PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG JL-JEND. GATOT SURROTO NO, 123 TELP. (0554) 21065 ~ TANJUNG REDEB. ABUPATEN BERAU ~ PROVINSI KALIMANTAN TIMUR, KEGIATAN : PENGELOLAAN & PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DI DAERAH KABUPATEN / KOTA. TAHUN ANGGARAN 2023 PEKERJAAN : PERLUASAN JARINGAN PERPIPAAN SPAM BIATAN KECAMATAN BIATAN s BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN e BERITA ACARA PEMERIKSAAAN PROGRAM. * BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN, r BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN/BARANG. = BERITA ACARA PEMBAYARAN PENYEDIA JASA. : CV. DERAWAN PENYU LESTART ALAMAT : RT 2 PULAU DERAWAN TANJUNG REDEB, KAB. BERAU NO. SPK/KONTRAK : 05/Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XI/2023 TANGGAL. . 115 NOVEMBER 2022 BIAYA : Rp. 4.417.417.200 MASA PELAKSANAAN £45 (EMPAT PULUH LIMA) HARI KALENDER NO. ADD-01 : 08/ADD.01-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/X1/2022 TANGGAL ADD-O1 28 NOVEMBER 2022 BIAYA ADD-O1 2 Rp. 4.644.344.000 NO. ADD-02 :09/ADD.02-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XI1/2022 TANGGAL ADD-02 +: 30 DESEMBER 2022 BIAYA ADD-02 : Rp. 4.644.344.000 ‘MASA PELAKSANAAN ADD-02 45 + 7 = 52 (LIMA PULUH DUA) HARI KALENDERPEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG IL JEND. GATOT SUBHOTO NO. 123 TELE. (053) 21065 -TANJUNG REDE [KABUPATEN BERAU ~PROVINGE KALIMANTAN TIMUR BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAI ‘Nomor : 05/BAPKP-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/1/2023 Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. DIDIK SRIYANTO, ST 5 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 2. M.MUCHSIN S : Direktur CV. DERAWAN PENYU LESTARI 3. FEDRI, S.Sos 8 Direktur CV. PENDEL 95 CONSULTANT Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Telah mengadakan penelitian, penilaian dan pemeriksaan atas pekerjaan untuk : a. Kegiatan + Pengelolaan & Pengembangan Sistem Fenyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten / Kota b. Pekerjaan : Rerfuasan Jaringan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan c. Lokasi Kec. Biatan dd. Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Bera fe. Dilaksanakan oleh: CV. DERAWAN PENYU LESTART f. SPK/Surat Perjanjian/Kontrak - Nomor + 05/Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berauy/XI/2023 - Tanggal + 15 November 2022 g. Nilai SPK/Surat Perjanjian/ Kontrak : Rp. 4.417.417.200 Terbilang : Empat Milyar Empat Ratus Tuiuh Belas Juta Empat Ratus Tujuh Belas Ribu Dua Ratus Rupiah hh Addendum-O1 + Nomor + 08/ADD.O1-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/X1/2022 - Tanggal 2 28 November 2022 i. Nilai Addendum (jika ada) : Rp. 4.644.344.000 Terbilang, : Empat Milyar Enam Ratus Empat Puluh Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Rupiah j. Addendum-02 = Nomor : 09/ADD.01-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XII/2022 = Tanggal + 30 Desember 2022 Kk, Nilai Addendum (jika ada) : Rp. 4.644.344.000 Terbilang : Empat Milyar Enam Ratus Empat Puluh Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Rupiah 1. Jangka Waktu Pelaksanaan : 45 +7 = 52 (Lima Puluh Dua) Hari Kalender Berdasarkan Hasil Pemeriksaan bahwa Kemajuan Pekerjaan telah mencapai bobot prestasi sebesar’ 100% (Laporan Terlampir) 3, Pelaksana CV. DERAWAN PENYU LESTARI telah melaksanakan Perluasan Jaringan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan sesuai dengan SPK/ Surat Fejanjian / Kontak.Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan Surat Perjanjian / SPK dan hasil peninjauan lapangan dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab, selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Tanjung Redeb, 04 Januari 2023 Pemberita Acara : CV. DERAWAN PENYU LESTART Nama Ta DIDIK SRIYANTO, ST M-MUCHSIN $ Direktur 2. FEDRI, S.Sos ngetahui, Pejabat Perfbuat Komitmen NIP. 197644} 2 200212 1 005PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG {1 JEND. GATOT SUBROTO NO. 123 TELE (055) 21065 —TANJUNG REDE. KABUPATEN BERAU BERITA ACARA PEMERIKSAAN PROGRAM PEKERJAAN Nomor: 06/BAPP. jiatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/I/2023 Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Pulub Tiga , yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : RADITE HARI SOERYO, ST Jabatan 2 Kuasa Pengguna Anggaran Telah mengadakan Pemeriksaan Kegiatan sebagai berikut : Program : Program Fengelolaan dan Fengembangan Sistem Penyediaan Air Minum b Kegiatan : Pengelolaan & Pengembangan Sistem Penyediaan Air ‘Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten / Kota cc. Pekerjaan + Pexiuasan Jaringan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan Kode Rekening + 9.2.04.02.06.0006 Lokasi Fekerjaan : Biatan Sumber Dana 2 APBD KABUPATEN Pelaksana : CV, DERAWAN PENYU LESTARI Pejabat Pembuat Komitmen : HUSAEPAH, ST Pejabat Pelaksana Tekniis : DIDIK SRIYANTO, ST Kegiatan Bendahaha Pengeluaran : ROMADIAN AGUSTRA Bendahara Pengeluaran SITTI RAHMELA IBRAHIM, A.Md Pembantu 1. Unit Kerja + Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Berau m. Nama dan Alamat Kantor 2 Jl.Jend. Gatot Subroto No. 123 Telp. (0554) 21065 Tanjung, Redeb Dengan hasil pemeriksaan kegiatan sebagaimana terlampir dalam berita acara ini Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan tanggung jawab, selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanjung Redeb,O4 Januari 2023LAMPIRAN ——:_ BERITA ACARA PEMERIKSAAN PROGRAM KEGIATAN NOMOR + 06/BAPP-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/1/2023 TANGGAL : 04 Januari 2023 + Unit Kerja Kode Rekening . Nama Program 4. Nama Kegiatan Pekerjaan Lokasi Nama dan Alamat Kantor: no 8. Kelengkapan Administrasi a. Surat Perjanjian / Kontrak Nomor - Tanggal - Nilai b. Addendum - 01 - Nomor + Tanggal + Nilai Addendum . Addendum - 02 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Berau 5.2.04.02.06.0006 Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan ‘Air Minum Pengelolaan & Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten / Kota Perluasan Jaringan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan Biatan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Ji. Jend. Gatot Subroto No. 123 Tanjung Redeb 05/Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XI/2023 15 November 2022 Rp. 4.417.417.200 : 08/ADD.01-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XI/2022 28 November 2022 Rp. 4.644.344,000 - Nomor 09/ADD.01 -Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XII/2022 - Tanggal 30 Desember 2022 - Nilai Addendum 1 Rp. 4.644.344.000 d. Sumber Dana APBD-P KABUPATEN e. Lain-lain : f. Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan __: bobot prestasi 100%. Tanjung KUASAPEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG SEND, GATT SUMO NESTLE 5) 21665 TANJLNE REDE BERITA ACARA SELESAI_PEKERJAAN/ BARANG Nomor: 07/BASP-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/1/2023 Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama HUSAEPAH, 8,ST Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen ‘Alamat Jl. Jend. Gatot Subroto No. 123 Telp. (0554) 21065 Tanjung Redeb Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama M. MUCHSIN S Jabatan Direktur Alamat : RT‘2 Pulau Derawan Tanjung Redeb, Kab. Berau Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan : 1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa telah melaksanaka a, Kegiatan Pengelolaan & Pengembangan Sistem Fenyediaan Air ‘Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten / Kota b. Pekerjaan Perluasan Jaringan Ferpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan c. Kode Rekening, : 5.2.04.02.06.0006 d. Lokasi : Tabalar fe. Instansi : Dinas PUPR Kab. Bera f. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)/ Dokumen Pelaksanaan Perubahaan Anggaran corra) - Nomor DPPA/B.1/1.03.0.00.0.00.01.0000/001/2023 ~ Tanggal : 27 September 2023 g. SPK/Pexjanjian/Kontrak Nomor + 05/Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XI/2023 15 November 2022, Tanggal bh. Nilai Rp. 4.417.417.200 ‘SPK/Perjanjian/Kontrak * Empat Milyar Empat Ratus Tujuh Belas Juta Empat Ratus + Tujuh Belas Ribu Dua Ratus Rupiah Terbilang, i, Addendum - 01 - Nomor } 08/ADD.01-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/X1/2022 = Tanggal 28 November 202 j. Addendum - 02 = Nomor (09/ADD.02-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR- :Berau/XIl/2022 > Tanggal 80 Desember 2 Kk Nilai Addendum (Jika ada) Rp. 4.644.344,000 rn Empat Milyar Enam Ratus Empat Puluh Empat Juta Tiga anes Ratus Empat Puluh Empat Ribu Rupiah 1. Jangka Waktu Pelaksanaan - Tanggal Mulai 15 November 2022 - Tanggal Selesai 06 Januari 2023 2. Bobot Prestasi Pelaksanaan pekerjaan sampai saat ini telah seslesai 100%, mengenai hal-hal kekurangan pada pekerjaan ini telah dianggap tidak ada.Demikian Berita Acava Selesai Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Tanjung Redeb, 04 Januari 2028 PIHAK KEDUA CV. DERAWAN PENYU LESTARI ‘M, MUCHSIN $ DirekturPEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG ‘I JEND. GATOT SUBROTO N23 TELE. (054) 21063 —TANSLNG: KAMUPATEN MERA ACARA SERAH Nomor: 08/8ASTP-Biatan.C/P2SPAM,KAB/DPUPR-Beau/1/2023 Program + Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kegiatan Pengelolaan & Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten / Kota Pekerjaan + Reriuasan Jaringan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan Pada hari ini Jum’at Tanggal Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga , kami yang bertanda tanda tangan di bawah ini : 1 Nama HUSAEPAH, SST Jabatan Pejabat Fembuat Komitmen Alamat : Jl.Jend. Gatot Subtoto No, 123 Telp. (0554) 21065 Tanjung Redeb Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2 Nama ‘M. MUCHSIN S Jabatan 2 Direktur Alamat 2 RT2 Pulau Derawan Tanjung Redeb, Kab. Berau Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakar Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat berdasarkan : 1. Surat Perjanjian / SPK Nomor 2 05/Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XI/2023 Tanggal 2 15 November 2022 2. Addendum - 01 Nomor 08/ADD.01 -Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/X1/2022 Tanggal : 28 November 2022 3. Addendum - 02 Nomor : 09/ADD.02-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUFR-Berau/XII/2¢ Tanggal : 80 Desember 2022 4. Nomor Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan :_ 01/BAPKP-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR- Berau/1/2023 Tanggal + 04 Januari 2023 Dengan ini telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Rerluasan Jaringan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan. Pasall PIHAK KEDUA MENYATANKAN kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk: 1. Pekerjaan + Perluasan Jaringan Ferpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan2. Dinas/Instansi + Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan ruang Kab. Berau 3, DPA/DPPA-SKPD —: DPPA/B.1/1.08.0.00.0.00.01.0000/001/2023 tgl. 27 September 2023 Pasal2 Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 berupa : Pekerjaan : Perfuasan jatingan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan, Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan pekerjaan telah selesai, mengenai hal- hal atau kekurangan pada pekerjaan ini tidak ada, dan pekerjaan dinyatakan 100% (seratus persen). Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanjung Redeb, 06 Januari 2023 PIHAK KEDUA (CV. DERAWAN PENYU LESTARI Pejabat| ¢ Komnitmen M. MUCHSIN § Direktur NIP. 19740707 200901 1 007PEMERINTAH KABUPATEN BERAU. DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG. JL JEND. GATOT SUBROTO NO. 125 TELF. (055) 21065—TANJENG REED. BERITA ACARA PEMBAVARAN PEKERJAAI Nomor: 09/BAP-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/\/2023 Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga , yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : RADITE HARI SOERYO, ST Jabatan Kuasa Pengguna Anggaran ‘Alamat 2 Jl-Jend, Gatot Subroto No, 123 Telp. (0554) 21065 Tanjung Redeb Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Berau Nomor 18 Tahun 2023 Tanggal 3 januari 2023 Tentang Penunjukan Pejabat Pengguna Anggaran, Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Beraut - Bertindak Untuk dan Atas nama Pemerintah Kabupaten Berau dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2, Nama ‘M, MUCHSIN S Jabatan Direktur Alamat + RP2 Pulau Derawan Tanjung Redeb, Kab. Berau Berdasarkan Akte Notaris Nomor 48 (Empat Puluh Delapan) Tanggal 24 Juli 2020 oleh Notaris M. Fahmi Aziz, SH.M.Kn Bertindak Untuk dan Atas nama Perusahaan CV. DERAWAN PENYU LESTARI disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) /Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA) Nomor : DPPA/B.1/1.03.0.00.0.00.01.0000/001/2023 Tanggal 2 27 September 2023 Surat Perjanjian/SPK/Kontrak Pekerjaan : Perluasan Jaringan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan Nomor + 05/Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/X1/2023 Tanggal : 15 November 2022 3. Nilai Perjanjian/SPK/Kontrak: Rp. 4.417.417.200 Terbilang Empat Milyar Empat Ratus Tujuh Belas Juta Empat Ratus Tujuh Belas Ribu Dua Ratus Rupiah 4. Addendum - 01 Nomor dan Tanggal_ —:_-08/ADD.O1-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/XI/2022 & 28 November 2022 5. Addendum - 02 Nomor dan Tanggal_ :_ 09/ADD.02-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DFUPR-Berau/XI1/2022 & 30 Desember 2022 Nilai Addendum (Jika Ada): Rp. 4.644.344.000 Terbilang : Empat Milyar Enam Ratus Empat Puluh Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Rupiah 6. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Nomor : 05/BAPKP-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/1/2023 Tanggal + 04 Januari 2023 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 08/BASTP-Biatan.C/P2SPAM.KAB/DPUPR-Berau/1/2023 Tanggal 2 06 Januari 2023Sesuai dengan Perjanjian Felaksanaan Pekerjaan tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dan PIHAK KESATU sebesar Rp. 320.459.736,- (Tiga Ratus Dua Puluh Juta Empat Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah) Melalui Rekening Bank KALTIMTARA nomor: 0061007368 A/n CV. DERAWAN PENYU LESTARI untuk pekerjaan Perluasan Jaringan Perpipaan SPAM Biatan Kecamatan Biatan. Nila Pekerjaan s/d BAP ini (Bruto) Rp. 4.644,344.000,00 . Nila Pekerjaan BAP yang lalu (Bruto) Rp. 198.659.104,00 . Nila Pekerjaan BAP ini (Bruto) Rp. 1.645.684.896,00 4. Potongan-Potongan ang Jaminan (Retensi Femeliharaan 5% dari c) (Bruto) Rp. Pengembalian Uang Muka 30% Rp. 1.825.225.160,00 Jumiah Potongan Rp. 1.825.225.160,00 'g Pembayaran Fisik BAP ini (¢-d) (Bruto) : Rp. 820.459.736,00 Dibulatkan Rp. 820.459.736,00 1 | Nilai Kontrak Awal Rp 8.979.655.185,14 | Rp 437.762.0646 | Rp 4.417.417.200,00 2 | Nilai Kontrak Addendum - 01 | Rp 4.184.098.693,69 | Rp 460.250.206,81 | Rp 4.644.344.000,00 3 | rembayaran Uang Muka | Rp 1.198.896.540,54 | Rp 131.28.619,46 | Rp 1.925.225.160,00 4 | Pembayaran s/d BAP yang lala | Rp 2.701.494.688,29 | Rp 297.164.415,71 | Rp 2.998,659.104,00 5 | Jumlah Pembayaran BAP ini | Rp 288.702.464,86 | Rp 31.757.271,14 | Rp 820.459.736,00 6 | Total Pembayaran s/d BaP ini | Rp 4.184.098.698,69 | Rp 460.250.3061 | Rp 4.644.344.000,00 Sisa Kontrak Rp Rp Rp - Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU CV. DERAWAN PENYU LESTARI KUASA PENGGUSARNGGARAN