Agence

Agence
Européenne
Pour le Développement
Et la Santé

MODE DE FINANCEMENT DES SYSTEMES DE SANTE DANS LES PVD

Résumé synthétique

J-P d'Altilia

2002

AEDES scrl

Rue Joseph II, 34

B-1000 Bruxelles

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 1

MODES DE FINANCEMENT ..........................................................................................................2

1. Paiement direct : .................................................................................................................2
2. Pré-paiement (assurances volontaires) : ........................................................................3
3. Système d’assurance obligatoire et universelle :...........................................................4

FACTEURS INFLUENÇANT LA DEMANDE DE SOINS ..........................................................5

Le prix : ......................................................................................................................................5
Les facteurs autres que le prix : .................................................................................................6

MODALITES DE PAIEMENT..........................................................................................................6
Au niveau du 1er échelon ...........................................................................................................6
Au niveau du 2e échelon (CHD2, CHR et CHU) .....................................................................7

QUELLE APPROCHE DE LA GRATUITE...................................................................................7

MUTUELLES DE SANTE................................................................................................................8
Techniques de gestion du risque ...............................................................................................8
Couverture .....................................................................................................................................8
Exclusions ......................................................................................................................................9
Équité ......................................................................................................................................9
Paiement des primes d’assurance.............................................................................................9
Administration..............................................................................................................................10
Paiement du prestataire de services .......................................................................................10
Le principe de la participation communautaire ......................................................................10

LA QUESTION DE LA PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS.............................................11

Types d’indigence.......................................................................................................................11
Critères d’identification des indigents......................................................................................12
Responsabilité de l’identification et de la décision de l’éligibilité des indigents ...............12
Financement de la prise en charge des indigents : modèles possibles ............................12
Définition et mise en place des mécanismes d’exemption ..................................................14
Facteurs limitant l'accès autres que financiers ......................................................................14

INDICATEURS D’ACCESSIBILITE.............................................................................................15

FAUT-IL MAINTENIR OU NON UN SUBVENTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE

PAR L’ETAT ?.................................................................................................................................16

LA QUESTION DE L’ALLOCATION AU MEDICAMENT D’UNE PART DU BUDGET

CONSACRE A LA SANTE............................................................................................................18
 2

MODES DE FINANCEMENT

Les trois principaux modes de financement de la santé possibles sont le paiement direct, les
assurances volontaires et les systèmes d’assurances obligatoires et universelles. Leurs
caractéristiques sont présentées synthétiquement ci-dessous.

Comme on peut le voir ci-dessous, chaque système présente des particularités, avantages et
inconvénients et peut être adapté au contexte local.

1. PAIEMENT DIRECT :

Définition : le patient paie directement, selon un tarif prédéterminé, les services de santé qu’il
utilise.

Avantages :

• Mobilisation de ressources et qualité : les revenus générés peuvent être utilisés pour améliorer
la qualité des services.

• Efficience : il est possible, grâce à une tarification appropriée, d’orienter en priorité les patients
vers les formations sanitaires de base où sont prestés des soins de santé de base préventifs et
curatifs à faible coût (donc efficients) alors que les formations de sanitaire de référence produisent
les soins de santés plus coûteux et plus onéreux pour le patient.

• Décentralisation : si les recettes sont gardées et utilisées localement, le contrôle budgétaire et

les décisions quant à l’allocation des fonds peuvent plus facilement être effectuées localement.

Inconvénients :

• Mobilisation de ressources potentiellement limitée : les recettes générées ne couvrent

souvent qu’une faible partie des dépenses de la formation sanitaire. Une étude de référence
menée par Oxfam (Watkins, 1997) suggère que, en moyenne dans les pays pauvres, seulement 5
à 10 % du total des dépenses des formations sanitaires de base sont couvertes par le
recouvrement des coûts. Les taux de recouvrement semblent parfois plus élevés, mais il serait
intéressant de calculer les taux réels en englobant l’ensemble des coûts de fonctionnement de la
formation sanitaire (y compris la rémunération des fonctionnaires) dans le dénominateur.

• Volonté à payer vs. capacité de payer : les avocats des systèmes de paiement direct assument
fréquemment que la volonté de payer exprimée par les utilisateurs des services de santés lors du
paiement des services correspond à leur capacité de payer. Or ces deux concepts sont
fondamentalement différents. En cas de besoin médical, une famille peut mobiliser des
ressources en vendant des biens productifs, en retirant un enfant de l’école, en réduisant la
consommation de nourriture ou en empruntant les fonds à des taux d’usure, ce qui peut entraîner
la « faillite » ou la marginalisation de la famille.

• Équité : les prix des soins de santé sont souvent établis de manière à permettre à la formation
sanitaire d’atteindre le seuil de rentabilité, ou au moins un certain taux de recouvrement. Cela
entraîne l’inaccessibilité financière pour les franges les plus démunies de la population à moins
que les fonds générés par les patients en mesure de payer puissent être utilisés pour
subventionner une partie du traitement des plus pauvres.
 3

• Problèmes liés aux systèmes d’exemptions

• Collecte et gestion des recettes : il est fréquent que les montants réellement recouvrés soient
très inférieurs à ce qu’ils devaient théoriquement être à cause des faibles compétences en gestion
au niveau le plus périphérique.

• Risque moral du fournisseur de soins : les paiements directs peuvent induire le personnel de
santé (ou les hôpitaux) à fournir plus de soins que ce qui est nécessaire, surtout si leur
rémunération est liée au niveau d’activité de la formation sanitaire.

2. PRÉ-PAIEMENT (ASSURANCES VOLONTAIRES) :

1
Définitions : Différents types de pré-paiement existent : les mutuelles de santé
communautaires, les abonnements, les réseaux sociaux traditionnels et les assurances privées.

• Les mutuelles de santé communautaires sont des systèmes à but non lucratif, bénévoles,
fondés sur les notions d’éthique, d’aide mutuelle et de solidarité, et sur le partage des risques de
santé, et dont les membres participent activement à la gestion et au fonctionnement (Atim, 1998).

• Les abonnements correspondent à des systèmes de capitalisation contrôlée permettant aux

individus de planifier et payer de manière anticipée la totalité des dépenses de santé pour une
période déterminée.

• Les réseaux sociaux traditionnels, très présents en Afrique en général. Ces réseaux sont
2
fondés sur base de la solidarité, qui est une expression d’empathie avec celui qui est défavorisé .

• Dans les assurances privées, les assurés paient des primes qui sont fonction de l’espérance
mathématique du coût qu’ils représenteront pour la compagnie d’assurance, souvent une
entreprise à but lucratif. Les subventions croisées entre les personnes à risque faible et haut sont
rares.

Nous détaillons ci-dessous les avantages et inconvénients des mutuelles de santé

communautaires.

Avantages :

• Équité : les problèmes d’équité propres aux systèmes de paiement directs peuvent en partie être
résolus en répartissant de manière jugée plus équitable les cotisations entre les malades et les
bien-portants, ainsi qu’éventuellement entre les pauvres et ceux qui le sont moins.

1
Certains auteurs (Carrin et coll., 1993) différentient les notions d’assurance (impliquant un partage des risques
entre individus) et de pré-paiement (planification individuelle des dépenses de santé). Alors que les assurances
sont indiquées pour le financement d’évènements rares et coûteux (par exemple, chirurgie lourde), les
abonnements conviennent lorsqu’il s’agit de financer des évènements fréquents et de faible coût (par exemple
malaria simple).
2
Contrairement à la charité, la solidarité est ancrée dans système complexe de droits et d’obligations, dans
lequel le bénéficiaire jouit du droit à l’assistance et n’a pas nécessairement d’obligation directe vis-à-vis de celui
qui l’aide, mais plutôt une obligation indirecte vis -à-vis de la communauté en général, ou du prochain membre de
la communauté qui sera dans le besoin (Solidarité Mondiale, 1996).
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• Couverture : contrairement aux systèmes de sécurité sociale, les mutuelles de santé

communautaires, par leur proximité et leur connaissance de la réalité locale, peuvent couvrir le
secteur informel et les populations rurales.

• Risque moral : bien que présent dans tout système d’assurance (voir inconvénients ci-dessous),
le risque moral est souvent moindre dans les systèmes communautaires où la proximité permet
une meilleure connaissance et un contrôle par la communauté du comportement des individus.

• Accumulation de capital social : les membres de mutuelles communautaires se connaissent

souvent depuis longtemps et vivent dans les mêmes communautés. Ces liens interpersonnels
forts sont basés sur la confiance et la cohésion sociale et permettent l’accumulation de capital
social c’est-à-dire la capacité des personnes de bénéficier de services ou d’avantages de part leur
implication dans des réseaux sociaux ou autre type de structures.

Inconvénients :

• Sélection adverse : dans le cas où on laisserait aux individus la liberté de s’assurer, le système
risque d’attirer une large proportion d’individus à haut risque, conduisant, si l’on veut éviter la
faillite financière du système, à des primes de plus en plus élevées. On peut remédier à cet
inconvénient en rendant l’assurance obligatoire.
• Risque moral du patient : la gratuité ou un subventionnement important des soins de santés
encourage l’abus de demande de soins (consultations non justifiées et multiples, recours excessif
aux examens de laboratoire, …).
• Risque moral du fournisseur de soins : voir ci-dessus. Ce risque peut encore être accentué
lorsque le prestataire de soins est conscient que le patient n’aura pas à supporter (directement du
moins) le coût des services.
• Ignorance de l’attitude individuelle envers le risque : le manque d’information quant aux
préférences individuelles par rapport au risque empêche qu’elles soient prise en compte. Certains
pourraient vouloir payer plus (moins) pour une plus (moins) grande couverture.
• Ignorance de l’attitude collective envers l’équité : la progressivité des primes selon les revenus
peut surestimer le degré d’altruisme de la population et entraîner un rejet du système.
• Inaccessible pour les indigents : la plupart des mutuelles – même communautaires –, sont
inaccessible pour les indigents, pour des raisons économiques (ils ne sont pas en mesure de
payer les primes) ou sociales (ces mutuelles sont souvent basées sur un système de réseaux
sociaux dont sont exclus les indigents).
• Inégalités géographiques : contrairement aux systèmes d’assurance obligatoire universels, les
systèmes communautaires ne couvrent que la population d’une zone géographique relativement
réduite. Les mutuelles des zones pauvres ne pourront pas offrir le même type de couverture que
celle de zones plus riches, à moins qu’elles ne soient plus fortement subventionnées.
• Inefficience de gestion : il existe peu souvent, au niveau local, des compétences suffisantes
dans les domaines de la gestion du risque et du marketing, essentielles au bon fonctionnement
d’une mutuelle, ce qui rend ces systèmes fort dépendants de l’assistance (technique) extérieure.
Une étude de l’OMS (Bennett, 1998) qui a analysé 82 programmes d’assurance du secteur
informel a démontré que les coûts administratifs représentent entre 5 % et 17 % des recettes.

3. SYSTÈME D’ASSURANCE OBLIGATOIRE ET UNIVERSELLE :

Définition : Ce mode de financement existe sous deux grandes formes : la sécurité sociale –
modèle de Bismark – et le financement par le Budget de l’État (impôt et Partenaires) – modèle de
Beveridge.
 5

Avantages :
• Équité : contrairement aux systèmes d’assurance volontaire décrits ci-dessus, dans les systèmes
d’assurance obligatoire, tout le monde a accès à un paquet minimum de soins de santé.
Différents types de redistribution peuvent être induits : des personnes à faible risque vers celles à
haut risque, des (régions) riches vers les pauvres, des petits vers les grands ménages, …
3
• Efficience allocative : lorsque la couverture offerte par l’assurance obligatoire, à un taux
« communautaire » est partielle (par exemple, seulement pour soins de santé primaires et
quelques interventions hospitalières de base) et qu’il est possible de s’assurer contre les autres
risques, à un taux différentié, un système d’assurance peut être rentable tout en arrivant à
augmenter les bien-être des personnes à hauts risque tout en n’affectant pas le bien-être des
4
personnes à faible risque . En effet, les premiers bénéficient de taux « subventionnés » et les
derniers peuvent s’assurer à un taux « non contaminés » par les hauts risques pour une
couverture supplémentaire.
5
• Efficience technique : différents facteurs expliquent une amélioration de l’efficacité technique :
(i) économies d’échelle (une seule grande compagnie d’assurance est potentiellement plus
efficace que plusieurs petites), (ii) pas de coûts de marketing, (iii) pas de besoin de faire du profit,
(iv) un grand nombre d’assurés permet de mieux équilibrer les risques et d’ainsi réduire les
primes.

Inconvénients :

• Couverture limitée : vu les difficultés de collecte des primes, ce type d’assurance peut
difficilement être mis en place pour les personnes du secteur informel et vivant en zone rurale.

• Risque moral du patient et du fournisseur de soins, ignorance de l’attitude individuelle envers le

risque et ignorance de l’attitude collective envers l’équité : idem Pré-paiement (voir ci-dessus).

FACTEURS INFLUENÇANT LA DEMANDE DE SOINS

Les facteurs influençant la demande de soins de santé peuvent être regroupés en deux grandes
catégories :

LE PRIX :

Si l’on fait abstraction des autres facteurs, une augmentation de prix entraîne une diminution de la
quantité demandée. Cependant, cette diminution de la demande n’est pas nécessairement
proportionnelle à l’augmentation de prix. L’élasticité mesure l’évolution de la quantité du bien ou du
service demandé en fonction de l’évolution de son prix. Si la demande de soins de santé est
élastique, une augmentation de prix (ex. 50 %) va entraîner une plus grande diminution en
pourcentage (ex. 70 %) de la demande. Inversement, une demande inélastique signifie que la
diminution de la demande sera moindre, en pourcentage (ex. 20 %) que l’augmentation du prix des
soins de santé.

À l’intérieur même de l’ensemble des soins de santé, l’élasticité peut varier. On peut imaginer que, vu
la gravité de la pathologie, la « demande » d’hospitalisation pour le traitement d’un ulcère étranglé
sera moins sensible aux prix de l’hospitalisation que le demande de consultation auprès du centre de
santé à la suite d’une grippe. Bien sûr une personne a toujours le choix entre s’adresser à une
structure de santé ou de ne pas s’y adresser. Toutefois, dans le premier cas, elle doit être
3
L’efficience allocative évalue si une activité vaut la peine d’être entreprise ou étendue (Donaldson, 1993)..
4
En termes économiques, il s’agit d’une amélioration de Pareto, situation où le niveau de bien-être d’une partie
peut être augmenté sans nuire au bien-être d’aucune autre partie.
5
L’efficience technique répond à la question « Étant donné qu’une activité vaut la peine d’être entreprise, quelle
est la meilleure manière de la réaliser (Donaldson, 1993).
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hospitalisée si elle veut guérir, alors que dans le second cas, elle peut s’adresser à la médecine
traditionnelle ou se soigner elle-même, sa guérison sera simplement plus longue et la période de
maladie moins agréable à passer.

LES FACTEURS AUTRES QUE LE PRIX :

Plusieurs facteurs autres que le prix influencent la demande d’un service Parmi eux, on trouve : le
revenu des individus, le prix des services de substitution et complémentaires, les coûts liés à la
consommation du bien considéré, l’état de santé de la population, l’offre de santé et la qualité du
service offert.
Ce dernier élément est tout particulièrement important dans le domaine de la santé. Si la qualité d’un
service s’améliore, la demande peut augment er, même si le prix augmente. Par exemple, les patients
seront disposés à payer plus pour les consultations ou les médicaments dans une formation sanitaire
ou les médecins et infirmiers sont plus nombreux et plus disponibles pour assurer un meilleur suivi
des soins.

Toute politique de recouvrement des coûts qui n’aurait pour seul effet qu’une augmentation du prix
aboutirait à une diminution de la fréquentation des formations sanitaires. Par contre, si cette
augmentation des prix s’accompagne d’une modification d’autres déterminants de la demande, la
qualité des soins par exemple, on peut aboutir à une augmentation de la fréquentation.

MODALITES DE PAIEMENT

AU NIVEAU DU 1ER ÉCHELON

(Chapitre basé sur Carrin, 1993)

• Le paiement peut être exigé du patient chaque fois qu’il se présente à une formation sanitaire –
c’est le paiement à l’acte – ou pour le traitement complet d’un problème de santé – c’est le
paiement à l’épisode. Le choix d’un mode de traitement plutôt que l’autre n’est pas neutre tant
du point de vue du patient que de celui du producteur de soins. Dans le cas du paiement à l’acte,
le patient aura tendance à limiter son nombre de visites au service de santé, alors que dans le cas
du paiement à l’épisode, il aura tendance à revenir plus souvent pour des visites de suivi. De plus,
le paiement à l’épisode, en augmentant le nombre de visites, a tendance à augmenter l’activité
des personnels de santé. Pour le producteur de soins qui cherche à maximiser les recettes, le
raisonnement est inversé.

• De plus, un acte de santé distingue toujours deux aspects : la consultation (c’est-à-dire le

diagnostic posé par un personnel médical) et le traitement (qui entraîne ou non l’achat de produits
et médicaments). Le paiement de ces deux aspects peut être séparé ou confondu. En outre, la
formation sanitaire peut choisir d’appliquer un tarif unique ou au contraire une tarification modulée
en fonction de critères et d’objectifs spécifiques. Les combinaisons de tous ces éléments sont
assez nombreuses ; on peut cependant les rassembler en trois catégories, correspondant aux cas
les plus fréquemment rencontrés :

· Paiement de la consultation à la formation sanitaire et des achats des médicaments à

l’extérieur de la formation sanitaire : cette catégorie, proche des pratiques de la médecine
libérale, pose deux problèmes essentiels. Tout d’abord, les personnels de santé n’ont aucun
moyen de contrôler si les médicaments prescrits ont effectivement été achetés par les patients.
Aussi, dans la mesure où l’ordonnance émanant d’un personnel de santé reconnu n’est pas
toujours exigée (de droit ou de fait) pour l’achat de médicaments, ce mode de paiement s’avère
très dissuasif.
 7

· Paiement de la consultation et achats des médicaments dans la formation sanitaire : cette

catégorie évite largement les problèmes de la catégorie précédente mais cette formule peut
conduire à des abus de prescriptions de médicaments si un système de diagnostic traitement
n’est pas rigoureusement appliqué.

· Paiement global, comprenant consultation et fourniture des médicaments : ce paiement global

peut être à tarif unique ou modulé selon le type de soins. En l’absence d’un système de
diagnostic traitement fonctionnel, on peut aboutir à une sous-distribution de médicaments afin
de maximiser les bénéfices de la formation sanitaire.

AU NIVEAU DU 2E ÉCHELON (CHD2, CHR ET CHU)

(Chapitre basé en partie sur Balique, 1999)
• Les deux principaux modes de tarification sont décrits ci-dessous. De nombreuses variantes
existent pour chacun de ces modes de tarification.

· Le paiement à l’unité de produit ou service (médicaments, consommables, examens

complémentaires, journée d’hébergement).

· Le paiement au forfait global pour l’hospitalisation avec une durée limitée ou illimitée.

QUELLE APPROCHE DE LA GRATUITE

Ciblée sur des problèmes de santé déterminés, des actes spécifiques ou des médicaments
particuliers ?

La poursuite d’objectifs de santé publique et d’équité devrait pousser les Ministères de la Santé à
étudier l’opportunité d’instaurer la gratuité de certains actes dans leur globalité (y compris tous les
intrants, notamment les médicaments et consommables médico-chirurgicaux requis pour leur bonne
réalisation), ainsi que du traitement de certaines pathologies.

Par contre, il n'est souvent pas opportun de décréter la gratuité d’une liste réduite de médicaments,
en effet :

• Cela risquerait de compliquer singulièrement la gestion de l’ensemble des médicaments au niveau

des formations sanitaires vu que le système des outils de gestion (budget, bon de commande,
inventaire, réconciliation de la recette avec la valeur des médicaments distribués, etc.) est basé
non seulement sur les quantités de médicaments mais aussi sur leur valorisation.

• La gratuité de quelques médicaments essentiels entraînerait un risque important de

détournements massifs et de renforcement du marché parallèle vu qu’ils seraient moins bien
contrôlés que les autres médicaments utilisés dans les formations sanitaires publiques, tout en
ayant une valeur marchande importante.

• Ce type de gratuité limitée à quelques médicaments risquerait d’induire des biais de prescription,
induits par le prescripteur soucieux de maintenir un certain niveau de recettes pour la formation
sanitaire (risque moral du fournisseur de soins) ou par le patient qui peut être enclin à demander
qu’on lui prescrive plus de médicaments « gratuits » (risque moral du patient). Ces biais nuisent à
la rationalité et la qualité des prescriptions.
 8

MUTUELLES DE SANTE

TECHNIQUES DE GESTION DU RISQUE

Les principaux risques pour un système d’assurance de soins de santé ainsi que les mesure de
contrôle de ces risques sont les suivants :

Type de Définition Technique de contrôle

risque
Risque Tendance qu’on les personnes assurées - Ticket modérateur
moral d’utiliser plus souvent et pour des montants - Contrôle social dans les petits
plus importants les services de santé que groupes
s’ils n’étaient pas assurés. .
Sélection Propension à s’assurer plus importante - Stage d’attente
adverse qu’ont les personnes à haut risque (de - Exclusion de pathologies
tomber malade), ou qui sont déjà malades. préexistantes
Les systèmes qui laissent aux individus la - Ristournes pour ceux qui
liberté de s’assurer risquent d’attirer une s’affilient en groupe
large proportion d’individus à haut risque, - Obligation d’affiliation pour
conduisant, si l’on veut éviter la faillite l’ensemble des membres du
financière du système, à des primes de ménage
plus en plus élevées. - Assurance obligatoire
Dérapage Danger pour un système d’assurance de - Plafonnement des
des coûts voir ses coûts augmenter rapidement à remboursements
cause du risque moral (des prestataires et - Utilisation de médicaments
des patients). génériques
- Utilisation de protocoles
standards
- Non-couverture des
autoréférences
Fraude et Danger représenté par les « parasites » qui - Carte de membre avec
abus veulent profiter des avantages du système photographie
d’assurance sans supporter le coût. Par - Systèmes de contrôle internes
exemple, non-assurés qui usurpent - Cont rôles externes :
l’identités d’assurés (avec ou sans leur supervisions régulières et
consentement) pour bénéficier de la audits
couverture.

COUVERTURE

• Les services offerts par une mutuelle de santé peuvent couvrir plusieurs besoins :

· soins de santé de base

· soins de santé hospitaliers
· médicaments
· analyses
· transport des malades
· frais d’hébergement
· autres services (dépenses d’enterrement, …)

Des couvertures partielles pour certains besoins sont envisageables. Une mutuelle au Burkina
Faso (Adams, 1999) par exemple couvre totalement les soins de santé de base, 15 % de la
valeur des médicaments au niveau du CBS ainsi que les frais de transport pour les référés. À
 9

Bwamanda, RD Congo (Criel, 1999), la couverture est limitée aux soins hospitaliers et un ticket
modérateur de 20% est exigé pour ces soins.

• Différentes définitions du nombre de personnes couvertes peuvent être envisagées :

· le membre seul
· son (sa ou ses) conjoints également
· son (ses) enfants également
· ses parents également

Le montant des primes peut varier – ou non – en fonction du nombre de personnes couvertes.
Aux Philippines par exemple (Ron, 1997), une mutuelle a établi les cotisations mensuelles
suivantes : isolés : 50 pesos ; familles moyennes (jusqu’à 6 membres) 100 pesos ; grandes
familles : 130 pesos.

• Il convient de déterminer la couverture souhaitée et de calculer le montant des primes et subsides

nécessaires pour arriver à équilibrer le budget de la mutuelle.

EXCLUSIONS

Afin de limiter le risque de faillite financière, plusieurs exclusion de la couverture sont possibles :

• Par exemple : lunettes optiques, stomatologie, chirurgie esthétique, autoréférences, …

• Un plafond annuel par patient / famille peut également être fixé.

ÉQUITÉ

Outre les indigents, pour lesquels l’entièreté de la prime d’assurance devra être subventionnée,
certaines catégories de la population pourront probablement plus difficilement que d’autres payer les
primes d’assurance ; un certain degré de redistribution être intégré dans les mécanismes de
financement de la mutuelle :

• Ristournes pour les grandes familles (voir ci-dessus).

• Ristournes proportionnelles à la distance entre la résidence et la formation sanitaire.

PAIEMENT DES PRIMES D’ASSURANCE

Différentes options existent :

• Paiements annuels, juste après les récoltes par exemple.
• Paiements mensuels.
• Paiement par le versement des intérêts d’un compte de micro-épargne (Bennett, 1998).
• Paiement en nature, par exemple une partie de la récolte qui est vendue par la mutuelle pour
couvrir ses dépenses.
• Paiement en travail, par exemple, dans une mutuelle en Bolivie, au moins un membre de chaque
famille doit travailler sur la plantation communautaire de pommes de terres. Les récoltes sont
vendues pour financer une partie de l’achat des médicaments et les primes de l’infirmier (Verano
Paez, 1995).
 10

Une ou plusieurs méthodes de paiement peuvent être imposées ou, alternativement, le choix peut
être laissé aux assurés.

ADMINISTRATION

En ce qui concerne la gestion des fonds (primes et subsides), deux grandes options existent :

• Gestion par la structure sanitaire.

• Gestion par un agent qui achète les soins à la structure sanitaire pour les membres (séparation
acheteur-fournisseur).

Il est préférable que les fonctions d’achat et de fourniture de services et médicament soient séparées
pour éviter les conflits d’intérêt existant lorsque ces deux fonctions sont exercées par une même
structure. En effet, dans ce cas la structure sanitaire – en tant que fournisseur de soins devant
équilibrer son budget – a intérêt à accueillir le moins possible de membre de la mutuelle, et à limiter le
coût des soins de ceux qu’elle traite. Par contre, cette même formation sanitaire, en temps que
gestionnaire des primes et acheteur de services pour les membres de la mutuelle, doit défendre les
intérêts des membres et veiller à ce qu’ils bénéficient des meilleurs soins possibles.

La structure en charge de la gestion des fonds et de l’achat des services peut être une répartition
sociale d’un service public – par exemple la commune ou le Fokontany –, une ONG ou une
6
association locale .

PAIEMENT DU PRESTATAIRE DE SERVICES

Au cas où l’option de séparation acheteur-fournisseur est retenue, plusieurs modes de paiement des
services peuvent être envisagés :

• Le membre paye le prix plein au prestataire de soins et est ensuite remboursé par la mutuelle.
• Le membre paye sa quote-part (ou ticket modérateur), au prestataire de soins et la mutuelle paye
ensuite le solde directement au prestataire.
• Le membre ne paye rien et le prestataire de soins est remboursé postérieurement par la mutuelle.

LE PRINCIPE DE LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

La participation communautaire dans le domaine de la santé est traditionnellement définie selon deux
perspectives distinctes (Morgan, 2001) :
• L’approche utilitariste : les gouvernements et partenaires utilisent les ressources de la
communauté (principalement main-d’œuvre et ressources financières) pour financer les services
de santé. Cette approche très pragmatique utilise la participation communautaire comme un
moyen (d’atteindre un objectif plus efficacement ou moins onéreusement). C’est clairement
l’approche suivie lorsqu'on ne parle même plus de participation communautaire mais bien de
participation financière.

6
Au Cambodge par exemple, la gestion de Fonds d’Indigence, a été confiée, avec un certain succès, à des ONG
locales (Meessen, 2002).
 11

• L’approche de capacitation : la participation communautaire est un outil de capacitation grâce

auquel les communautés locales apprennent à identifier et résoudre leurs propres problèmes de
développement et de santé. Dans ce cas, la participation est un but en soi.

LA QUESTION DE LA PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS

TYPES D’INDIGENCE

• Indigent économique : personne qui n’a pas la richesse nécessaire au paiement des prix
demandés par la formation sanitaire.
• Indigent monétaire : les économies rurales de subsistance sont souvent beaucoup moins
monétarisées que les économies plus modernes. Un ménage peut disposer d’un patrimoine
important (champs, bétail, volaille, …), dont seule une fraction est sous forme monétaire.
• Indigent socio-culturel : malgré leurs ressources monétaires, certains patients peuvent se voir
refuser l’accès ou être très mal traités par le personnel de santé. C’est le cas des femmes dans
certaines cultures, ou de certaines catégories socio-professionnelles (comme, dans une moindre
mesure peut -être, certains travailleurs du secteur informel).
• Indigent temporaire : dans les zones rurales, la majorité de la population dispose de très peu de
revenus pendant la période de soudure, alors que, après les récoltes, leurs avoirs monétaires sont
souvent beaucoup plus importants. De plus et de manière générale, la valeur du patrimoine est
inversement proportionnelle au degré de variabilité des revenus au cours de l’année.

• Indigent partiel : certains patients peuvent avoir suffisamment de ressources pour payer certains
soins de santé (une partie des médicaments de l’ordonnance, ou une consultation au CS mais pas
l’hospitalisation en cas de référence par exemple), mais pas la totalité des soins. Cette situation
est illustrée dans le diagramme ci-dessus.
 12

CRITÈRES D’IDENTIFICATION DES INDIGENTS

Comme l’on peut le voir ci-dessus, les indigents ne constituent pas un groupe homogène. Les
critères utilisés et le nombre de personnes considérées comme indigentes varieront en fonction du
type d’indigence ciblé.

Deux grandes méthodes sont souvent utilisées pour caractériser l’indigence :

• L’approche basée sur le revenu (absolu, par exemple moins que 1 USD par jour, ou relatif, par
exemple moins que 50% du revenu moyen).

• L’approche basée sur les acquis sociaux ("entitlement"), comme par exemple l’accès aux services
de santé et d’éducation, une alimentation suffisante, la profession, le support familial et social, …
Pourront par exemple être considérés comme indigents (liste non exhaustive) :
· personne sans profession ou revenu fixe
· femme abandonnée ou veuve sans pension
· fille-mère laissée à elle-même et issue d’une famille pauvre
· famille nombreuse avec revenu insignifiant
· invalides et handicapés mentaux et physiques
· prisonniers
· ceux qui vivent dans des cases entièrement en matières végétales

Les critères d’identification des indigents doivent être suffisamment spécifiques (pour limiter le risque
d’inclusion de faux indigents) ainsi que sensibles (pour limiter le risque d’exclusion de vrais indigents).
Il est préférable de recourir à l’usage de plusieurs indicateurs car un seul indicateur ne permet pas
d’être à la fois assez spécifique et sensible. Au Bangladesh par exemple, trois identificateurs furent
utilisés pour atteindre ces deux objectifs, en milieu rural : propriété agricole, type d’habitation et
profession (Sen, 1998). Il est à noter que l’étude de la Banque Mondiale sur « La mise en place d’un
fonds d’équité pour l’accès aux soins de santé des indigents à Madagascar » propose également
l’utilisation de plusieurs critères : ressources financières, situation sociale, habitat, santé, éducation et
aspect externe (Galle, 2002).

RESPONSABILITÉ DE L’IDENTIFICATION ET DE LA DÉCISION DE L’ÉLIGIBILITÉ DES INDI GENTS

Deux logiques existent en fonction du modèle de système de santé en présence :

• La logique centralisatrice de la plupart des systèmes publics de santé des pays africains, qui
confie la responsabilité de l’identification et/ou de l’éligibilité des indigents aux dispositifs facilitant
leur accès aux soins à l’administration et au personnel de santé.
• La logique décentralisatrice, qui s’inscrit dans la philosophie de l’Initiative de Bamako et qui
donne le pouvoir d’identification et de décision aux communautés par l’intermédiaire des comités
de gestion.

FINANCEMENT DE LA PRI SE EN CHARGE DES INDIGENTS : MODÈLES POSSIBLES

Les trois principaux mécanismes de financement des soins des indigents sont :

• Financement interne (sur recettes du centre).

• Fonds d’indigence externe spécifique à la prise en charge de la santé.
 13

• Fonds multisectoriel de lutte contre la pauvreté permettant une prise en charge intégrée des
indigents (santé, éducation, …).

Ces trois grands systèmes sont brièvement commentés ci-après.

1. Financement interne (sur recettes des formations sanitaires)

Ce système repose sur l’affectation d’une partie des recettes des formations sanitaires à une prise en
charge interne des indigents de son aire de responsabilité (aire de santé).

Ce système suscite les commentaires suivants :

• N’est pas la solution idéale car implique des disparités entre les régions, voire entre les centres
eux-mêmes ; ce serait également un système très difficile à évaluer à une échelle étendue, à
cause de ces disparités.
• Peut cependant, à petite échelle et en fonction d’initiatives locales, être mise en place assez
rapidement, dans une phase initiale d’attente de l’organisation d’un système à un niveau plus
étendu (national) ; une telle démarche devrait toutefois être concertée avec les autorités.
• Risque d’être lourd au niveau d’une formation sanitaire isolée, en raison du taux de pauvreté et
d’indigence.
• Implique donc très certainement la nécessité d’une subvention spécifique aux centres pour rendre
ce système financièrement viable. Cette subvention peut être apportée soit en argent (impliquant
une gestion très difficile, voire impossible à contrôler, donc de grands risques sur le plan financier)
soit en médicaments (dont la vente aux patients payants devra générer les moyens nécessaires à
la prise en charge des indigents).
• Paraît très peu réaliste au niveau des hôpitaux.

2. Fonds d’indigence spécifique

Ce système repose sur une politique nationale de subventionnement des indigents au travers de
l’ensemble du système de santé. Ce système nécessite la mise en place d’un système de répartition
et de gestion au niveau le plus décentralisé (communal) des budgets affectés. Ce système a
l’avantage de pouvoir couvrir les besoins indifféremment au niveau des formations sanitaires de base
ou des hôpitaux, selon un principe de financement identique.

Ce système devrait être organisé en tenant compte des observations suivantes :

• Ne peut être envisagée à très court terme car de nombreux préalables doivent être réalisés pour
en permettre la mise en œuvre (définition de l’indigence, critères, liste d’indigents, procédures de
gestion, constitution et mise en place des fonds, etc.).
• Gestion communale ou associative (à débattre).
• Sur subvention spécifique (constitution et alimentation régulière des fonds).
• Nécessite un système de contrôle très rigoureux (pour éviter les abus et détournements).

Cependant, le domaine est particulièrement complexe et mériterait, á lui seul, une étude à part
entière.

3. Fonds multisectoriel de lutte contre la pauvreté

Il s’agit d’un système similaire au fonds d’indigence, sauf qu’il n’est ici pas spécifique à la santé : il
s’agit dans ce cas de couvrir de manière intégrée tous les aspects sociaux liés à la pauvreté : santé,
éducation, travail, intégration sociale, etc.
 14

Une réflexion est menée sur ce sujet par certains partenaires, dont la Banque Mondiale.

Ce type d’organisation, très intéressant, n’est, aujourd’hui, pas encore appliqué dans un autre pays
en développement. Si cette solution était retenue, Madagascar serait un précurseur en ce domaine,
avec une démarche qui serait certainement très observée au niveau international.

DÉFINITION ET MISE EN PLACE DES MÉCANISMES D’EXEMPTION

(Basé sur Bennett et coll., 2001)

Peu de pays ont, jusqu’à présent, réussi à établir des mécanismes d’exemption efficaces. Les leçons
suivantes peuvent être tirées des erreurs commises ailleurs :

• Veiller à assurer que les politiciens et fonctionnaires accordent la plus grande importance au
système d’exemption mis en place.

• Permettre une certaine flexibilité dans la mise en place des mécanismes d’exemption pour pouvoir
tenir compte des réalités locales, mais seulement dans les limites fixées clairement par le niveau
central.

• Éviter d’instaurer des incitations à ne pas exempter, par exemple en basant les primes de
rendement sur le niveau d’activité (traitement des indigents et des autres) et pas sur le niveau des
recettes récoltées.

• Communiquer la politiques d’exemption au personnel de la santé et à la population.

• Fournir des manuels clairs permettant au personnel de santé d’identifier les indigents et superviser
l’application des recommandations contenues dans ces manuels.

• Promouvoir l’identification des indigents les plus près possible de leur domicile, via des
mécanismes qui impliquent aussi bien le personnel de la santé que les représentants de la
communauté.

• Éviter de classifier certaines catégories de la population qui ne sont pas considérés comme
extrêmement pauvres (les fonctionnaires par exemple) au risque de limiter les ressources
disponibles pour les plus pauvres.

FACTEURS LIMITANT L'ACCÈS AUTRES QUE FINANCIERS

(Basé sur Meessen, Van Damme et coll. 2002)

Notons que les entraves financières représentent seulement une des barrières empêchant l’accès
aux soins de santé. D’autres facteurs, qu’il convient de prendre en compte, limitent aussi cet accès :

• Subsistance de demande de « dessous-de-table »par le personnel des formations sanitaires.

• Préférence pour les soins à domicile.
• Préférence pour les soins traditionnels.
• Ignorance de l’existence des mécanismes de prise en charge des indigents.
• Incertitude quant à l’éligibilité pour la prise en charge par ces mécanismes.
 15

• Manque d’argent pour payer le transport.

• Perte de revenu dû à la cessation temporaire des activités rémunératrices.
• Manque de proche pour accompagner jusqu’à la formation sanitaire ou pour prendre soins de la
famille pendant l’absence.

INDICATEURS D’ACCESSIBILITE

Les quatre premiers indicateurs présentés ci-dessous peuvent être inclus dans les relevés mensuels
de routine. Les indicateurs suivants peuvent être inclus dans les questionnaires d’enquêtes-ménages.

1. Taux de fréquentation
Le taux de fréquentation est une mesure de l’importance du recours au service par la population.
Bien qu’il n’existe pas de valeur type pour le taux de fréquentation, on considère souvent comme
raisonnable un taux de fréquentation de 0.6 NC / habitant / an en zone rurale et 1 NC /habitant /
an en zone urbaine7.

2. Taux d’ordonnances non servies

Ce taux exprime le pourcentage d’ordonnances non servies par rapport au nombre total
d’ordonnances délivrées. Il convient de remarquer que cet indicateur ne tient pas compte des
exclus qui ne se présentent tout simplement pas au CS en cas de maladie car ils savent qu’ils ne
seront pas en mesure de payer la consultation et/ou la prescription. Inversement, cet indicateur
considère comme exclus les patients qui ont acheté leurs médicaments ailleurs que dans le CS
où la consultation a eu lieu.

Le taux d’ordonnances non servies est calculé ainsi : taux ordonnances non servies = 1- (nombre
d’ordonnances servies par le dispensateur / nombre total des consultations)

3. Prix moyen des ordonnances servies et non servies

Une comparaison des prix moyens des ordonnances servies et non servies apporte des
informations intéressantes sur l’accessibilité financière, qui peut être réduite lorsque le prix moyen
des ordonnances non servies est fort supérieur à celui des ordonnances servies.

4. Taux d’évasion
Le taux d’évasion correspond à la proportion de malades sortant sans avoir officiellement payé
les frais d’hospitalisation soit parce qu’ils se sont enfuis sans payer, soit parce qu’ils ont payé le
personnel soignant de manière informelle. Cet indicateur de l’accessibilité financière peut être
biaisé par les éventuels paiements non déclarés effectué directement par le patient au staff de
l’hôpital.

5. Taux d’exemption
Ce taux correspond à la proportion de patient exempté pour raison d’indigence.

6. Distribution de l’utilisation et des dépenses

Distribution de l’utilisation des services et des dépenses de santé par groupe socio-économique.

7. Accessibilité financière
Prix de différents services exprimés en pourcentage du revenu moyen des ménages appartenant
aux différents groupes socio-économiques.

7
AEDES, Système d’Information Sanitaire, 1996, p.51
 16

FAUT-IL MAINTENIR OU NON UN SUBVENTIONNEMENT DU SYSTEME DE

SANTE PAR L’ETAT ?

Après une période pendant laquelle les avantages du marché dans le secteur de la santé ont souvent
été prônés, la réflexion internationale évolue vers un paradigme différent. Dans son récent rapport
sur le financement de la santé, Jeffrey D. Sachs, Président de la Commission sur la Macroéconomie
et la Santé de l’OMS et Directeur du centre pour le Développement International de l’Université de
Harvard, recommande que six grandes mesures soient prises (Sachs J., 2001) :
8
1) Augmenter le budget de l’État pour la santé jusqu’à 1 % du PNB en 2007 et 2% en 2015.
2) Augmenter l’appui des partenaires pour financer les soins de santé et améliorer l’accès des
plus pauvres.
3) Convertir les systèmes de paiement directs en systèmes de pré-paiement, y compris les
systèmes de financement communautaire subsidiés par l’État.
4) Augmenter le nombre de pays bénéficiant de l’Initiative en faveur des Pays Pauvres Très
Endettés (IPPTE) et accroître les montants des dettes supprimées.
5) Améliorer l’efficience de l’allocation et de l’utilisation des ressources dans le secteur de la santé
par les gouvernements.
6) Réorienter les budgets actuellement utilisés pour financer des activités peu productives, à des
programmes visant la réduction de la pauvreté.

L’implication de l’État dans le secteur de la santé est justifiée par les arguments économiques et
moraux présentés ci-dessous.

Arguments économiques

Les économistes considèrent habituellement que le marché est le mécanisme le plus efficient pour
allouer les ressources et produire les services et biens. Cependant, dans le cas de la santé, les
imperfections du marché décrite ci-dessous mettent ce paradigme à mal.

• Externalités : une externalité se produit quand la consommation d’un bien ou d’un service par un
consommateur quelconque a un impact sur le bien-être d’autres consommateurs (exemple :
vaccination). Si la décision d’acquérir ce bien reste purement individuelle, on observera une sous-
utilisation de ce bien car, lors de passer à l’achat, l’acheteur ne valorisera pas le bien-être que ce
bien peut apporter à autrui (exemple d’intervention possible de l’état dans le secteur de la santé :
organisation d’une campagne de vaccination).
• Biens publics : un bien public peut être défini comme un bien pour lequel le rationnement (ou
l’exclusion de consommateurs) n’est pas possible et pour lequel il n’est pas désirable d’exclure
des consommateurs (exemple : l’éclairage public). Ensuite il ne serait pas rationnel d’exclure un
citoyen puisque de toute façon le coût marginal de production d’éclairage public pour un citoyen
additionnel est égal à zéro. Un problème se pose quant au financement de ce bien public. Si
l’ensemble des citoyens n’est pas obligé (par l’état) d’apporter une contribution financière, il est
probable que beaucoup se disent que, même s’ils ne contribuent pas personnellement, la
contribution des autres permettra de financer le service, et le “passager clandestin ” - qui ne
contribue pas - ne pourra pas être exclu. Si l’on accepte le fait que cette attitude est assez
répandue, le bien public ne sera pas produit, faute de financement, alors que chaque citoyen pris
individuellement aurait accepté de payer pour la production de ce bien (exemple d’intervention
possible de l’état dans le secteur de la santé : organisation d’une campagne d’éradication
d’insectes).
• Information incomplète : ce problème se pose lorsqu’un consommateur n’est pas parfaitement
informé des caractéristiques d’un bien ou d’un service. Un exemple est le cas du patient qui

8
Du PNB, pas du Budget de l’État. Il semble que ces objectifs soient déjà dépassés à Madagascar. En 1998 par
exemple, les dépenses de santé représentaient 2.3% du PIB et 7.7% du total des dépenses publique (Source :
OMS).
 17

demande un traitement jugé adéquat par lui, mais non adéquat du point de vue de la santé
publique (exemple : traitement injectable d’antibiotiques en cas de simple rhume). Exemple
d’intervention possible de l’État dans le secteur de la santé : organisation de campagnes d’IEC sur
la planification familiale, les MST, la prévention de diarrhées, …

• Information asymétrique : ce problème se produit lorsque le vendeur est mieux informé que
l’acheteur au sujet des caractéristiques du bien ou service vendu. Les infirmiers pourraient par
exemple être amenés à sur-prescrire si leurs profits ou rémunérations sont liées à la quantité de
médicaments prescrits. Exemple d’intervention possible de l’état dans le secteur de la santé :
prise de mesure visant à limiter l’information asymétrique comme la reconnaissance officielle de la
qualité des médicaments et l’homologation des professionnels de la santé.
• Monopoles : situation ou une seule ou quelques (oligopole) entreprises dominent un marché
déterminé. Tout comme dans les marchés concurrentiels, les prix sont fixés de manière à
optimaliser les bénéfices des entreprises. Cependant, dans le cas des marchés concurrentiels
parfait, le niveau d’équilibre des prix mène aussi au niveau de satisfaction maximum des clients,
ce qui maximise la satisfaction de tous, entreprises et clients. Lorsque quelques entreprises
seulement sont actives dans le secteur du médicament, il va de l’intérêt général – en tous cas de
celui des malades ! – que l’État exerce un contrôle sur les prix.

Arguments moraux

• Équité : la théorie néo-classique nous enseigne que les marchés parfaits mènent à l’allocation la
plus efficace des ressources. Cependant, l’allocation ainsi obtenue ne reflète pas nécessairement
les choix philosophiques et politiques de la collectivité et du gouvernement. L’intervention de l’État
pour corriger les allocations qui seraient effectuées par la marché dépendront des options de
justice et les définitions de l’équité retenue (équité de l’accès aux soins, de la consommation de
soins, de l’état de santé, …).
 18

LA QUESTION DE L’ALLOCATION AU MEDICAMENT D’UNE PART DU BUDGET

CONSACRE A LA SANTE

Standards recommandés par la Banque Mondiale dans son ouvrage de référence « World
Development Report 1993 : Investing in Health »: par an et par habitant, de 1.08 USD pour
médicaments des centres de santé auxquels il faut ajouter 0.98 USD pour les médicaments des
e e
hôpitaux de district, soit un total de 2.06 USD, pour les 1 et 2 échelons uniquement.

Le médicament est souvent sous -financé. Ce sous-financement, accompagné d’une tendance à la

baisse, aggravée par une « dérive hospitalière » est préoccupante en terme de santé publique car il a
9
souvent été démontré que les structures primaires étaient plus efficientes que les secondaires .

Les trois principales méthodes généralement utilisées, simultanément, par les Ministères de la Santé
pour décider de l’allocation des ressources sont les suivantes (Pearson, 2002). Afin d’augmenter
l’efficience globale du système de santé et de le rendre plus équitable, il conviendrait de donner plus
de poids à la méthode basée sur les besoins.

• Les négociations et les compromis politiques, qui privilégient souvent les zones urbaines et les
hôpitaux du fait de l’influence plus forte des populations urbaines et éduquées.

• La budgétisation incrémentale, qui se base sur les allocations des exercices antérieurs,
éventuellement corrigées à la hausse ou à la baisse d’un certain pourcentage. Bien que très
pratique, ce type d’allocation ne corrige pas, au contraire les inefficacités dues à la mauvaise
distribution des formations sanitaires.

• La budgétisation en fonction des besoins de santé, basée sur l’équité. Cependant, l’équité est
un concept relativement vague est peut être exprimé en terme d’inputs, d’outputs, d’accès, … Les
variables suivantes sont fréquemment utilisées pour allouer les ressources en fonction des
besoins : démographie (taille de la population, répartition par âge et sexe) et degré de pauvreté
absolue ou relative.

9
Par exemple dans leur classement de 40 interventions dans le secteur de la santé en Guinée (Prabhat, 1998)
les chercheurs ont calculé pour chaque intervention les coûts (travail, médicaments, fournitures, équipement et
administration) en relation au nombre d’années de vie sauvées. Pour le traitement paludisme, le coût par année
de vie sauvée en cas de traitement au centre de santé a été estimé à 5.745 FCFA alors que pour les traitement
de paludisme sévère à l’hôpital, le coût par année de vie sauvée a été estimé à 41.060 FCFA. En d’autres
termes cela signifie que si le Ministère de la Santé, dans le cadre du traitement du paludisme, décide d’allouer la
totalité d’un budget déterminé aux centres de santé plutôt qu’aux hôpitaux, il pourra, avec le même budget,
sauver 7 fois plus d’années de vie.