‫دخول السيارة‬ ‫خروج السيارة‬ ‫رخصة قيادة السائق‬ ‫رقم السيارة‬

‫سوال‬ ‫خط‬
‫التوقي‬ ‫التوقي‬ ‫اسم السائق رباعي‬ ‫م‬
‫ر‬ ‫السير‬ ‫توقيع السائق‬ ‫العداد‬ ‫توقيع السائق‬ ‫العداد‬ ‫الجهة‬ ‫النوع‬ ‫الرقم‬ ‫ارقام‬ ‫حروف‬
‫ت‬ ‫ت‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬

‫‪/‬‬ ‫النور‬
‫‪/‬‬ ‫شركة‬
‫املوافق ‪:‬‬ ‫التاريخ ‪ :‬يوم‬

‫نقر نحن املوقعين أعاله أننا قد تسلمنا السيارات املدون بياناتها قرين اسمائنا كل فيما هو مناظر ألسمه فأصبح كل منا مسئول عن السيارة مسئولية مدنية وجنائية ومسئول عن مخالفتها‬
‫وهي في عهدتنا بصفة امانة حال التوقيع باإلستالم وهذا اقرار منا بذلك ‪.‬‬

‫مسئول الصيانة‬ ‫مشرف األمن‬