org 10> 7 __ PROGRAM PENANGGULANGAN TBC] zs) KARTU PENGOBATAN PASIEN TBC [tacos so] Nama Pasien T8C pa fidsiote H.Jofande NamaPMo No. Telp/HP Nama Pangan No. TeipyAP Alamat PMO nik apmaeniaeeey ‘Nama Fasyankes OO No. BPs Genii Kab/kota os lamat Lengkap pees ieag THe 08 Prepares eter eee Jenis Kelamin taro Tahun Jka wanita sia subur Hamil [] Tidak Mami Provins! ‘Tanggal lahir gelis/sa2 Umur [ele] tahun [IC] bulan No. Reg TBC.03 Kab/Kota Berat badan CD tinggi badan: CEE) em Imunisasi acs [B neakads [ada Tipe Diagnosis dan Knsitaai Pasion TAC Imi Skoring TRC Anak Hripe Diagnosis Klasfiasi berdasarkan lokasi anatomi Petugas Kesehatan ve Gi ta [E] terkontiemasibakteriolog's | [[] tac Pars [EI terdiagnosis iis [By toc testeapary, Lokas. Tras pemerisasn Conon (Senin dengan TEEET kiastikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Novteetab] taroskopie | siakan [sper (Te Olen 1G kambun F oiobatisetetah gagat [F] Dicbat setetah putus berobat (los follow up) [B. riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui kiasfikasi berdasarkan Kode ICD 10] Klasifikasi berdasarkan Hats HW posit JNegatit [Jridak iketahut Dirujuky — [L] Keder/Komunitas dikvim — [E] asyankestainnya, len C1 tainstain smeriksaan tain Findahan dan {Uj Tuberk: ns rm (Indurasi bukan esters) Nama fasyankes Kab /Kota + Foto toraks: Tangs ak | 4 No SB [aiamatfaxyankes Provins Kesan: Live tid Bonen «¢ Biops jarum halus (FNAB): Tanggal _/__/__ Hast: fnvestgasi Kontak (ai format TOCT@ = biakon has contohwisetaindahat= J Mr (] Gukan as Sebutkannn lakukan investiga Kontak Jumlah Kontak inwestigash = Cova Lynaak Jamlah terkontirmash TBC: — DO» GC ms puasitesom —: [] Post [} Negaut a ieciesanene ne we ee [Beer a aa tombintvotacen | |E] taverseain C) tn forenoon see —] mann. 7 eS amit) Tablet _ No 8 ovnonbip se peer Smmpeemnnt | Taateamtaning Sons) | tant Perna angen ree terete oman Stren | areooe oa ot || frm me | Provins = oot oman Nasional _| (va/Tidak) eaten tagren9(C] |