暨南大学学生假期留校住宿申请表

学院 专业 学号

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姓名 性别
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辅导员姓名
宿舍楼栋 宿舍房号
及联系电话

留校住宿时间 2024年 月 日至 月 日

（请清晰说明留校原因与学习、生活计划）

申请理由

申请人签名 ： 年 月 日

家长知情 是否已征得父母或监护人知情同意 ：__________（请学生填写是或否）

父母或监护
家庭
人姓名及联
地址
系电话

申请人承诺：

1.本人申请寒假期间留校住宿，已经征得父母或监护人知情同意；

申 2.自觉遵守国家法律法规、校纪校规，服从学校宿舍统一安排和管理；

请 3.增强安全意识，严格遵守宿舍管理规定，不在宿舍使用违章电器，不夜归；

人 4.若因违反相关规定而产生的后果由本人负责。

承 5.寒假留校期间发生的其他任何情况由本人负责。
诺

承诺人签字 ： 年 月 日
系

见 签名（公章）： 年 月 日

见 签名（公章）： 年 月 日