UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : kepk.unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

Lampiran 2 Information For Consent

LEMBAR INFORMASI UNTUK RESPONDEN

(Information For Consent)

Assalamu’alaikum wr.wb :
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Isnaini Ita Fitria
NIM 1130223016
Status : Mahasiswa Aktif

Terima kasih kepada saudara/saudari karena telah membaca lembar informasi dan lembar
persetujuan penelitian ini.

Judul penelitian ini adalah Pengetahuan Keluarga Pasien Mengenai Triage di IGD Rumah Sakit
Islam Darus Syifa’ Surabaya.
Pada penelitian ini besar sampel yang digunakan adalah 80 repsonden. Pengambilan sampel
menggunakan non probability sampling dengan teknik purposive sampling dalam suatu populasi untuk
mencapai tujuan penelitian. Pelaksanaan penelitian pada bulan Maret 2024 di IGD Rumah Sakit
Islam Darus Syifa’ Surabaya. Pengambilan data menggunakan kuisioner untuk mengetahui
Pengetahuan Keluarga Pasien Mengenai Triage di IGD Rumah Sakit Islam Darus Syifa’ Surabaya,
kemudian dianalis menggunakan tabel distribusi frekuwensi.

Hal-Hal Yang Perlu Diinformasikan:

A. Manfaat terhadap subjek penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi terkait pengetahuan,
pemahaman dan menambah wawasan masyarakat mengenai triage di rumah sakit .
B. Kesukarelaan Untuk Ikut Penelitian
Saudara bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian tanpa ada paksaan. Bagi saudara yang sudah
memutuskan untuk ikut maka dapat mengundurkan diri atau berubah pikiran setiap saat tanpa
dikenai denda ataupun sanksi.
C. Unsur Paksaan
Saudara yang tidak bersedia untuk berpartisipasi, tidak akan ada mendapatkan dampak buruk
ataupun sanksi.
D. Prosedur Penelitian
Apabila saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, saudara diminta menandatangani
lembar persetujuan rangkap dua, satu untuk saudara simpan dan satu untuk peneliti. Prosedur
penelitian selanjutnya adalah:
1. Saudara akan diminta keterangan mengenai data diri seperti nama, dan alamat
2. Saudara akan dijelaskan tentang tujuan dan manfaat penelitian oleh peneliti.
3. Peneliti akan mengambil data penelitian dengan memberikan kuesioner.
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : kepk.unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

4. Kuesioner berupa Pengetahuan keluarga pasien mengenai triage.

5. Bila peneliti memerlukan data tambahan tentang diri Bapak/Ibu untuk keperluan penelitian
maka peneliti dapat menghubungi responden yang sudah bersedia mengisi kuisioner
tersebut.

Dalam penelitian ini saudara meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner yang akan mungkin
dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan mengganggu waktu anda. Tetapi untuk menghindari
kemungkinan yang tidak diinginkan maka peneliti bertanggung jawab sepenuhnya selama kegiatan
penelitian.
E. Karakteristik dan Jumlah Subjek
Responden dalam penelitian ini adalah Keluarga pasien yang mengantar pasien ke IGD Rumah
Sakit Islam Surabaya dengan jumlah responden 80 orang.

F. Kerahasiaan
Semua informasi data yang diperoleh selama dilakukan penelitian ini akan dicatat dan digunakan
untuk tujuan ilmu pengetahuan. Informasi tersebut hanya akan digunakan dengan tidak
mengungkapkan identitas Saudara. Semua informasi yang dikumpulkan tetap menjadi rahasia dan
tidak akan disebutkan dalam publikasi hasil penelitian, laporan atau publikasi kepada siapa pun di
luar penelitian ini.
G. Kompensasi
Penelitian ini Saudara akan diberikan cindramata sebagai ucapan terima kasih telah berpartisipasi
dalam penelitian.
H. Asuransi
Penelitian ini tidak memberikan intervensi hanya mengambil data pengetahuan keluarga pasien
mengenai triage di IGD Rumah Sakit Islam Surabaya.
I. Kontak Peneliti
Segala pernyataan dan klarifikasi terkait dengan penelitian ini dapat melalui No.handphone
peneliti yakni 081235056001 (Isnaini Ita Fitria). Klarifikasi juga dapat dilakukan melalui Komite
Etik Penelitian Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya di email kepk@unusa.ac.id. Demikian atas
perhatian dan kesediaan saudara, saya sampaikan terima kasih
Surabaya, 19 Maret 2024
Responden Peneliti

(…………………..) (Isnaini Ita Fitria)

 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : kepk.unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

Lampiran 3 Lembar Persetujuan Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM

PENELITIAN(INFORMED CONSENT)

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomer Telepon/Hp :

Dengan ini telah menerima informasi lengkap terkait prosedur penelitian, tujuan dan
manfaat dari penelitian yang akan dilaksanakan serta diberikan kesempatan untuk bertanya
lebih lanjut kepada peneliti, dan saya bersedia untuk mengikuti penelitian dengan mengangkat
judul Pengetahuan Keluarga Pasien Mengenai Triage di IGD Rumah Sakit Islam Darus Syifa’
Surabaya. Penelitian ini menggunakan pengambilan data dengan pengisian kuesioner.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan memahami sepenuhnya dari informasi yang saya
terima dan kesediaan saya untuk mengikuti penelitian ini tanpa adanya unsur paksaan dari
peneliti. Informasi yang telah saya pahami dan telah diberikan adalah:

Hal-Hal Yang Perlu Disetujui:

A. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian
Keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Jika Saudara merasa
penelitian ini dapat merugikan Saudara, maka subjek peneliti memiliki hak untuk
mengundurkan diri tanpa adanya sanksi atau denda serta dapat memutuskan untuk tidak
bersedia mengikuti penelitian ini tanpa adanya sanksi atau denda yang akan diberikan.

B. Hak Mengundurkan Diri

Subjek peneliti memiliki hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi atau denda
serta dapat memutuskan untuk tidak bersedia mengikuti penelitian ini tanpa adanya sanksi
atau denda yang akan diberikan.
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
SURABAYA KOMITE ETIK PENELITIAN
KESEHATAN
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya
60243Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya
60237 Website : kepk.unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

C. Perlindungan Terhadap Responden

Apabila selama pelaksanaan penelitian terjadi segala sesuatu yang merugikan pihak
lain/masyarakat yang diakibatkan atas pengambilan data responden untuk penelitian

saya,maka peneliti akan bertanggung jawab dengan kejadian tersebut.

D. Kerahasiaan Data
Semua informasi data yang diperoleh selama dilakukan penelitian ini akan dicatat dan
digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan. Informasi tersebut hanya akan digunakan
dengan tidak mengungkapkan identitas Saudara. Semua informasi yang dikumpulkan
tetap menjadi rahasia dan tidak akan disebutkan dalam publikasi hasil penelitian,
laporan atau publikasi kepada siapapun di luar penelitian ini.
E. Kontak Peneliti
Jika Saudara ingin bertanya atau berbicara lebih lanjut terkait penelitian yang dilakukan,
dapat menghubungi ke nomor 081235056001 a.n Isnaini Ita Fitria atau dapat
menghubungi ke kepk@unusa.ac.id jika ingin melakukan klarifikassi terkait penelitian.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran diri tanpa paksaaan.
Surabaya,.......................................2024
Yang membuat pernyataan Peneliti

(…………………………) (.....................................)

Saksi 1 Saksi 2

(………………………….) (…..................................)

*Sesuai tindakan yang akan dilakukan ke responden