Nomor : 178.

001/DPD/PS/JTM/MP/IX/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Mediasi

Kepada Yth.
Kepala Desa Pacet
Jl. Kartini No.51, Made, Pacet, Kec. Pacet,
Kabupaten Mojokerto, Jawa Timur 61374
di tempat.

Dengan hormat,
Kami selaku Lembaga Bantuan Hukum Mukti Pajajaran yang beralamat di Jalan
Halmahera No.03 RT.005/RW.004 Kel./Desa Tambaan, Kec. Panggungrejo, Kota Pasuruan,
Jawa Timur dan beralamat elektronik di lbhmuktipajajaran1@gmail.com. Telp.
089614006400.

Sehubungan dengan adanya proses mediasi terkait permasalahan dugaan tindak penipuan
yang dilakukan oleh warga Desa Pacet Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto. Dengan ini,
kami mohon izin kepada Kepala Desa Pacet untuk melakukan mediasi di Kantor Desa Pacet.

Selanjutnya kami juga mohon kepada bapak/ibu Kepala Desa Pacet untuk turut memanggil /
mengudang: Sdr. SYAMSUL ARIF yang beralamat di Pacet Utara RT.003/RW.004
Kel./Desa Pacet, Kecamatan Pacet, Kabupaten Mojokerto, Jawa Timur.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Kurang lebihnya kami mohon maaf, dan
terima kasih atas perhatiannya.

Pasuruan, 22 September 2023

LBH MUKTI PAJAJARAN
Hormat kami,

ANDERIAS WUISAN, S.E., S.H.

Ketua DPD LBH Mukti Pajajaran Jatim

Office Address: Jl. Halmahera No.03 RT.005/RW.004 Tambaan. Kec Panggungrejo. Kota Pasuruan, Jawa Timur 67133
Mobile: 089614006400 Email: lbhmuktipajajaran1@gmail.com