राट ीय पाता सह वे श परीा (नातक) - 2024

NATIONAL ELIGIBILITY CUM ENTRANCE TEST (UG) -

2024
NEET (UG) – 2024

APPLICATION NUMBER 240410424105

DO NOT SEND THIS PAGE TO NATIONAL TESTING AGENCY (NTA).
THE CANDIDATE IS REQUESTED TO RETAIN THE PRINTOUT OF THE CONFIRMATION PAGE FOR FUTURE REFERENCE.
यितगत योरा (Personal Details)
अयथी की जम ितिथ (Candidate's Date of
अयथी का नाम (Candidate’s Name) Kalpana 05-12-2005
Birth)
िपता / अिभभावक का नाम (Father / माता / अिभभावक का नाम (Mother /
Shravan Kumar Shashi Gautam
Guardian’s Name) Guardian’s Name)
िलंग (Gender) Female राटीयता (Nationality ) Indian
अगर अयथी 'लड़की' है , तो या वह अपने माता-िपता के केवल बािलका ह (In case of Girl candidate, Are you
No
only girl child of your parents?)
पहचान के कार (Identity Type) PAN CARD पहचान संया (Identification Number) OHHPK3611R
राय / केद शािसत दे श जहाँ से 12वीं /
समक उीण / उपिथत (State/ UT
Uttar Pradesh े णी (Category ) Sc
from where 12th/ Equivalent Passed/
Appearing)
अपसंयक ह (Belongs to Minority) No
या आपको मधुमेह ह  (Are You
No िनवास की जगह ( Place of Residence ) Rural
Diabetic ? )
या आप NEET (UG) -2024 म डेस कोड के
िवपरीत थागत पोशाक पहनने का इरादा रखते
तैयारी का तरीका ( Mode of Preparation
Online Coaching ह (Do you intend to wear Customary No
)
Dress contrary to the Dress Code while
appearing in NEET (UG) - 2024)
वािषक पािरवािरक आय ( Annual Family
िनवास का दे श (Country of Residence) India Rs. 0-50000
Income )
यिद आप एक Pwd उमीदवार ह (If you are a Pwd Candidate) No
यितगत योरा (Contact Details) वतमान पता (Present Address)
Vill Pulandar Post Daheli
पता (Premises No/ Name) ईमेल पता (Email Address) Kalpna962186@gmail.com
Kanpur Dehat
थानीयता (Locality) Pulandar Kanpur Dehat उप-थानीयता (Sub-Locality)(Optional) NA
दे श कोड (Country Code) +91 दे श (Country) India
राय (State) Uttar Pradesh िजला (District) Kanpur Dehat
वै किपक संपक सू (Alternate Contact
मोबाइल नंबर (Mobile Number) +91 - 6386799730 NA
No.) (Optional)
आपातकालीन मोबाइल नंबर (Emergency आपातकालीन ईमेल आईडी (Emergency
9621864970 nitin962186@gmail.com
Mobile Number) Email ID)
िपन कोड (Pin Code) 209208
थायी पता (Permanent Address)
Vill Pulandar Post Daheli
पता (Premises No/ Name) थानीयता (Locality) Pulandar Kanpur Dehat
Kanpur Dehat
उप-थानीयता (Sub-
NA दे श (Country) India
Locality)(Optional):
राय (State) Uttar Pradesh िजला (District) Kanpur Dehat
िपन कोड (Pin Code) 209208
परीा कद िववरण (Exam centre Details)
के िलए आवे दन (Apply For) National Eligibility cum Entrance Test
िपता / अिभभावक यवसाय (Father / िपता / अिभभावक योयता (Father /
Agriculture Post Graduate
Guardian Occupation) Guardian Qualification)
माता / अिभभावक यवसाय (Mother / माता / अिभभावक योयता (Mother /
Others Graduate
Guardian Occupation) Guardian Qualification)
परीा राय-पहला िवकप (Exam State परीा शहर-पहला िवकप (Exam City 1st
Uttar Pradesh Kanpur
1st Choice ) Choice )
परीा राय-दूसरा िवकप (Exam State परीा शहर-दूसरा िवकप (Exam City 2nd
Uttar Pradesh Lucknow
2nd Choice ) Choice )
न प मायम (Question Paper Medium) English
10वीं या समक योयता िववरण (10th or equivalent Qualification Details)
उीण की िथित (Pass Status) Passed उीण होने का वष (Year of Passing) 2021
योयता परीा (Qualifying Exam) 10 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural
कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying
Kendriya Vidayalya (kv) Uttar Pradesh
College) Examination State)
योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Kendriya Vidyalaya Mati Akbarpur
Kanpur Dehat
Examination District) College Name & Address) Kanpur Dehat
कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education
कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College
209311 रोल नंबर (Roll Number) 23205752
Pincode)
पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00
ातांक (Obtain Marks) 353.00 ितशत (Percentage) 70.60
th
11वीं या समक योयता िववरण (11 or equivalent Qualification Details)
उीण / सिमिलत होने का वष (Year of
उीण की िथित (Pass Status) Passed 2022
Passing/Appearing)
योयता परीा (Qualifying Exam) 11 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural
कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying
Kendriya Vidayalya (kv) Uttar Pradesh
College) Examination State)
योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Kendriya Vidyalaya Mati Kanpur
Kanpur Dehat
Examination District) College Name & Address) Dehat
कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education
कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College
209311 रोल नंबर (Roll number) 36
Pincode)
पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00
ातांक (Obtain Marks) 290.00 ितशत (Percentage) 58.00
th
12वीं या समक योयता िववरण (12 or equivalent Qualification Details)
उीण / सिमिलत होने का वष (Year of
उीण की िथित (Pass Status) Passed 2023
Passing/Appearing)
योयता परीा (Qualifying Exam) Code 02 कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural
कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying
Kendriya Vidayalya (kv) Uttar Pradesh
College) Examination State)
योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Kendriya Vidyalaya Mati Akbarpur
Kanpur Dehat
Examination District) College Name & Address) Kanpur Dehat
कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education
कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College
209311 रोल नंबर (Roll number) 23686632
Pincode)
पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00
ातांक (Obtain Marks) 290.00 ितशत (Percentage) 58.00
िवषय (Subject) पूणा क (Total Marks) ातांक (Obtain Marks)
English 100 47
Chemistry 100 51
Physics 100 52
Biology / Bio-Technology 100 62
अितिरत जानकािरयां (Additional Details)
या आप जु ड़वा ह और दोनों जे ईई (मे न) - 2024 के िलए आवे दन कर रहे ह
No
(Are you a Twin and both applying for NEET (UG) – 2024)?
या आप कभी नीट (यूजी) परीा म शािमल हुए थे  (Did you ever
NO
appear in NEET (UG) examination?)
उमीदवार ारा अपलोड की गई छिवयां (IMAGES UPLOADED BY THE CANDIDATE)

PHOTO (PASSPORT SIZE )

SIGNATURE
 PHOTO (POSTCARD SIZE )

LEFT AND RIGHT HANDS

FINGERS AND THUMB
IMPRESSIONS

शु क भु गतान िववरण (Fee Payment Details)

भु गतान का कार (Payment Mode) Online लेन-दे न आईडी (Transaction ID) ZIC51756551198
परीा शु क (Exam Fee) 1000 शु क जमा िकया गया (Fee Submitted On) 17-02-2024 08:25:07 AM
शु क की पु िट ितिथ (Fee Confirmed भु गतान गे टवे का नाम (Payment Gateway
17-02-2024 08:25:39 AM CANARA
Date) Name)
घोषणा (Declaration)
म घोषणा करता हं ू िक आवे दन प म मे रे ारा दी गई जानकारी सभी कार से सय है और कुछ भी िछपाया नहीं गया है । यिद कोई िविट या जानकारी झठ ू ी पाई जाती
है , तो इससे मे रा वे श वत : र हो जाएगा और इसके अलावा म िवविवालय ारा उिचत समझी जाने वाली कारवाई के िलए भी उरदायी हो जाऊंगा। म एतद्ारा
वचन दे ता हं ू िक म ने कायम के िलए ॉपे टस म िनधािरत पाता शतों को यानपूवक पढ़ िलया है । म इस बात से सं तुट होने के बाद आवे दन कर रहा हं ू िक म पाता
शतों को पूरा करता हं ।ू यिद िकसी भी तर पर यह पाया जाता है िक म यूनतम िनधािरत मानदं ड को पूरा नहीं करता हं ,ू तो मे रा वे श, यिद िदया जाता है , र कर िदया
जाएगा और मु झे वे श का कोई अिधकार नहीं होगा। (I declare that information furnished by me in the application form is true in all respect and nothing is
concealed. In case any entry or information is found to be false, this shall entail automatic cancellation of my admission besides rendering me liable to such
actions as deemed fit by the University. I hereby undertake that I have carefully gone through the eligibility conditions prescribed in the prospectus for the
programme. I am applying after satisfying that I meet the eligibility conditions. If at any stage it is found that I do not fullfill the minimum prescribed
criteria, my admission, if granted, shall stand cancelled and I shall have no right to admission whatsoever.)
IP Address : 152.58.154.69 Date of Downloading : 17-02-2024 08:26:03 AM
Domain name : neet.ntaonline.in