‫) نموذج تعبئة محتويات صناديق اإلسعافات األولية ومعقمات األيادي )‬

‫الشعبة‪..............................................:‬‬ ‫القسم ‪.............................................. :‬‬

‫معقمات‬ ‫شريط‬ ‫مرهم‬ ‫مرهم‬ ‫الصق‬ ‫مطهر‬ ‫قطرة‬ ‫رقم‬

‫األيادي‬ ‫الصق‬ ‫جروح‬ ‫جروح‬ ‫جروح‬ ‫أحمر‬ ‫قطن‬ ‫مطهر‬ ‫شاش‬ ‫مقص‬ ‫عيون‬ ‫المعمل‬ ‫تسلسل‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬

‫المكرم رئيس قسم ‪ .............................................. :‬المحترم‬

‫) بكامل محتوياته‬ ‫) معمل رقم (‬ ‫لقد تم تعبئة – إستبدال صناديق اإلسعافات األولية لقسم – جناح (‬

‫توقيع رئيس القسم‪:‬‬ ‫توقيع المشرف الصحي‪:‬‬ ‫النواقص ‪:‬‬

‫اإلسم ‪........................... :‬‬ ‫اإلسم ‪........................... :‬‬ ‫‪.............................. -1‬‬

‫التوقيع ‪......................... :‬‬ ‫التوقيع ‪......................... :‬‬ ‫‪.............................. -2‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫‪.............................. -3‬‬

‫‪Form# F400-38 rev.a‬‬