogo debe informarse en seguida sobre este extremo por los siguien- tes medios: a) La pregunta a la persona que haya asistido en el parto no sirve; ésta, por lo general, suministra datos erréneos en su propia defensa. b) Hay que inspeccionar personalmente fa placenta, observando si falta algun cotiledén © hay vasos en el borde de las membranas (placenta succenturiata). c) En caso de duda vale mas hacer una revisién manual de la cavir dad uterina y convencerse por este medio obje- tivo. 2) Retencién de un cotiledén. Si queda al gin cotiledén en las primeras cuarenta y ochoLAS HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO 607 horas del puerperio, se extirpa digitalmente. Si no resulta factible, puede recurtirse al legrado, bien con cureta o bien con aspiracién. Es un error dejar pasar un cotiledén, que se sabe cier- tamente en la cavidad uterina, porque produce poca hemorragia. Las consecuencias tardias son iempre malas. 3) Utero vacio. Si el utero esta ciertamente vacio, hay que luchar contra la hemorragia por tres procedimientos consecutivos y que se de- ben emplear por su orden: a) Excitacion de la contraccién uterina. b) Compresién del itera. ¢) Histerectomia. a) Excitacién de fa contraccién. por farmacos 0 mecanica, Por férmacos: Si la hemarragia es leve, ergota- mina. Si es fuerte, oxitocina, 0 ergobasina mas ergotamina. Si es muy fuerte, oxitacina o ergo- basina en vena (despacio). Mecénica: Masaje del fondo del dtero simul- téneamente con la administracién de los férma- cos. b) Compresién de! utero. Si, a pesar de todo, sigue sangrando, se tratara de cohibir la hemorragia por compresién directa del dtero. Comprimir el fondo con una mano hacia abajo, mientras la otra mano se coloca apretan- do profundamente sobre el istmo uterino por encima de la sinfisis del pubis; si con esto es suficiente y deja de sangrar, colocar un peso aco de arena) Si se fracasa: taponamiento intravaginal € in- trauterino muy apretado, comprimiendo el fon- do contra el taponamiento. Si se cohibe la he- morragia, fijaci6n del tapén con un vendaje en T:la rama horizontal de la T se pone encima de un rodillo que comprime el fondo: la rama verti- Puede ser Figura 47.5. Taponamiento in- trauterino. Colocacién de tiras de gasa bien apretadas en la cavi- dad del dtero. Por fuera se disp. ne un rollo de venda que compri ma el fondo uterino y todo ello se sujeta con un vendaje en T que mantiene la compresién con el rollo al mismo tiempo que sujeta el taponamiento y comprime la vulva. cal mantiene apretado hacia arriba el tapona- miento (Fig. 47.5) ) Histerectomia._E| taponamiento es siem- pre un medio provisional de procurar hemosta- sia. Estas enfermas deben ser enviadas rapida- mente al quiréfano, y alli el taponamiento es retirado, y salvo casos muy excepcionales, en los que la hemorragia haya cesado de una ma- nera convincente, se debe realizar una histerec- toma. La técnica de la histerectomia obstétrica esta descrita en el Capitulo 51 Los autores rusos (Tabak et al.) creen que las hemorragias aténicas son debidas a una fibrla~ cién uterina, Empleando un defibrilador similar al que se emplea en el corazén, han conseguido detener hemorragias aténicas graves. Es una nueva via terapéutica ‘del mayor interés. Hemorragias por hipofibrinogenemia El tratamiento de estas hemorragias ha sido ya expuesto anteriormente (Capitulo 46). Sélo queremos insitir aqui en que el practico debe tener muy presente esta etiologia y pensar siempre en ella ante cualquier hemorragia gra- ve, aunque ésta sobrevenga despues de un par- to estrictamente eutécico Anemia aguda en el parto Como consecuencia de estas hemorragias que acabamos de describir, y también por des- garros, desprendimiento placentario, placenta isfibrinogenemia, una mujer puede608 TRATADD DE GINECOLOGIA presentar durante el parto, o inmediatamente después, el cuadro de la anemia aguda, Una hemorragia hasta 400 cc es normal de 400 2 750 cc es patoldgica, pero no grave; de 750 a 7.000 es grave, y por encima del litro pone seriamente en peligro la vida. La embarazada tolera particularmente bien, por su hipervolemia, estas pérdidas sanguineas. A medida que el parto avanza, la hipervolemia desaparece y el agotamiento fisico de la mujer facilita su estado de shock. En consecuencia, la resistencia de la mujer a la hemorragia decrece a medida que el parto avanza y se hace sensible- mente menor en los partos patolégicamente prolongados. Por esta razén, las hemorragias aténicas del postparto son las mas graves de todas, porque en su etiologia hay que contar casi siempre con el agotamiento uterino por un parto distécico y laborioso. El tratamiento dela anemia aguda ha de ser la trensfusién sanguinea Recientemente se hace especial hincapié en que, en casos de anemia muy aguda, la transiu- sién corriente por via intravenosa no ejerce un efecto satisfactorio, porque la sangre inyectada se estanca en el territorio venoso vasopléjico y llega mal al corazén, sobre todo oxigenando mal el sistema coronario. Por esta raz6n se ha reco- mendado la transiusién arterial que, elevando la presion a nivel del cayado de la aorta, determina una favorable irrigacién del miocardio. Lecturas recomendadas Caroli CG. Management of retained placenta with umbilical vein oxytocin injection. Brit J Obstet Gy- acco! 1991; 98: 348, Clark GL, Yeh SY, Phelan JP. Emergency hysterec- tomy for obstetric hemorthage. Obstet Gynecol 1984; 64: 376. Clark GL, Phelan JP, Yeh SY. Hypogasiric artery liga- tion for obstetrical hemorrhage. Obstet Gynecol 1985; 66: 353. Combs CA, Laros RH. Prolonged third stage of labor: Morbidity and risk factors. Obstet Cyneco! 1991 77; 863. Combs CA, Murphy EL, Laros RH. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1981; 77: 68. Greer IA, Lowe GDO, Walker JJ, Forbes CD. Hae morthagic problems in obstetrics and gyneco- logy in patients with congenital coagulopaties. Brit J Obstet Gynaecol 1991; 98: 909. Hallack M, Dildy Ga, Hurley TJ, Moise KJ. 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