175 HUSNIAH 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S

176 YUSERANI 3 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 12 75% PS

177 SAHRANI 3 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
178 MARHAN 5 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 11 69% PS
179 A.K JAILLANI 3 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
180 AZMI ITAMIDI 3 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 11 69% PS
181 RUSDIANSYAH 4 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
182 AGUS SURIANI 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
183 SABERAN 3 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 63% PS
184 LUTFI MUJINI 5 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
185 SITI AINAH 3 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
186 MISRANI 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
187 RENO HENDRAWAN 3 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
188 HERMAWATI 3 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 11 69% PS
189 SAIDI 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
190 ANSARUDIN SAPARI 3 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
191 AKSAN FAUZI 6 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 11 69% PS
192 SARKANI 3 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
193 M. ALI 3 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 10 63% PS
194 M. SARIFUDDIN 4 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
195 AHMAD SURIANI 4 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
196 ARBAINAH 3 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
197 SAIPULLAH 3 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 10 63% PS
198 ELVA RAHMAN 3 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
199 RUSDIATI 2 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 69% PS
200 SADERI 5 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
201 HERMANSYAH 3 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 11 69% PS
202 AKMAD SARKAWI 3 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 11 69% PS
203 GUSNADI 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
204 SYAHRUANI 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 14 88% S
205 M. AHYAT 6 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
206 MASRUMI 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
207 RINA SALEHAH 4 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
208 LAMSUDIN 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 11 69% PS
209 MASITAH 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 11 69% PS
210 ROBBI GHINARRAHMAN 3 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
JUMLAH 175 167 144 125 128 183 180 184 164 129 118 209 210 210 210 113
SEHAT : 158 KK 75%
PRA SEHAT : 52 KK 25%

Mengetahui : Tenaga Kontrak Promkes

Kepala Puskesmas Kubur Jawa Puskesmas Kubur Jawa
Muhammad Noor, SKM Refnika Amelia, SKM
NIP.119740323 199803 1 006
 HASIL PENDATAAN STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS
PUSKESMAS KUBUR JAWA
DESA : TEMBOK BAHALANG

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT STATUS KELUARGA SEHAT

NO. NAMA KK
KELUARGA KB NAKES IMUN ASI Eks SD/DTK SAB JAGA CTPS PJB BUAH OR JKN TB HT JIWA ROKOK JUMLAH % STATUS
1 M. SYAFI'E 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15 94% S
2 RAHMADI 3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
3 SULIANOR 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
4 RIDHA FIRMANSYAH 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 14 88% S
5 MASTAINAH 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
6 MUSLIH 3 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 11 69% S
7 LINDAWATI 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 88% PS
8 FARIDAH 4 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
9 ABDUR RASYID 5 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
10 NAWAWI 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 15 94% S
11 MANTRA 4 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 12 75% PS
12 NURAIDA 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
13 NAWIAH 2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
14 SYAHDUN 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
15 SYAMSUDDIN 6 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
16 RIZALI RAHMAN 3 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
17 SALIHIN 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
18 ARMAN MAULANA 3 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 12 75% PS
19 SYAHBUDDIN 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 13 81% S
20 ABDURAHMAN 4 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
21 ABDUL HAMID 3 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 13 81% S
22 IMPUN 4 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
23 M. ATLASI 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 13 81% S
24 SABDA 4 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
25 M. NOOR ARIFIN 4 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
26 M. SUGIANUR 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 14 88% S
27 HARIYANTO 3 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
28 M. RIFANI 4 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
29 IKANG FAUZI 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14 88% S
30 JUHRIANSYAH 3 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 13 81% S
 KETERANGAN : STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS JAWABAN PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT :
NILAI INDEKS > 80% = SEHAT (S) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 1 Kecuali pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
NILAI INDEKS 50% - 80% = PRA SEHAT ( PS ) TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 0
NILAI INDEKS < 50% = TIDAK SEHAT ( TS ) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 0 Khusus untuk pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 1
CARA PENGISIAN FORMULIR KELUARGA SEHAT BER-PHBS
NAMA KK : Siapakah Nama Kepala Keluarga yang bertanggungjawab di rumah ?
JUMLAH KELUARGA : Berapakah Jumlah Keluarga yang ada di rumah dan menjadi tanggungan ?
1 KB : Apakah Bapak/Ibu ikut program KB : MOP/MOW, IUD, Implant, Suntik, Pil atau Kondom ?
2 NAKES : Apakah Ibu sewaktu bersalin di tenaga kesehatan : Bidan, Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit ?
3 IMUN : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu diberikan Imunisasi ?
4 ASI Eks : Apakah Anak Balita Ibu diberikan hanya Susu Ibu sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) ?
5 SD/DTK : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang (Bayi setiap 3 bulan dan Balita setiap 6 bulan) di Posyandu ?
6 SAB : Apakah menggunakan air bersih ?
7 JAGA : Apakah Keluarga sudah menggunakan Jamban Sehat di rumah ?
8 CTPS : Apakah Ibu di rumah tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan selalu melakukan cuci tangan pakai sabun ?
9 Jentik : Apakah ada kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin ?
10 BUAH : Apakah Ibu di rumah ada menyiapkan buah dan sayur dalam menu makanan dalam seminggu ini ?
11 OR : Apakah anggota keluarga di rumah dalam seminggu ini ada berolah raga ?
12 JKN : Apakah di dalam keluarga diikutsertakan program Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS PBI atau Mandiri) ?
13 TB : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit TB Paru ?
14 HT : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit Hipertensi ?
15 JIWA : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit gangguan Jiwa ?
16 ROKOK : Apakah di dalam anggota keluarga tidak ada yang Merokok ?
 HASIL PENDATAAN STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS
PUSKESMAS KUBUR JAWA
DESA : PAYA

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT STATUS KELUARGA SEHAT

NO. NAMA KK
KELUARGA KB NAKES IMUN ASI Eks SD/DTK SAB JAGA CTPS PJB BUAH OR JKN TB HT JIWA ROKOK JUMLAH % STATUS
1 M. SALAHUDIN 4 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
2 HAIRUDIN 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
3 SURIADI 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15 94% S
4 FATRAH 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
5 SUMNAH 2 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
6 TABERANI 4 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
7 LAMSI 3 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
8 MUHDI 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
9 ISHAK 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15 94% S
10 RAHMADI 2 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
11 MUDIN 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15 94% S
12 SAMAD 5 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
13 MAJIDI 2 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
14 SURIANSYAH 4 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
15 ARKAN 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15 94% S
16 ARSIAH 3 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
17 SAPNAH 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
18 JAMIDI 3 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
19 MISRANSYAH 3 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 12 75% PS
20 ALIAH 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
21 SAHDINOR 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15 94% S
22 SYAIPUL RAHMAN 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
23 BAIAH 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
24 MUKHYAR 6 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
25 KHAIRI YUNI 4 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
26 FIRMAN 2 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
27 MASRANI 6 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
28 SAIRAJI 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 14 88% S
29 AGUSSALIM 4 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
30 AHMAD KUSASI 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
 KETERANGAN : STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS JAWABAN PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT :
NILAI INDEKS > 80% = SEHAT (S) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 1 Kecuali pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
NILAI INDEKS 50% - 80% = PRA SEHAT ( PS ) TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 0
NILAI INDEKS < 50% = TIDAK SEHAT ( TS ) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 0 Khusus untuk pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 1
CARA PENGISIAN FORMULIR KELUARGA SEHAT BER-PHBS
NAMA KK : Siapakah Nama Kepala Keluarga yang bertanggungjawab di rumah ?
JUMLAH KELUARGA : Berapakah Jumlah Keluarga yang ada di rumah dan menjadi tanggungan ?
1 KB : Apakah Bapak/Ibu ikut program KB : MOP/MOW, IUD, Implant, Suntik, Pil atau Kondom ?
2 NAKES : Apakah Ibu sewaktu bersalin di tenaga kesehatan : Bidan, Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit ?
3 IMUN : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu diberikan Imunisasi ?
4 ASI Eks : Apakah Anak Balita Ibu diberikan hanya Susu Ibu sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) ?
5 SD/DTK : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang (Bayi setiap 3 bulan dan Balita setiap 6 bulan) di Posyandu ?
6 SAB : Apakah menggunakan air bersih ?
7 JAGA : Apakah Keluarga sudah menggunakan Jamban Sehat di rumah ?
8 CTPS : Apakah Ibu di rumah tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan selalu melakukan cuci tangan pakai sabun ?
9 Jentik : Apakah ada kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin ?
10 BUAH : Apakah Ibu di rumah ada menyiapkan buah dan sayur dalam menu makanan dalam seminggu ini ?
11 OR : Apakah anggota keluarga di rumah dalam seminggu ini ada berolah raga ?
12 JKN : Apakah di dalam keluarga diikutsertakan program Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS PBI atau Mandiri) ?
13 TB : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit TB Paru ?
14 HT : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit Hipertensi ?
15 JIWA : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit gangguan Jiwa ?
16 ROKOK : Apakah di dalam anggota keluarga tidak ada yang Merokok ?
 HASIL PENDATAAN STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS
PUSKESMAS KUBUR JAWA
DESA : TANAH HABANG

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT STATUS KELUARGA SEHAT

NO. NAMA KK
KELUARGA KB NAKES IMUN ASI Eks SD/DTK SAB JAGA CTPS PJB BUAH OR JKN TB HT JIWA ROKOK JUMLAH % STATUS
1 MASRUBAH 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
2 MARIA ULPAH 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
3 NORALIMAH 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 13 81% S
4 SYAHRUDDIN 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
5 M. ARDANI 4 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
6 MUHAMMAD 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14 88% S
7 NORHALIPAH 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 13 81% S
8 ERNIYANI 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
9 ARBAINAH 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
10 IDAH 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
11 ANSYARI 4 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
12 ARDIANSYAH 4 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
13 JUHRANI 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
14 SURIYADI 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
15 RUSMIATI 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
16 BUDIANSYAH 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
17 M. SAUPI 4 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
18 ANSARI 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
19 SAMSUDIN 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
20 SULAIMAN 3 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
21 SYAIFULLAH 2 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
22 SYAHMADI 4 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
23 SARUJI 2 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
24 SAKDIAH 2 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
25 KAMSINAH 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
26 HALIMATUSSA'DIAH 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 13 81% S
27 M. SA'ID 3 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
28 MARDATILLAH 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
29 GURINDAM 4 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
30 MUSA 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
 KETERANGAN : STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS JAWABAN PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT :
NILAI INDEKS > 80% = SEHAT (S) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 1 Kecuali pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
NILAI INDEKS 50% - 80% = PRA SEHAT ( PS ) TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 0
NILAI INDEKS < 50% = TIDAK SEHAT ( TS ) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 0 Khusus untuk pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 1
CARA PENGISIAN FORMULIR KELUARGA SEHAT BER-PHBS
NAMA KK : Siapakah Nama Kepala Keluarga yang bertanggungjawab di rumah ?
JUMLAH KELUARGA : Berapakah Y
1 KB : Apakah Bap Y
2 NAKES : Apakah Ibu Y
3 IMUN : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu diberikan Imunisasi ?
4 ASI Eks : Apakah Anak Balita Ibu diberikan hanya Susu Ibu sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) ?
5 SD/DTK : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang (Bayi setiap 3 bulan dan Balita setiap 6 bulan) di Posyandu ?
6 SAB : Apakah menggunakan air bersih ?
7 JAGA : Apakah Keluarga sudah menggunakan Jamban Sehat di rumah ?
8 CTPS : Apakah Ibu di rumah tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan selalu melakukan cuci tangan pakai sabun ?
9 Jentik : Apakah ada kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin ?
10 BUAH : Apakah Ibu di rumah ada menyiapkan buah dan sayur dalam menu makanan dalam seminggu ini ?
11 OR : Apakah anggota keluarga di rumah dalam seminggu ini ada berolah raga ?
12 JKN : Apakah di dalam keluarga diikutsertakan program Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS PBI atau Mandiri) ?
13 TB : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit TB Paru ?
14 HT : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit Hipertensi ?
15 JIWA : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit gangguan Jiwa ?
16 ROKOK : Apakah di dalam anggota keluarga tidak ada yang Merokok ?
 HASIL PENDATAAN STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS
PUSKESMAS KUBUR JAWA
DESA : LUNJUK

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT STATUS KELUARGA SEHAT

NO. NAMA KK
KELUARGA KB NAKES IMUN ASI Eks SD/DTK SAB JAGA CTPS PJB BUAH OR JKN TB HT JIWA ROKOK JUMLAH % STATUS
1 M. FADELI 3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 12 75% PS
2 HERRY ABDULLAH 2 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 12 75% PS
3 M. IKHWAN ANSARI 4 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
4 RAMLAN 2 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 69% PS
5 YOHAN 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 14 88% S
6 EFANDI 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
7 FATIMAH 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 14 88% S
8 M. FADLI 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
9 RIZA ARIYADI 3 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
10 SUMADI 3 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
11 JUM'AH 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 14 88% S
12 M. ERFAN 3 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
13 KURNIAWANSYAH 3 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
14 HAMDAN 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 13 81% S
15 MUHAMMAD HIDAYAT 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 14 88% S
16 SYARIPANI 3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
17 M. RIZKI FAUZI 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 14 88% S
18 NORMA NINGSIH 2 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
19 M. ZULKARNAIN 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
20 MAHDINI 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 14 88% S
21 BIFRI HASANUDIN 2 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
22 M. IQBAL 3 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
23 PANDU IRPANSYAH 3 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
24 MURDIYANTO 4 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
25 SUPARNI 2 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
26 TAUPIKURRAHMAN 4 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
27 JAMHURI 4 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
28 M. ANSYARI 3 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 13 81% S
29 M. NORIPANSYAH 4 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
30 SUPIANI 4 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
 KETERANGAN : STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS JAWABAN PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT :
NILAI INDEKS > 80% = SEHAT (S) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 1 Kecuali pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
NILAI INDEKS 50% - 80% = PRA SEHAT ( PS ) TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 0
NILAI INDEKS < 50% = TIDAK SEHAT ( TS ) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 0 Khusus untuk pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 1
CARA PENGISIAN FORMULIR KELUARGA SEHAT BER-PHBS
NAMA KK : Siapakah Nama Kepala Keluarga yang bertanggungjawab di rumah ?
JUMLAH KELUARGA : Berapakah Jumlah Keluarga yang ada di rumah dan menjadi tanggungan ?
1 KB : Apakah Bapak/Ibu ikut program KB : MOP/MOW, IUD, Implant, Suntik, Pil atau Kondom ?
2 NAKES : Apakah Ibu sewaktu bersalin di tenaga kesehatan : Bidan, Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit ?
3 IMUN : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu diberikan Imunisasi ?
4 ASI Eks : Apakah Anak Balita Ibu diberikan hanya Susu Ibu sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) ?
5 SD/DTK : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang (Bayi setiap 3 bulan dan Balita setiap 6 bulan) di Posyandu ?
6 SAB : Apakah menggunakan air bersih ?
7 JAGA : Apakah Keluarga sudah menggunakan Jamban Sehat di rumah ?
8 CTPS : Apakah Ibu di rumah tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan selalu melakukan cuci tangan pakai sabun ?
9 Jentik : Apakah ada kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin ?
10 BUAH : Apakah Ibu di rumah ada menyiapkan buah dan sayur dalam menu makanan dalam seminggu ini ?
11 OR : Apakah anggota keluarga di rumah dalam seminggu ini ada berolah raga ?
12 JKN : Apakah di dalam keluarga diikutsertakan program Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS PBI atau Mandiri) ?
13 TB : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit TB Paru ?
14 HT : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit Hipertensi ?
15 JIWA : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit gangguan Jiwa ?
16 ROKOK : Apakah di dalam anggota keluarga tidak ada yang Merokok ?
 HASIL PENDATAAN STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS
PUSKESMAS KUBUR JAWA
DESA : BANUA RANTAU

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT STATUS KELUARGA SEHAT

NO. NAMA KK
KELUARGA KB NAKES IMUN ASI Eks SD/DTK SAB JAGA CTPS PJB BUAH OR JKN TB HT JIWA ROKOK JUMLAH % STATUS
1 SITI RAHILAH 5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
2 KUDRAT BATUAH 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
3 SYAIBATUL HAMDI 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
4 NGATEMIN 3 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
5 ASIF FATHONI 4 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
6 RISKA AULIA 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
7 ADIANI 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
8 ABIDIN 2 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
9 ARDIANSYAH 3 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
10 AKHMAD GAJALI 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 14 88% S
11 ADITHA SARI PUSPITAWATI 3 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
12 DAMAYANTI L. K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 15 94% S
13 BULGIAH 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
14 AHMAD SAJULI 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 14 88% S
15 AHMAD REZANI NOR 3 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 12 75% PS
16 SOFYAN 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 13 81% S
17 BUDIKA ANTON 4 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
18 SYAMSUDDIN 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
19 ZAINAH 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
20 SALASIAH 3 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
21 SAIDI 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
22 KHAIRIL ANWAR 3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
23 MUHAMMAD HUSAIRI 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
24 HANAFIAH 2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
25 SIRAJUDIN 4 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 12 75% PS
26 HUSEN KADERI 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
27 BADARRUDIN 3 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
28 SAFRUDIN NOOR 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14 88% S
29 MISRANI 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 15 94% S
30 SANAINAH 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
 KETERANGAN : STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS JAWABAN PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT :
NILAI INDEKS > 80% = SEHAT (S) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 1 Kecuali pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
NILAI INDEKS 50% - 80% = PRA SEHAT ( PS ) TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 0
NILAI INDEKS < 50% = TIDAK SEHAT ( TS ) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 0 Khusus untuk pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 1
CARA PENGISIAN FORMULIR KELUARGA SEHAT BER-PHBS
NAMA KK : Siapakah Nama Kepala Keluarga yang bertanggungjawab di rumah ?
JUMLAH KELUARGA : Berapakah Jumlah Keluarga yang ada di rumah dan menjadi tanggungan ?
1 KB : Apakah Bapak/Ibu ikut program KB : MOP/MOW, IUD, Implant, Suntik, Pil atau Kondom ?
2 NAKES : Apakah Ibu sewaktu bersalin di tenaga kesehatan : Bidan, Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit ?
3 IMUN : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu diberikan Imunisasi ?
4 ASI Eks : Apakah Anak Balita Ibu diberikan hanya Susu Ibu sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) ?
5 SD/DTK : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang (Bayi setiap 3 bulan dan Balita setiap 6 bulan) di Posyandu ?
6 SAB : Apakah menggunakan air bersih ?
7 JAGA : Apakah Keluarga sudah menggunakan Jamban Sehat di rumah ?
8 CTPS : Apakah Ibu di rumah tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan selalu melakukan cuci tangan pakai sabun ?
9 Jentik : Apakah ada kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin ?
10 BUAH : Apakah Ibu di rumah ada menyiapkan buah dan sayur dalam menu makanan dalam seminggu ini ?
11 OR : Apakah anggota keluarga di rumah dalam seminggu ini ada berolah raga ?
12 JKN : Apakah di dalam keluarga diikutsertakan program Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS PBI atau Mandiri) ?
13 TB : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit TB Paru ?
14 HT : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit Hipertensi ?
15 JIWA : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit gangguan Jiwa ?
16 ROKOK : Apakah di dalam anggota keluarga tidak ada yang Merokok ?
 HASIL PENDATAAN STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS
PUSKESMAS KUBUR JAWA
DESA : KAPAR

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT STATUS KELUARGA SEHAT

NO. NAMA KK
KELUARGA KB NAKES IMUN ASI Eks SD/DTK SAB JAGA CTPS PJB BUAH OR JKN TB HT JIWA ROKOK JUMLAH % STATUS
1 SYAHMINAN 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
2 SALAMAH 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
3 MASRANI 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 13 81% S
4 RAHMAWATI 5 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 13 81% S
5 AGUS SRIANTO 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 14 88% S
6 RIFANI 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
7 SITI ASIYAH 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 11 69% PS
8 SYARKAWI 4 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
9 ABDUL WAHID 3 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
10 M. NOOR 5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 14 88% S
11 SUMIATI 2 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
12 SABERAN 5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
13 ASMADI 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
14 HAMZAH 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
15 SYAHRIADI 4 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
16 ARIFIN 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
17 RONY FAHRIZA 3 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
18 SELAMAT RIYADI 2 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 10 63% PS
19 M. HUSNI 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 88% S
20 NORLAILA 3 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
21 IDERUS 4 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 11 69% PS
22 MARHAMDAN 3 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
23 NURHAYATI 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
24 SALABIAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 13 81% S
25 HUSNIAH 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
26 YUSERANI 3 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 12 75% PS
27 SAHRANI 3 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
28 MARHAN 5 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 11 69% PS
29 A.K JAILLANI 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 15 94% S
30 AZMI ITAMIDI 3 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
 KETERANGAN : STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS JAWABAN PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT :
NILAI INDEKS > 80% = SEHAT (S) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 1 Kecuali pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
NILAI INDEKS 50% - 80% = PRA SEHAT ( PS ) TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 0
NILAI INDEKS < 50% = TIDAK SEHAT ( TS ) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 0 Khusus untuk pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 1
CARA PENGISIAN FORMULIR KELUARGA SEHAT BER-PHBS
NAMA KK : Siapakah Nama Kepala Keluarga yang bertanggungjawab di rumah ?
JUMLAH KELUARGA : Berapakah Jumlah Keluarga yang ada di rumah dan menjadi tanggungan ?
1 KB : Apakah Bapak/Ibu ikut program KB : MOP/MOW, IUD, Implant, Suntik, Pil atau Kondom ?
2 NAKES : Apakah Ibu sewaktu bersalin di tenaga kesehatan : Bidan, Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit ?
3 IMUN : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu diberikan Imunisasi ?
4 ASI Eks : Apakah Anak Balita Ibu diberikan hanya Susu Ibu sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) ?
5 SD/DTK : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang (Bayi setiap 3 bulan dan Balita setiap 6 bulan) di Posyandu ?
6 SAB : Apakah menggunakan air bersih ?
7 JAGA : Apakah Keluarga sudah menggunakan Jamban Sehat di rumah ?
8 CTPS : Apakah Ibu di rumah tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan selalu melakukan cuci tangan pakai sabun ?
9 Jentik : Apakah ada kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin ?
10 BUAH : Apakah Ibu di rumah ada menyiapkan buah dan sayur dalam menu makanan dalam seminggu ini ?
11 OR : Apakah anggota keluarga di rumah dalam seminggu ini ada berolah raga ?
12 JKN : Apakah di dalam keluarga diikutsertakan program Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS PBI atau Mandiri) ?
13 TB : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit TB Paru ?
14 HT : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit Hipertensi ?
15 JIWA : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit gangguan Jiwa ?
16 ROKOK : Apakah di dalam anggota keluarga tidak ada yang Merokok ?
 HASIL PENDATAAN STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS
PUSKESMAS KUBUR JAWA
DESA : KIAS

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT STATUS KELUARGA SEHAT

NO. NAMA KK
KELUARGA KB NAKES IMUN ASI Eks SD/DTK SAB JAGA CTPS PJB BUAH OR JKN TB HT JIWA ROKOK JUMLAH % STATUS
1 RUSDIANSYAH 4 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 81% S
2 AGUS SURIANI 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
3 SABERAN 3 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 63% PS
4 LUTFI MUJINI 5 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
5 SITI AINAH 3 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 75% PS
6 MISRANI 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 13 81% S
7 RENO HENDRAWAN 3 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
8 HERMAWATI 3 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 11 69% PS
9 SAIDI 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 88% S
10 ANSARUDIN SAPARI 3 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
11 AKSAN FAUZI 6 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 11 69% PS
12 SARKANI 3 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
13 M. ALI 3 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 10 63% PS
14 M. SARIFUDDIN 4 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
15 AHMAD SURIANI 4 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
16 ARBAINAH 3 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
17 SAIPULLAH 3 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 10 63% PS
18 ELVA RAHMAN 3 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
19 RUSDIATI 2 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 69% PS
20 SADERI 5 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
21 HERMANSYAH 3 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 11 69% PS
22 AKMAD SARKAWI 3 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 11 69% PS
23 GUSNADI 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
24 SYAHRUANI 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 14 88% S
25 M. AHYAT 6 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13 81% S
26 MASRUMI 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 75% PS
27 RINA SALEHAH 4 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 81% S
28 LAMSUDIN 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 11 69% PS
29 MASITAH 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 11 69% PS
30 ROBBI GHINARRAHMAN 3 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 75% PS
 KETERANGAN : STATUS KELUARGA SEHAT BER-PHBS JAWABAN PENILAIAN INDIKATOR STATUS KELUARGA SEHAT :
NILAI INDEKS > 80% = SEHAT (S) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 1 Kecuali pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
NILAI INDEKS 50% - 80% = PRA SEHAT ( PS ) TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 0
NILAI INDEKS < 50% = TIDAK SEHAT ( TS ) BILA JAWABAN YA atau ADA NILAI = 0 Khusus untuk pertanyaan TB, HT, Jiwa dan Merokok
TIDAK atau TIDAK ADA NILAI = 1
CARA PENGISIAN FORMULIR KELUARGA SEHAT BER-PHBS
NAMA KK : Siapakah Nama Kepala Keluarga yang bertanggungjawab di rumah ?
JUMLAH KELUARGA : Berapakah Jumlah Keluarga yang ada di rumah dan menjadi tanggungan ?
1 KB : Apakah Bapak/Ibu ikut program KB : MOP/MOW, IUD, Implant, Suntik, Pil atau Kondom ?
2 NAKES : Apakah Ibu sewaktu bersalin di tenaga kesehatan : Bidan, Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit ?
3 IMUN : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu diberikan Imunisasi ?
4 ASI Eks : Apakah Anak Balita Ibu diberikan hanya Susu Ibu sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) ?
5 SD/DTK : Apakah Anak Bayi - Balita Ibu dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang (Bayi setiap 3 bulan dan Balita setiap 6 bulan) di Posyandu ?
6 SAB : Apakah menggunakan air bersih ?
7 JAGA : Apakah Keluarga sudah menggunakan Jamban Sehat di rumah ?
8 CTPS : Apakah Ibu di rumah tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan selalu melakukan cuci tangan pakai sabun ?
9 Jentik : Apakah ada kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin ?
10 BUAH : Apakah Ibu di rumah ada menyiapkan buah dan sayur dalam menu makanan dalam seminggu ini ?
11 OR : Apakah anggota keluarga di rumah dalam seminggu ini ada berolah raga ?
12 JKN : Apakah di dalam keluarga diikutsertakan program Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS PBI atau Mandiri) ?
13 TB : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit TB Paru ?
14 HT : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit Hipertensi ?
15 JIWA : Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit gangguan Jiwa ?
16 ROKOK : Apakah di dalam anggota keluarga tidak ada yang Merokok ?
 HASIL PENDATAAN STATUS PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN SEKOLAH
PUSKESMAS KUBUR JAWA

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS PHBS DI SEKOLAH STATUS PHBS DI SEKOLAH

NO. NAMA SEKOLAH
SISWA CTPS JAGA Jentik Sampah Rokok OR Timbang Kantin JUMLAH % STATUS
1 SD Negeri Banua Rantau 81 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
2 MIS Banua Rantau 42 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
3 SD Negeri Kapar 60 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
4 MIN Kubur Jawa 111 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
5 SD Negeri 1 Kias 91 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
6 SD Negeri 2 Kias 81 1 0 0 1 0 1 1 0 4 50% TS
7 SD Negeri 1 Lunjuk 87 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
8 SD Negeri 2 Lunjuk 39 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
9 Madrasah Ibtidaiyah Lunjuk 26 1 0 1 1 1 1 1 0 6 75% TS
10 SD Negeri 1 Tanah Habang 73 1 0 1 1 0 1 1 1 6 75% TS
11 SD Negeri 2 Tanah habang 32 1 0 0 1 0 1 1 1 5 63% TS
12 SD Negeri Tembok Bahalang 51 1 1 0 1 0 1 1 0 5 63% TS
13 SD Negeri 1 Paya 84 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% TS
14 SD Negeri 2 Paya 79 1 1 0 1 0 1 1 0 5 63% TS
15 SMP Negeri 22 HST 148 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S

Mengetahui : Tenaga Kontrak Promkes

Kepala Puskesmas Kubur Jawa Puskesmas Kubur Jawa

Muhammad Noor, SKM Refnika Amelia, SKM

NIP.119740323 199803 1 006
 HASIL PENDATAAN STATUS PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN SEKOLAH
PUSKESMAS KUBUR JAWA

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS PHBS DI SEKOLAH STATUS PHBS DI SEKOLAH

NO. NAMA SEKOLAH
SISWA CTPS JAGA Jentik Sampah Rokok OR Timbang Kantin JUMLAH % STATUS
1 TK Harapan Masa Kapar 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
2 TK Sumber Harapan 1 Kapar 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
3 TK Tunas Harapan 2 Kapar 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
4 RA Al-Huda Banua Rantau 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
5 TK Suka Maju Lunjuk 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
6 TK Cempaka Kias 1 0 0 1 0 1 1 0 4 50% TS
7 TK Bina Harapan Kias 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
8 TK Bina Karya Paya 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100% S
9 TK Sinar Bakung Paya 1 0 1 1 1 1 1 0 6 75% TS
10 TK Mekar Sari Tanah Habang 1 0 1 1 0 1 1 1 6 75% TS
11 TK Al-Husna Tanah Habang 1 0 0 1 0 1 1 1 5 63% TS

Mengetahui : Tenaga Kontrak Promkes

Kepala Puskesmas Kubur Jawa Puskesmas Kubur Jawa

Muhammad Noor, SKM Refnika Amelia, SKM

NIP.119740323 199803 1 006
 HASIL PENDATAAN STATUS PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN TEMPAT TEMPAT UMUM
PUSKESMAS KUBUR JAWA

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS PHBS DI TEMPAT TEMPAT UMUM STATUS PHBS DI TTU
NO. NAMA TEMPAT-TEMPAT UMUM
KARYAWAN SAB Makmin CTPS JAGA Sampah Rokok Jentik Meludah NAPZA JUMLAH % STATUS
1 Mesjid Al Hidayah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 100% S
2 Mesjid Al Istiqamah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 100% S
3 Mesjid Shalihin 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 6 67% TS
4 Mesjid Al Ghani 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 100% S
5 Mesjid Al Muttaqin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 100% S
6 Mesjid Al Magfirah 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 7 78% TS
7 Mesjid Darusshalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 100% S
8 Mesjid Nurul Ibadah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 113% TS
9 Mesjid Muqallidin 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 6 67% TS
10 Mesjid Al Mustaqfirin 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 5 56% TS
11 Mesjid At Taqwa 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 5 56% TS
12 Mesjid Al Mustaqfirah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 100% S
13 Rumah Makan Mama 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 100% S
14 Rumah Makan A'a 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 100% S

Mengetahui : Tenaga Kontrak Promkes

Kepala Puskesmas Kubur Jawa Puskesmas Kubur Jawa

Muhammad Noor, SKM Refnika Amelia, SKM

NIP.119740323 199803 1 006
 HASIL PENDATAAN STATUS PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN TEMPAT KERJA
PUSKESMAS KUBUR JAWA

JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS PHBS DI TEMPAT KERJA STATUS PHBS DI TEMPAT KERJA
NO. INSTITUSI
KARYAWAN APD Rokok OR CTPS JAGA Sampah Jentik Kantin Meludah NAPZA JUMLAH % STATUS
1 Kantor Desa Kapar 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100% S
2 Kantor Desa Banua Rantau 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100% S
3 Kantor Desa Tembok Bahalang 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100% S
4 Kantor Desa Lunjuk 8 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 5 50% TS
5 Kantor Desa Kias 8 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 5 50% TS
6 Kantor Desa Paya 8 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 5 50% TS
7 Kantor Desa Tanah Habang 8 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 5 50% TS

Mengetahui : Tenaga Kontrak Promkes

Kepala Puskesmas Kubur Jawa Puskesmas Kubur Jawa

Muhammad Noor, SKM Refnika Amelia, SKM

NIP.119740323 199803 1 006
 HASIL PENDATAAN STATUS PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUR JAWA
JUMLAH PENILAIAN INDIKATOR STATUS PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN STATUS PHBS RT
NO. INSTITUSI KESEHATAN
KARYAWAN SAB CTPS JAGA Sampah Rokok Jentik Meludah NAPZA JUMLAH % STATUS
1 Puskesmas Kubur Jawa 37 1 1 1 1 1 1 0 1 7 88% S
2 Poskesdes Paya 1 1 1 1 1 1 1 0 1 7 88% S
3 Poskesdes Lunjuk 1 1 1 1 1 1 1 0 1 7 88% S
4 Poskesdes Tanah Habang 1 1 1 1 1 1 1 0 1 7 88% S

Mengetahui : Tenaga Kontrak Promkes

Kepala Puskesmas Kubur Jawa Puskesmas Kubur Jawa

Muhammad Noor, SKM Refnika Amelia, SKM

NIP.119740323 199803 1 006