No.

Register : __________________________________
A. IDENTITAS PASIEN ( bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien )
Nama depan (sesuai KTP) : _____________________________ Laki-laki Perempuan
Nama Ibu kandung (sesuia KTP) :
Tempat & tanggal lahir : __________________________________Agama : ________________
Alamat rumah (sesuai KTP) : ____________No. ______________ RT. ____________RW._____

Kelurahan : _____________________________ Kec. _____________________

Kota / wilayah : __________________________Telepon. __________________
E-mail : ________________________________HP._______________________
Pendidikan terakhir : ____________________________________________________________
Pekerjaan / bagian : _____________________________________________________________
Alamat kantor : _________________________________________________________________
Warga negara : _________________________________________________________________
Pasien pernah dirawat di RS Royal Progresss ?tanggal : _____________ bulan : _______ tahun :
_________

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab)

Nama depan (sesuai KTP) : _______________________________________________________
Nama ibu kandung (sesuai KTP) : __________________________________________________
Alamat rumah(sesuai KTP) : _______________________________________________________
Kelurahan : _____________________________ Kec. ______________________
Kota/wilayah : ___________________________ Telepon. ___________________
E-mail : ________________________________ HP.________________________

Alamat kantor : _________________________________________________________________

Pekerjaan / bagian : _____________________________________________________________
Hubungan dengan pasien sebagai:__________________________________________________

No. Rekam Medis:_______________________________________________________________

FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP / ONE DAY CARE
Semua bagian harus diisi
RM. 01
Hubungan dengan pasien sebagai:
C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA (bagian ini diisi admission)
Kelas perawatan : _____________ Kamar : ___________ Lantai : _________________________
Tanggal masuk : _____________ Jam : ___________ Dokter pengirim : ____________________
DPJP : ________________________________________________________________________
Asal pasien (pilih satu)
IGD IRJ Jaminan kesehatan : Rujukan :
GAKIN/SKTM Dr. Royal Progress : _____________________
ASKES Dr. Kerjasama/rujukan : __________________
JAMSOSTEK Rumah Sakit : __________________________
Lainnya Bidan : ________________________________
Perusahaan rekanan : ___________________
Yayasan : _____________________________
Progress Group : _______________________
Cara pembayaran : Pribadi Jaminan : ______________________________
Kode perusahaan / asuransi :
Surat jaminan : Ya Tidak
Surat rujukan : Ya Tidak
D. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK PASIEN
palembang, ___________________________
Harus ACC No. 1 & 2 Tanda tangan penanggung jawab pasien/Pasien

ACC Saya sudah membaca, mengerti dan

menyetujui "Peraturan Rawat Inap / One Day
Care". ( ..........................................................)
Nama lengkap
ACC Saya sudah membaca, mengerti dan
menyetujui "Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Tanda tangan petugas admission
Inap / One Day".

Distribusi : Putih - Rekam Medis ( ..........................................................)

Merah - Kasir
Biru – Admission Nama lengkap