parecido entre ellos es limitado, pero todos mantienen un grado de similitud mayor o menor con el tipo ideal 0 prototipo. 3. Clasificaciones de los trastornos mentales EI diagnéstico psicopatolégico categorial es el proceso mediante el cual los individuos son asignados a clases ya existentes, generalmente llamados sistemas diagndsticos, que son clasificaciones de los trastornos mentales. 2 El diagndstico categorial aporta orden y estructura a nuestro pensamiento y reduce la complejidad del fenémeno clinico (Black y Andreasen, 2011): expresa las necesidades de categorizacién que hemos comentado; necesidades de categorizacién que también estan presentes en la practica clinica y que pueden estar al servicio de diferentes objetivos. Ahora bien, si nos remitimos a las clasificaciones actuales més utilizadas, la CHE-10 y el DsMeIv-R y ahora el DsM-5, vemos que no cumplen con los principios que idealmente deberfan observar las clasificaciones, Al utilizarlas, muchos casos cumplen los criterios de pertenencia a mas de una categoria, lo que se refleja en altas tasas de comorbilidad. Y también hay muchos pacientes que no pueden incluirse en las categorias establecidas, teniendo que recurtir a esos cajones de sastre que son los trastornos «no especificados». 4. Problematica de las clasificaciones de los trastornos mentales Existe una problematica de las clasificaciones de los trastornos mentales que gira en torno a tres cuestiones, las dos primeras estrechamente relacionadas entre si 1. Lacontinuidad entre las diferentes formas de enfermar. 2. La indefinicién de las categorfas de los trastornos mentales, 3. La coexistencia de diferentes objetivos en las clasificaciones de los trastornos mentales. 4.1. Continuidad entre las diferentes formas de enfermar La cuestién fundamental que se plantea es si hay continuidad o discontinuidad entre las diferentes formas de «enfermar». Cuestién que no se puede disociar de otra: si debemos considerar los trastornos mentales como entidades naturales (aunque no sustantivas). La relacién entre los dos problemas es evidente: si existe un continuum entre las formas de enfermar, al clasificar recortamos con 80cierto grado de arbitrariedad sus limites, en lugar de desarticular sus conjunciones naturales. En un caso, las diferencias y discontinuidades entre los diversos trastornos mentales estin en la realidad clinica; en el otro, en nuestras formulaciones y construcciones. El psicopatélogo recortarfa en un caso discontinuidades, en el otro desarticularia articulaciones 0 divisiones naturales, separando las unidades por sus coyunturas naturales (Mezzich, 1988) 4.2. Indefinicion de las categorias de los trastornos mentales EI problema fundamental de las clasificaciones de los trastornos mentales es la insuficiente definicién del propio concepto de trastorno mental y la dificultad de definir con precision las diferentes categorias de trastorno mental. En efecto: no existe una definicién universalmente aceptada de qué es un trastorno mental. No se ha podido definir con precision, con reglas explicitas y claras de aplicacidn. La definicién que ofrecen los DsM es vaga (véase tabla 1). ¥ tampoco hay caracteristicas esenciales, propias y exclusivas de cada categoria de trastorno que permitan definirlas con precision y validar suficientemente los limites entre ellas (Villagran y Luque, 2000) Tabla 1. Definicién de trastorno mental del oS Un trastorno mental es un sindrome caracterizado por una alteracién cinicamente signficativa del estado cognitive, la regulacién emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfuncién de los procesos psicoldgicos| biolégicos 0 del desarrollo que subyacen en su funci6n mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a tun estrés significative o a una discapacidad, ya sea socal laboral o de otras actividades importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o pérdica, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental. Un comportamiento sodalmente anémalo (ya sea politico, religiosos 0 sexual) y los conflicts existentes principalmente entre el individuo y la sociedad, no son trastornos mentales (salvo que la anomalia 0 el conflicto sean el resultado de una disfuncién del individuo, como los descrtos anteriormente) Desde una perspectiva histérica, este problema remite al fracaso del llamado «enfoque nosolégico»: el intento de definir las categorias de trastorno mental como enfermedades médicas. Y es que, aunque la psicopatologia surgié como una rama més de la patologia general, esté lejos de haberse desarrollado de acuerdo con los principios con los que se constituyé esta iltima. Asi, se pretendio definir las categorias de trastorno mental a partir de los mismos elementos con los que se definian las enfermedades médicas. Pero no se ha logrado: no hay lesiones anatémicas ni alteraciones funcionales, 0 no son especificas (propias y exclusivas de un solo trastorno), Por ejemplo, un porcentaje de esquizofrénicos presenta una dilatacién de los ventriculos cerebrales, Pero dicha anomalia no es especifica. No todos los esquizofrénicos la presentan y hay quienes la presentan pero no son esquizofrénicos. Las alteraciones conocidas en la neurotransmisién son también inespecificas ¢ insuficientes para definir un trastorno y no se pueden traducir en pruebas diagndsticas. ‘Tampoco hay consenso en relacién con la importancia de los 81diferentes factores causales, que pueden ser miiltiples y variables en cada trastorno. Siguiendo a Karl Jaspers: «Cuantas més causas son sefialadas, tanto menos es nuestro conocimiento causal» También se ha pretendido validar la discontinuidad de las categorias a partir de procesos 0 caracteristicas psicoldgicas. Es lo que se lama un «modelo médico-psicolégico» (Pérez Alvarez, 2007): un cuadro de sintomas que responden a un supuesto mecanismo psicoldgico interno disfuncional equivalente a la condicién biolégica que supone el modelo médico de enfermedad. Pero los trastornos mentales tampoco se pueden delimitar y definir con precisién de esta manera. Desde el llamado enfoque nosolgico, alternative al enfoque prototipico caracterizado anteriormente, los trastornos mentales se han considerado como «entidades naturales variadas con diversas configuraciones de caracterfsticas, definidas cualitativamente»; es decir, se pretenden definir a partir de una serie de atributos necesarios y suficientes, compartidos por todos los miembros de la misma categoria. La especificidad de dichos atributos implicaria una clara delimitacin de las fronteras entre las categorfas y una homogencidad entre todos los miembros de cada una de ellas. Se tratarfa entonces de clasificaciones naturales y monotéticas. Pero, como deciamos, el programa de investigacin basado en el enfoque nosoldgico, que trataria de definir los trastornos mentales de esta manera, ha fracasado hasta el momento. 4.3. Coexistencia de diversos objetivos en las clasificaciones de los trastornos mentales Tal como hemos dicho, las clasificaciones de los trastornos mentales son instrumentos que estan al servicio de unos objetivos, que tradicionalmente han sido los siguientes (Spitzer y Williams, 1989): 1. Objetivo de comunicacién: wna clasificacién ofrece un lenguaje comin que permite a los usuarios comunicarse entre si en relacién con los trastormos con los que tatan. A través de una categoria se pueden resumir ciertos rasgos que requerirfan un gran niimero de términos para su descripcién 2. Objetivo de control: las categorias no solo describen patrones comunes de presentacién sintomatica; pueden ayudar a predecir Ia evolucién del paciente y la respuesta al tratamiento. El control de los trastornos mentales consiste en la capacidad de prevenirlos o bien de modificar su curso a través de la intervencién del profesional, De hecho, podemos decir que el principal objetivo clinico del diagnéstico categorial es que sea titil para tomar decisiones clinicas. 823. Objetivo de comprensién: las categorias diagndsticas pueden servir para organizar y trasmitir conocimiento, como el de las causas y de los procesos implicados en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos mentales. Sirven entonces para comprender lo que le pasa a los pacientes. Con frecuencia, un trastorno mental puede ser tratado sin comprender ni su causa ni su proceso patolégico; pero la comprensin es deseable porque suele permitir un mejor control del trastorno. A. estos tres objetivos principales se pueden afiadir los objetivos de «investigaci6n» y «tramitacién». Las categorias pueden servir para canalizar el trabajo de investigacién (para el desarrollo de teorias o para el estudio de la eficacia de los tratamientos), asi como de los estudios epidemiolégicos y de las necesidades sanitarias de la poblacién. Por ultimo, las clasificaciones también pueden servir para fines administrativos (tramitar y gestionar invalideces, seguros) 0 legales (juicios de mala practica, indemnizaciones). Toda esta diversidad de objetivos permite entender algunos de los problemas que plantean las clasificaciones de los trastornos mentales. Por ejemplo, a la hora de construir una clasificacién pueden priorizarse unos objetivos sobre otros. Las necesidades de la investigacién, por ejemplo, no son las mismas que las de la clinica. Estos objetivos inchiso pueden entrar en conflicto. Las necesidades de comprensién pueden chocar con las de comunicacion. Asi, el Dsv-in, al adoptar un enfoque descriptivo y atedrico, sacrificé el objetivo de comprensién en beneficio de los objetivos de comunicacién, control e investigacion. 5. Evolucién de las clasificaciones de los trastornos mentales Hay que entender la historia de las clasificaciones de los trastornos mentales como un esfuerzo por mejorar su validez y fiabilidad. Por falta de espacio, no podemos describir esta historia, pero si seialar una serie de tendencias en ella que se pueden resumir asi 1. Tendencia a evolucionar desde clasificaciones de autor, individuales, hacia clasificaciones comunitarias, consensuadas. Durante décadas, cada autor destacado —en el marco de una tradicién y una orientacién tedrica — proponia y utilizaba su propia clasificacién, su propio sistema diagnéstico. Por supuesto, no todas las clasificaciones o sistemas de clasificacién diagnéstica eran equivalentes. Habia _clasificaciones prestigiadas por sus autores, como la de Kraepelin, Bleuler, Kurt Schneider o la de Henri Ey. Muchas eran variaciones de estas tiltimas: adaptaciones a necesidades locales o particulares, Pero en las ciltimas 83