2.

melléklet a 2008/2022/VEZ szabályzathoz1

Nyilatkozat*
Széchenyi Pihenő Kártya számla igénybevételéhez

Név:
Születési hely, idő:
Adóazonosító jel:

Kijelentem, hogy a …………..évben a mai napig Széchenyi Pihenő Kártya számlára utalt
támogatásban

részesültem / nem részesültem**.

Amennyiben részesült:

Támogatás értéke Támogatás értéke (bruttó

Más kifizető Juttatás dátuma
(nettó Ft) Ft)

Amennyiben a nyilatkozat bármely tartalmi részében az év során változás történik, tudomásul

veszem, hogy a munkáltató felé bejelentési kötelezettség terhel, mely elmulasztásának minden
következménye engem terhel.

Az általam választott szolgáltatónál vezetett, a fenti juttatás igénybe vételéhez szükséges

pénzforgalmi számlaszám:

- -

Dátum:

………………………………………………….
foglalkoztatott aláírása
*A nyilatkozat egy példányát a magánszemélynek az elévülési idő lejártáig (az adó-megállapításhoz
való jog elévüléséig) őrizni kell.
**Megfelelő aláhúzandó.

1
Módosította a 2002/2023/ELN szabályzat, érvényes: 2023. január 24-től.