राट ीय पाता सह वे श परीा (नातक) - 2024

NATIONAL ELIGIBILITY CUM ENTRANCE TEST (UG) -

2024
NEET (UG) – 2024

APPLICATION NUMBER 240410238354

DO NOT SEND THIS PAGE TO NATIONAL TESTING AGENCY (NTA).
THE CANDIDATE IS REQUESTED TO RETAIN THE PRINTOUT OF THE CONFIRMATION PAGE FOR FUTURE REFERENCE.
यितगत योरा (Personal Details)
अयथी की जम ितिथ (Candidate's Date
अयथी का नाम (Candidate’s Name) Diya Mallick 20-11-2005
of Birth)
िपता / अिभभावक का नाम (Father / माता / अिभभावक का नाम (Mother /
Sajal Kumar Mallik Sarmistha Mallik
Guardian’s Name) Guardian’s Name)
िलंग (Gender) Female राटीयता (Nationality ) Indian
अगर अयथी 'लड़की' है , तो या वह अपने माता-िपता के केवल बािलका ह (In case of Girl candidate, Are you
Yes
only girl child of your parents?)
ANY OTHER VALID
पहचान के कार (Identity Type) GOVT IDENTITY WITH पहचान संया (Identification Number) 914036745932
PHOTOGRAPH
राय / केद शािसत दे श जहाँ से 12वीं /
समक उीण / उपिथत (State/ UT
Jharkhand े णी (Category ) General
from where 12th/ Equivalent Passed/
Appearing)
अपसंयक ह (Belongs to Minority) No
या आपको मधुमेह ह  (Are You
No िनवास की जगह ( Place of Residence ) Urban
Diabetic ? )
या आप NEET (UG) -2024 म डेस कोड के
िवपरीत थागत पोशाक पहनने का इरादा रखते
तैयारी का तरीका ( Mode of Preparation
Online Coaching ह (Do you intend to wear Customary No
)
Dress contrary to the Dress Code while
appearing in NEET (UG) - 2024)
वािषक पािरवािरक आय ( Annual Family
िनवास का दे श (Country of Residence) India Rs. 500001-650000
Income )
यिद आप एक Pwd उमीदवार ह (If you are a Pwd Candidate) No
यितगत योरा (Contact Details) वतमान पता (Present Address)
At Okni Near Chota Shiv
पता (Premises No/ Name) ईमेल पता (Email Address) Diyamallik2005@gmail.com
Mandir
थानीयता (Locality) Po Hazaribag उप-थानीयता (Sub-Locality)(Optional) Ps Sadar
दे श कोड (Country Code) +91 दे श (Country) India
राय (State) Jharkhand िजला (District) Hazaribagh
वै किपक संपक सू (Alternate Contact
मोबाइल नंबर (Mobile Number) +91 - 9241310258 NA
No.) (Optional)
आपातकालीन मोबाइल नंबर (Emergency आपातकालीन ईमेल आईडी (Emergency
9431796627 sajalmallik.hzb@gmail.com
Mobile Number) Email ID)
िपन कोड (Pin Code) 825301
थायी पता (Permanent Address)
At Okni Near Chota Shiv
पता (Premises No/ Name) थानीयता (Locality) Po Hazaribag
Mandir
उप-थानीयता (Sub-
Ps Sadar दे श (Country) India
Locality)(Optional):
राय (State) Jharkhand िजला (District) Hazaribagh
िपन कोड (Pin Code) 825301
परीा कद िववरण (Exam centre Details)
के िलए आवे दन (Apply For) National Eligibility cum Entrance Test
िपता / अिभभावक यवसाय (Father / िपता / अिभभावक योयता (Father /
Others Graduate
Guardian Occupation) Guardian Qualification)
माता / अिभभावक यवसाय (Mother / माता / अिभभावक योयता (Mother /
Others Graduate
Guardian Occupation) Guardian Qualification)
परीा राय-पहला िवकप (Exam State परीा शहर-पहला िवकप (Exam City 1st
Jharkhand Hazaribagh
1st Choice ) Choice )
परीा राय-दूसरा िवकप (Exam State परीा शहर-दूसरा िवकप (Exam City 2nd
Jharkhand Ranchi
2nd Choice ) Choice )
न प मायम (Question Paper Medium) English
th
10वीं या समक योयता िववरण (10 or equivalent Qualification Details)
उीण की िथित (Pass Status) Passed उीण होने का वष (Year of Passing) 2022
योयता परीा (Qualifying Exam) 10 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Urban
कू ल / कॉलेज का कार (Type of School योयता परीा राय (Qualifying
Private Unaided Jharkhand
/ College) Examination State)
योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / St Xaviers School Pb Hazaribag
Hazaribagh
Examination District) College Name & Address) Jharkhand
कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education
कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College
825301 रोल नंबर (Roll Number) 22301049
Pincode)
पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00
ातांक (Obtain Marks) 437.00 ितशत (Percentage) 87.40
th
12वीं या समक योयता िववरण (12 or equivalent Qualification Details)
उीण / सिमिलत होने का वष (Year of
उीण की िथित (Pass Status) Appearing 2024
Passing/Appearing)
योयता परीा (Qualifying Exam) Code 01 कू िलंग का थान (Place of Schooling) Urban
कू ल / कॉलेज का कार (Type of School योयता परीा राय (Qualifying
Private Unaided Jharkhand
/ College) Examination State)
योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / St Xaviers School Pb Hazaribag
Hazaribagh
Examination District) College Name & Address) Jharkhand
कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education
कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College
825301 रोल नंबर (Roll number) 22697617
Pincode)
अितिरत जानकािरयां (Additional Details)
या आप जु ड़वा ह और दोनों जे ईई (मे न) - 2024 के िलए आवे दन कर रहे ह
No
(Are you a Twin and both applying for NEET (UG) – 2024)?
या आप कभी नीट (यूजी) परीा म शािमल हुए थे  (Did you ever
NO
appear in NEET (UG) examination?)
उमीदवार ारा अपलोड की गई छिवयां (IMAGES UPLOADED BY THE CANDIDATE)

PHOTO (PASSPORT SIZE )

SIGNATURE

PHOTO (POSTCARD SIZE )

LEFT AND RIGHT HANDS

FINGERS AND THUMB
IMPRESSIONS

शु क भु गतान िववरण (Fee Payment Details)

भु गतान का कार (Payment Mode) Online लेन-दे न आईडी (Transaction ID) 717399
परीा शु क (Exam Fee) 1700 शु क जमा िकया गया (Fee Submitted On) 14-02-2024 19:18:04 PM
शु क की पु िट ितिथ (Fee Confirmed भु गतान गे टवे का नाम (Payment Gateway
14-02-2024 19:18:46 PM HDFC
Date) Name)
घोषणा (Declaration)
म घोषणा करता हं ू िक आवे दन प म मे रे ारा दी गई जानकारी सभी कार से सय है और कुछ भी िछपाया नहीं गया है । यिद कोई िविट या जानकारी झठ ू ी पाई जाती
है , तो इससे मे रा वे श वत : र हो जाएगा और इसके अलावा म िवविवालय ारा उिचत समझी जाने वाली कारवाई के िलए भी उरदायी हो जाऊंगा। म एतद्ारा
वचन दे ता हं ू िक म ने कायम के िलए ॉपे टस म िनधािरत पाता शतों को यानपूवक पढ़ िलया है । म इस बात से सं तुट होने के बाद आवे दन कर रहा हं ू िक म पाता
शतों को पूरा करता हं ।ू यिद िकसी भी तर पर यह पाया जाता है िक म यूनतम िनधािरत मानदं ड को पूरा नहीं करता हं ,ू तो मे रा वे श, यिद िदया जाता है , र कर िदया
जाएगा और मु झे वे श का कोई अिधकार नहीं होगा। (I declare that information furnished by me in the application form is true in all respect and nothing is
concealed. In case any entry or information is found to be false, this shall entail automatic cancellation of my admission besides rendering me liable to such
actions as deemed fit by the University. I hereby undertake that I have carefully gone through the eligibility conditions prescribed in the prospectus for the
programme. I am applying after satisfying that I meet the eligibility conditions. If at any stage it is found that I do not fullfill the minimum prescribed
criteria, my admission, if granted, shall stand cancelled and I shall have no right to admission whatsoever.)
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