ne tia os de os en dunual Practice de Dietwterapia det Niio @ VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Objetivos del docente: Se espera que el alumno a través de la ejercitacion: > Aprenda a valorar a un nifio enfermo a través de distintos métodos. > Pueda diferenciar en qué situaciones conviene utilizar cada uno de los métodos. > Pueda llegar a determinar siempre el Diagndstico Nutricional. > En base a este diagnéstico pueda llegar a establecer los objetivos del tratamiento dietoterdpico. Para llegar a un correcto Diagnéstico e Intervencién Nutricional en las patologias pediatricas con componente nutricional, es fundamental hacer una Valoracién Antropométrica del nino lo mas precisa posible, Para evaluar el estado nutricional la antropometria sigue siendo el método mas practico y util especialmente en los lactantes y nifios pequefios ‘"). » VALORACION ANTROPOMETRICA La evaluacién antropométrica implica delimitar _diagnésticos, los cuales representan un juicio de valor sobre el estado del nifo, el cual debe conjuntarse con la evaluacin bioquimica, la evaluacién clinica y la evaluacién dietética que permitiran en su conjunto establecer conclusiones sobre su estado de nutricion. La valoracién del estado nutricional de un nifio enfermo, permite conocer si su crecimiento es normal y como impacta la enfermedad sobre el mismo. Constituye una herramienta util para la deteccién temprana y tratamiento de deficiencias 0 excesos nutricionales.Como se mencioné, para que sea efectiva, debe integrar consideraciones subjetivas y objetivas derivadas de pardmetros cuantitativos, que combinen la evaluacion alimentaria, clinica, antropométrica y bioquimica, para arribar a un correcto y completo diagnéstico nutricional. Tipos de Valoracién Antropométrica La valoracién del crecimiento de un nifio a través de la antropometria se puede llevar a cabo a través de dos enfoques: a) Transversal b) Longitudinal La valoracién transversal compara la medicién realizada en un momento determinado con la variacién normal de la poblacién a esa edad (tamafio alcanzado). Se observa si los valores obtenidos se encuentran incluidos dentro de los puntos de corte o “normalidad” considerados por la poblacién de referencia utilizada. La valoracién longitudinal permite seguir al nifo en su curva de crecimiento a través de controles sucesivos (velocidad de crecimiento). A través de varias mediciones se obtiene una linea de crecimiento, la cual se observa si se encuentra dentro de los canales de normalidad, comparando si es paralela a la de la grafica de referencia, al igual que si hay cambios ascendentes o descendentes de un canal a otro de crecimiento. Elementos necesarios para hacer la Valoracién Antropométrica + Unindicador - Una poblacién de referencia - Un punto de inclusién o de corte (Criterio de “normalidad”) - Diagnéstico * Indicadore: Se utilizan el peso y la talla que, combinadas con la edad y el sexo permiten el calculo de los Indicadores basicos utilizados en Pediatria: peso/edad, talla/edad y pesoltalla o IMC/edad. El andlisis de estos indices comparados con Ia distribucion de una Poblacion de Referencia, permite clasificar al nifio en categorias antropométricas que diferencian distintas dimensiones corporales y tipos de déficit o exceso.Manual Practice de Dietoterapia del Nitto ‘Cada uno de los indices evalua distintos aspectos relacionados con el estado de nutricion y de crecimiento lineal de los nifios y adolescentes, con diferentes interpretaciones nutricionales. El peso para la edad es un indicador global de la masa corporal y para poder interpretarse correctamente debe combinarse con algin otro indicador antropométrico, ya que su déficit involucra al conjunto de los tejidos, refleja una pérdida de calorias y proteinas pero sin expresar la calidad de dicha pérdida. La talla para la edad alcanzada es el resultado del crecimiento de los huesos largos y se afecta como consecuencia de carencias cronicas. El peso para la talla en cambio, es un indice que relaciona la masa corporal total con el crecimiento lineal y se modifica, en condiciones de desnutricion aguda, poniendo de manifiesto el efecto de la emaciacién, asi como en condiciones de sobrepeso '"”, ipo de déficit detecta’ Desnutricién global que en general es ‘con un grupo de nifios de la aguda. Peso / Edad misma edad. En forma aislada no permite distinguir tipos de mainutricién. Talla / Edad La estatura del nifio en Se asocia con desnutr relacin a la estatura _conalteracién en el crecimiento lineal. | esperada para nifios de la | misma edad. { Peso / Talla El peso del nifio en relacién a Indicador de emaciacién o i 6IMC/edad su propia estatura. desnutricién aguda. J * Poblacién de Referenciz Ante la evidencia de que el crecimiento en los primeros afios no es independiente de los modelos de alimentacion y crianza, la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) desarrollé un nuevo patrén internacional, para evaluar el crecimiento de nifios criados segun recomendaciones de alimentacién y salud hechas por esa institucion. El Ministerio de Salud de la Nacién y la Sociedad Argentina de Pediatria adoptaron el uso de las nuevas curvas de crecimiento de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) para el seguimiento y la atencién - individual y poblacional- de Jos nifios entre el nacimiento y los 6 afios de edad, en reemplazo de las anteriores nacionales, en uso durante los Ultimos 20 afios. A partir de esta edad esconveniente complementar con el uso de las curvas argentinas de tallaledad (0 a 19 afios) y las graficas OMS/NCHS de IMC/Edad 2007 '"?)('9), Las curvas de crecimiento nacionales, fueron elaboradas a partir de diversos estudios y muestras en las que se describia el crecimiento de los nifios, sobre la base de la mejor metodologia disponible por entonces: Enfoque Descriptivo. Los nuevos estandares de crecimiento de la OMS en cambio, fueron el resultado del Estudio Multicéntrico Internacional del crecimiento, realizado en una muestra de nifios con criterios rigurosos de salud, con familias que habian sequido las recomendaciones sanitarias en materia de lactancia materna y de no fumar: Enfoque Prescriptivo. La poblacién de referencia debe estar integrada por sujetos sanos y con un estado de nutricién adecuado, lo cual permite clasificar al individuo como normal, superior a lo normal o inferior a lo normal, dandole asi una ubicaci6n especifica. * Puntos de corte Para maximizar la efectividad del diagnéstico antropométrico se deben utilizar técnicas estadisticas basadas en puntuacién Z (Z-Score) o en datos percentilares. De ellos, los datos percentilares son los mas utilizados en la practica clinica debido a la facilidad para interpretarlos. Percentilos: El percentil (Pc) indica la posicién de un individuo en una distribucién de referencia, permitiendo expresar en qué porcentaje iguala o excede al grupo. Los valores de los sujetos que se encuentran exactamente a la mitad del grupo representan el Pc 50. En cambio, si un indicador se ubica en el Pc 85, deberd interpretarse como que el 85% de los sujetos estudiados en ese grupo tienen mediciones menores que las del sujeto evaluado y el 15% del mismo grupo tiene mediciones mayores. Sin embargo, esta ubicacién percentilar no permite realizar inferencias sobre el estado del individuo, por lo cual deberén utilizarse los puntos de corte. Los puntos de corte poseen validez diagnéstica ya que son determinados de acuerdo al nivel de precision elegido para el andlisis estadistico, a la prevalencia de desnutricién u obesidad y a la determinacién de variables biolégicas cuantitativas de riesgo de morbilidad o mortalidad que se presenta en la poblacion de referencia, Ver Anexo | al Vil: Gréficas de Peso/Edad y Talla/Edad en percentilos. eaOa sos ela ado stra las nar: ‘ado rior ade yrupo abera ‘enen tiene re el ps de lencia gicas lacion Manual Préctico de Dietoterapie del Nite Puntuacién Z (Z-Score) Con el objeto de estimar la proporcién de nifios y niftas que podrian ser considerados en riesgo nutricional, los Z Scores proporcionan puntos limites a partir de los cuales podrian establecerse proporciones de estos grupos en riesgo. ‘Su empleo ha sido recomendado por la OMS desde la década de los 80, habiendo ‘Sido publicados varios informes tecnicos sobre su uso La Organizacién Mundial de la Salud ha propuesto el empleo -a nivel poblacional- de los puntos de corte de 1,0 6 2,0 desvios estndar respecto de la mediana de referencia (Z Score) como parte de la metodologia para evaluar cambios, aun pequefios en el estado nutricional. El puntaje Z resulta el sistema de unidades de medida que brinda mayor informacion y que puede ser usado en analisis poblacionales (estadisticos) mas completos. No ha sido masivamente ullizado por la mayor dificultad de su calculo, ‘Sin embargo la aparicién de herramientas informaticas que permiten calcular facilmente el puntaje Z, han cambiado la situacion. Calculo de Puntaje Z: Puntaje Z= x-Po50 Donde: x = valor observado P50 = valor de referencia para la edad y sexo (percentilo 50 de peso 0 talla). DS: desviacién estandar Ver Anexo Vill al X: Gréficas de Peso/Edad y IMC/Edad en Puntaje Z. + Diagnéstico Dado que la evaluacién y las interpretaciones de los datos antropométricos estan sujetas a una gran cantidad de errores, la selecci6n de los indices, la poblacion de referencia para su evaluacién asi como los puntos de corte, permitiran establecer diagndsticos antropomeétricos correctos cuyo nivel de sensibilidad y especificidad sea el adecuado. EI Ministerio de Salud de la Nacién en el afio 2009 establece las acciones que el Equipo de Salud debe desarrollar frente a la valoracion transversal del nifioPARA VALORAR DEFICIT NUTRICIONAL En Atencién Primaria segiin el Ministerio de Salud de la Nacién (2009) » En menores de 1 afio: indicador Punto de corte Didgnéstico Conducta seguir Peso/ Edad >Po10 | Normal ‘Seguimiento habitual = Seguimiento mas frecuente = Evaluar velocidad de crecimiento Bajo Peso - Seguimiento mas frecuente = Evaluacion clinica en profundidad Fuente: Ministerio de Salud de la Nacién, 2008 | Enire Po3y 10° Riesgo i Fuente: Ministerio de Salud de la Nacién, 2009Manual Prictico de Dietoterapia del Nitto En mayores de 1 afio: Edad jormal ‘Talla baja ~~ Riesgo de bajo peso | con talla baja "Bajo peso con talla baja Fuente’ Ministerio de Salud de la Nacién, 2009 FIGURA 3. Arbol de decisiones ante una sola evaluacién antropométrica (tamajio alcanzado). NINOS DE 1A'5 ANOS: ae “alla / Edad Indice de masa corporal / Edad ‘Normal (2 Pe. 3) IMC. BAJO (Pc-85 Fuonte: Ministerio de Salud de la Nacién, 2009Diagnostico del Estado Nutricional segin OMS utilizando Puntaje Z Los problemas de crecimiento de un nifio pueden ser identificados a partir de la interpretacion de las puntuaciones Z. La curva ‘0’ representa la mediana, la cual representa al valor promedio. Las otras curvas corresponden a las puntuaciones Z indican la distancia del promedio. En general un punto graficado que se encuentra lejos de la mediana, por ejemplo, cerca a -3 de puntuaci6n Z, representa que el nifio se encuentra con un peso muy bajo y esté en riesgo de desnutricion severa, por lo que requiere una urgente atencién especial, No obstante serd necesario considerar otros factores, tales como la tendencia del crecimiento, la condicién de salud del nifio y la talla de los padres. Se presenta a continuacién un resumen de las definiciones de problemas de déficit de crecimiento segun las puntuaciones Z. Indicadores: PuntajeZ [ Longitud-Tallal| Peso/Edad Peso/Talla IMC/Edad (ZScore) Edad ‘0 - Mediana Debajo de - 7 Debajo de-2 | Baja Talla (1) Bajo Peso Emaciado Emaciado Debajode-3 | Baja Talla Bajo Peso Emaciado Emaciado severa (1) severo severo severo Fuente: Cuadro adaptado de OMS 2008 ™’y OPS 2010, (1) Es posible que un nifio con Baja Talla 0 Baja Talla severa desarrolle Sobrepeso. Si el punto de crecimiento es graficado exactamente en la curva de la puntuacién Z, se debe considerar en la categoria menos grave. Por ejemplo, si el peso para la edad cae en la curva -3, es considerado como “bajo peso” y no como “bajo peso grave o desnutricién severa’. Las medidas que se encuentran en las celdas sombreadas indican un rango normal.PARA VALORAR ADIPO: |DAD Segun el Ministerio de Salud de la Na indigadet™ | Punto de'corte IMC Edad Po 10y<85 Normal ronducta ‘Seguimiento habitual Evaluar factores de riesgo Pc285y<97 Sobrepeso | Evaluar factores de riesgo Pc2 97 Obesidad Derivar a equipos especializados ~ ZGeiay adaplad de Winisierio de Salud de la Na ion, 2009 on ila 180 ago Fuente: Ministerio de Salud de Ta Nacion, 2009Segiin Guias de Practica Clinica para la Prevencién, el Diagnéstico y el Tratamiento de la Obesidad. Sociedad Argentina de Pediatria (2011) + Lactantes: Realizar evaluacién individual con Peso/Edad y Talla/Edad Desde los 2 afios: En ambitos clinicos y epidemioldgicos utilizar el indicador IMC, tomando como referencia OMS 2007 de 0 a 5 y de 5 a 19 afios. Indicador Punto de corte Diagnéstico IMC/Edad Entre Pc 85 y 96 Sobrepeso (Puntaje Z entre 1 y 2) =Pc97 Obesidad (2208) 23DS Obesidad grave EI Comité de Nutricién de la SAP propone el algoritmo modificado de Barlow SE, Dietz WH ‘*®) para los objetivos del tratamiento de la Obesidad. Algoritmo de objetivos del tratamiento de la obesidad Diagnéstico ninos | a ee | 2 Fuente: Guias de Practica Clinica para la prevencion, el diagnéstico y el tratamiento de | cbesidad. SAP, 2011. Modificado de Barlow SE, Dietz WH- SAP 2011wnual Practice de Dieroterapia det Nino + Incremento del IMC Es util para el seguimiento longitudinal de nifios en riesgo de desarrollar sobrepeso u obesidad (principalmente cuando en mediciones transversales se obtiene valores normales). Patolégico: > 2 en menos de 12 meses La medicion antropométrica se puede complementar con: + Pliegue Tricipital La valoracién del pliegue tricipital mide el depésito de grasa en el tejido celular subcuténeo. Pero no determina grado de obesidad. > Pc 90 segin EDAD = OBESIDAD (Tablas de TANNER 0-19 afios) Ver Anexo XI: Graficas de Pliegue Tricipital en Percentilos de 0 a 19 afios. ircunferencia de la Cintura ‘Al igual que en los adultos, estudios realizados en nifios demostraron que la circunferencia de cintura esta estrechamente relacionada con factores de riesgo é enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 de inicio a temprana edad") (°) Para los nifios no existen atin puntos de corte para evaluar su CC. La evaluacién puede hacerse al comparar los valores encontrados en cada consulta con el percentil 50 de la CC de una poblacién de referencia para cada sexo y edad. De esta manera se determina que tan Jelos 0 cerca esta de este dato para orientar al nifio sobre la conducta a seguir ‘*’, tomando la mayoria de los autores como punto de corte de obesidad central al percentilo >90. Los valores de la circunferencia de la cintura: = Estiman distribucién central de grasa corporal. * Correlaciona con perfil lipoproteico aterogénico adverso. = Es uno de los criterios para diagnosticar Sindrome Metabdlico en pedi“referencia. ze 3 “Bogalusa Hearth 2Pc90 Punto medio reborde Freedman D, et al. — Study" costal inferior y cresta. i (5a 16 afos) iiaca | (Ver Anexo Xi!) NHANES II Spc90 Porencima dela crestaPjetrobelliA, etal.) (2a 18 aos) ilfaca es (Ver Anexo XII) Nueva Zelanda 2 Pc90 Cintura minima Taylor R, et al. Ga 19 afios) (Ver Anexo XIV) El Comité Nacional de Nutricién de la SAP sugiere: Medir CC siempre en el mismo sitio para seguir la evolucion del nifio. Registrar el valor y sitio donde se midi6. Usar la tabla de referencia correspondiente al sitio de medici6n elegido. Medir CC con el individuo de pie, posicién anatémica, ambos brazos al costado del cuerpo, al final de la espiracion Este Comité recomienda para el diagnéstico de Sindrome Metabdlico, realizar la Frodicion de la circunferencia de la cintura utllizando la poblacién de referencia NHANES Ill (Pietrobelli 2004).Manual Préctico de Dieroterapia del Ni VALORACION BIOQUIMICA Valores normales de Laboratorio en Pediatria i noe ia RNT > 45 mg/dl a 2 afios 50.a 110 mg/dl 5 — 15 maid ina en sangre 03-1 mgidl jina en sangre 35-59 /dl rama ina directa 0,1 - 0,4 mg/dl total 0.4-1,4 mg/dl jinasa Glutamico ‘Oxalacética (TGO) | 7 - 67 (UWL), mminasa Glutémico Piravica (TGP) {7 - 61 (UI/L) Alcalina Sérica 204 - 381 (UNL) total < 170 mg/dl CC = 110 mg/dl Eo >45 mg/dl < 100 mg/dl 135 - 145 mEq/l 3,1 -5,1 mEq/l 8— 10,5 mg/dl ia 45 - 5,5mgidl mia 7,9- 2,5 mg/dl ) Los valores pueden sulrir pequefias variaciones, dependiendo del método rio empleado para su determinacion. de Riesgo segtin los valores de Col T y c-LDL en Pediatria (Po 75 a 95) 170 a 199 = 200 <110 110 a 129 2130 > 45 35.445 <35 < 10 afios) <75 75a99 > 100 10a19 <90 90a 129 > 130 TICEP. 1998 y Consenso SAP 2005”.