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SOLICITAÇAO DE CERTIFICADO DE SEGURO

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(Por favor leia com atençao as Instruçoes para a Solicitaçao de Certificado de Seguro [TO-17i] antes de preencher
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esta solicitaçao. Se possıvel, preencha este formulario eletronicamente.)

REQUERENTE (entidade legal que solicita o certificado)

 
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(Nome completo da entidade) (Numero da congregaçao, caso se aplique)


(Endereço postal)


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(Cidade) (Codigo postal) (Localidade) (Paıs)

  

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(Contacto principal – nome do irmao) (Telefone/Telemovel) (Data da solicitaçao)

EVENTO
˚ Memorial ˚ Assembleia/Congresso ˚ Outro: 
(Por favor, especifique)


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(Data de entrada e sa ıda ou data[s] da utilizaçao)

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ADMINISTRADOR OU PROPRIETARIO DO LOCAL (empresa ou pessoa requerente do comprovativo de seguro
ou titular de certificado de seguro)

(Nome)


(Endereço postal)


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(Cidade) (Codigo postal) (Localidade) (Paıs)

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INFORMAÇOES SOBRE O LOCAL (em caso de instalaçoes arrendadas ou utilizaçao de terrenos)

(Nome oficial)


(Endereço)


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(Cidade) (Codigo postal) (Localidade) (Paıs)

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INFORMAÇOES ADICIONAIS

Limite solicitado:  Moeda:  Segurado adicional: ˚ Sim ˚ Nao

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Fraseologia especıfica solicitada:

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Envie o formulario preenchido para o Departamento de Contabilidade. Inclua “TO-17” na linha do assunto
da mensagem.

TO-17-TPO 10/23