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  • Trastornos Del Estado de Ánimo

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    Trastornos del estado de ánimo

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    C. Trastornos del estado de 4nimo Claudio Michanie TRASTORNOS DEPRESIVOS Introduccién Los trastornos depresivos que comienzan en la infancia y adoles- cencia tienen algunas caracteristicas que los diferencian de los que se inician en la vida adulta. En ellos se ha encontrado una mayor carga familiar de enfermedad afectiva, tasas mas altas de comorbilidad (en especial con trastornos de conducta, de ansiedad y déficit de aten- cién/hiperactividad), yun curso mis crénico y recidivante. También se asocian con mayor frecuencia al abuso de substancias y a conduc- tas autoagresivas, que los que comienzan en edades mis tardias (Bir- maher y cols., 1996a). Estos cuadros provocan un deterioro a corto y largo plazo en el funcionamiento académico, social e interpersonal con un alto impacto en Ia calidad de vida del paciente y la de su fa- milia (Rudolph y cols., 1994). A pesar de los efectos que provocan en la vida del nitio, los tras tornos del estado de énimo en Ia infancia han comenzado a recibir atencién hace no muchos aiios, [.a depresién infantil no fue recono- cida oficialmente en los Estados Unidos hasta la Conferen' sobre TRASTORNOS DEL DESARROLLO we yen Ia Infancia del National Institute of Mental Heath a en 1975, donde se concluy6 que para diagnose. lebrada en iefan utilizarse los criterios para poblacign car e| cuadro en nifios Ps la edad y etapa del desarrollo. En Europa e| adult, siseadaptaban ? © Ot 1971, cuando la Unién Europea de recone ries declar6 que la depresin era una importante enfermedad que constitufa una parte eee nae trastornos mentales en nifios y adolescentes (Weller y Saeesh : Durante ls décadas del 60 y hasta comienzos de los 70 se cons. deraba que los nifios no podfan experimentar depresion a dela pubertad, debido a falta de madurez cognitiva y emocional. Desde el punto de vista psicodindmico se sostenia que al no tener sufcientemente desarrollado el superyo, el nifio no podia experimen tar diserepancia entre el yo y el ideal del yo, necesaria para el de- sarrollo de la culpa, que es un sentimiento central en la depresién (Rie, 1966). En contraste con estas especulaciones tedricas, estudios empiricos sobre el desarrollo de la afectividad evidenciaban que ya en nifios preescolares se podia observar un alto nivel de comprensién del afecto depresivo y de la capacidad para vivenciarlo, Partiendo de Jos postulados que sostenfan que antes de Ia pubertad no era posible experimentar sintomas tales como la tristeza, la anhedonia y la culpa, surgié la teorfa de que el nifio expresaba la depresion en forma indi- recta, a través de manifestaciones no afectivas como las quejas s ticas, 0 la agresién. Esto dio lugar al uso del término “depresién enmascarada” (Glaser, 1968). Numerosos estudios clinicos demos- traron que los sintomas de depresién enmascarada constituian solo Ja manifestacién més superficial del cuadro depresivo de los nifios y adolescentes, y que a medida que se los entrevistaba minuciosamente aparecian con claridad los sintomas depresivos tipicos, como la tris- teza y la anhedonia. Actualmente se considera que estos afectos no dependen del desarrollo cognitivo y que, tanto en nifios como en adolescentes, el euadro depresivo se expresa predominantemente 4 través de los sintomas centrales del trastorno, pudiendo utilizarse los criterios diagndsticos de la clasificacién DSMI-TV para su identifica cién y estudio. . Ia Depresion (NIMH), cel Psiquiatras Infan Criterios diagnésticos Los criterios para el trastorno depresiv, exencialmente sin cambios del DSM-1Ip a Deaanpennaneic mis) meri 7 EL COMPORTAMIENTO 333 TRASTORNOS EN 1980, 1987, 1994). La depresién mayor se dnhedonia y tristeza o irritabilidad per- lc ‘ sintomitico que incluye la desr sistent 71 suefio (insomnio, hipersomnia), de la alimentacién acim de ae pérdida de peso 0 aumento excesivo por ex- (cio e tefneionamento motor (enlentecimiento, agita- cezo de ingest jas funciones cognitivas (baja concentracién, cid 0 nd speranza),y de la autoestima (sentimiento de auto- indecsin, ra eideacion suicida). Para hacer el diagndstico el Pe un mainimo de 5 de estos sntomas mi de fa mitad iene eos os das, dante un periodo de porlo menos 2 se cela endo eral menos uno de ellos Ia anhedonia ol tristeza (oicritabilidad). El trastorno distimico es una forma menos severa en cuanto a la intend de los sntomas pero mas prolongada en el tiempo. Los iarrreag del DSM-IV requieren que el énimo deprimido junto con al menos 2 sintomas acompaiantes, duren por lo menos un afio sando se trata de nifios y adolescentes. Tl tastomno depresivo puede ser clasificado como leve, mode- raulo,o severo, El mismo puede presentarse con sintomas psicdticos, Jos que pueden ser congruentes 0 no con el estado de dnimo. De rencrdon su duracién, sel episodio persiste por més de 2 afios con- secutivos se lo deberd Considerar cr6nico. El cuadro depresivo puede hallarse en remisidn, la que puede ser parcial o completa. La depresin puede tener caracteristicas melancolicas. En estos casos debe estar presente uno de estos sintomas: pérdida de placer en todas o casi todas las actividades, o incapacidad de sentirse mejor cuando sucede algo bueno, y 3 0 més de los siguientes: 1) una cuali- dad distintiva del estado de animo depresivo (que se siente distinto al tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser que- rido); 2) la depresién es habitualmente peor por la mafiana; 3) des- habitual); 4) enlentecimiento pertar precoz (2 horas antes de la hora habit oo © agitacién psicomotora; 5) anorexia o pérdida de peso; 6) culpabili- dad excesiva o inapropiada. El episodio depresivo pue ie Association, mbinacion de por peindas con un corte} de presentarse también con rasgos ca- taténicos, lo que es sumamente infrecuente 1 0 00s Y adolescents, En estos casos el cuadro clinico est? dominad Cte los de los sigui ‘i 1) inmovilidad «stupor 2)3ctividad morora siguientes sintoma: Proalos externos); 3) new ya (si ai ‘nfluida por estimulos ¢ excesiva (ain propesto ¥ 20 int ee ta cualguies gativismo extremo (resisten’ i a cia aparenté! me ; -omo posicione: tipo de érdenes); 4) manifestaciones motoras ¢ S extra~ a arse con sintomas atipicos. En estos n puede presinm ca que el estado de snimo mejorg res “reactlv * Ht on darse dos o mas de los sinto. ‘ vas, y depen nee ignificativo del peso o del apetito; 2) hi. (enti los brazos 0 las piernas pesados o turacié sensibilidad al rechazo inter. Jarga duracion je sensib inter incres) patron do clios de alteracién del estado de énimo) : jimitado a ep's eee ae aoe social o laboral significativo. : ar también puede presentarse en forma incom- i belinica. Es decir, el individuo puede expe- i un estado de énimo disférico junto con algunos sintomas err 's, tales como pesimismo, baja autoestima, etc., pero que no Mees enmplr los erterios del manual de clasificacin para el tras- lega a cum s Nn ic rn i Cc: SS mas torno depresivo mayor. La presencia de ae ee a depresivas leves aumenta el riesgo de aparicin de cuadros de depresién mayor, = humo! casos ef humor €8 ~ past saciones Pos 1) aumento s frente a situ mrs siguicntes: 1) Umer persomti 3) abatimient pers gque provoca un ¢ El cuadro depres pleta como depresién sul Frecuencia La prictica diagnéstica actual que utiliza los criterios del DSM-IN- R (American Psychiatric Association, 1987) y DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), identifica unas tasas de prevalencia de os trastornos depresivos y bipolares que se presentan con una relativa baja frecuencia en la edad escolar, mostrando un ligero aumento du- rante la adolescencia, para aleanzar casi el nivel de las tasas de preva- lencia del adulto al final de la misma. Por ejemplo, las tasas de prevalencia del trastorno depresivo mayor = a el 12% en la infancia hasta el 6-8% en la adolescencia, con Predominancia creciente en mujeres a partir de la pubertad hasta llegar cl comienz i i eae ser el doble en el comienzo de la vida adulta (Lewinsohn y cols., Caracteristicas seguin la edad y curso clinico Aunque los s para diagnosti i ‘a dlagnosticar un en: 4: 2si como el trastorno distimico son los many ¢ acion esta circunscripta hasta el gndstico eS emi de sintomas descritos en DSM-IV. Los studio d validez para el diagnostico } momento a los estudios de im oy su utiliza vestigacion (AACAP, 2007). También es importante establecer si hay depresion subclinica Ce. leve que no cumple con todos los criterlos requerl i PS : i Fi 8 néstico de depresion mayor), ya que en estos casos el riesgo ¢ le des arrollar el cuadro completo es alto, y la intervencion precoz es Jos por los nifios/ado- efectiva. Los cuestionarios para ser completad t \ lescentes y sus padres (Beck Depression Inventory, Children Depression Inventory, Children Depression Rating Scale) tienen una baja especifici- dad como herramienta para el diagnéstico pero constituyen un ins- trumento adecuado para detecci6n de posibles casos (Roberts, 1991). Hay que tener en cuenta que las respuestas de los padres pueden no coincidir con las de sus hijos, en estos casos el profesional debe dar preeminencia a las respuestas del paciente, debido a que los nifios tienden a describir mejor sus estados emocionales, mientras que los padres suelen describir mejor las conductas observables en sus hijos (Cantwell y cols. 1997). También puede ser necesario obtener in- formacién de otras fuentes (maestros 0 cuidadores), especialmente See pacers, Henan, anon psiquidtricos que generan un eh udaec ik n que escriben a sus hijos. voc ee nition adolescentes con sintomas depre- reciente aparicion (enforcredadl eventos negativos 0 estresantes de de alcohol o drogas exposicid S, pérdida de seres queridos, abuso cedentes familiares de enformnedides cere. de violencia); 2) ante- ‘ades médicas y psiquidtricas; 3) re- ‘ari > recursos individuales y 57 5)ideas de ecentes¥ su capacidad © te muerte e ideacién suicida, COMPORTAMIENTO 341 NOS EN EL RasTOR! ial Diagnéstico deren? 5 stornos psiquidtricos pueden presentarse con sintomas Mee a depresivo mayor sin serlo, como la esquizofrenia a de do oie de sintomas negativos, el abuso de sustancias, los trastor- ee ci personalidad y los trastornos de ansiedad. En estos casos se puede hacer el diagnéstico de depresion mayor cuando el paciente retine los criterios necesarios y los sintomas de depresién no se ex- plican mejor por los otros trastornos. Es necesario diferenciar el cua dro depresivo de la desmoralizacién o baja autoestima que puede acompafiar a otros cuadros no-afectivos como los trastornos ansio- sos, trastornos de conducta, trastornos de aprendizaje o la victimiza- cin del nifio. Los nifios con ansiedad de separacién suelen experimentar humor disf6rico al separarse de sus padres pero, de no mediar una depresién, la disforia desaparece al reunirse con ellos. La anorexia nerviosa, es- pecialmente en presencia de desnutricién, puede acompafiarse de un estado de énimo deprimido. En estos casos no se diagnosticars una depresidn hasta que no se haya normalizado el aspecto nutricional. Los pacientes con abuso de alcohol y drogas suelen evidenciar al- teraciones animicas. En ocasiones el trastorno afectivo es previo e incluso puede predisponer al abuso de sustancias, pero mas frecuen- temente se presenta en forma secundaria y desaparece al mes de in- terrumpir el consumo. El trastorno disférico premenstrual es similar a una depresi6n que aparece los dias previos a la menstruacién. Comienza habitualmente en la adolescencia y se acompaiia de problemas interpersonales y es- colares (debido a la irritabilidad, falta de concentracién y sintomas fi- sicos), y puede responder a los mismos medicamentos utilizados en el tratamiento de la depresién. El trastorno adaptativo con énimo deprimido puede confundirse con un trastorno depresivo mayor. Consiste en una alteracién del es- tado de énimo y el funcionamiento general que tiene lugar en un pe- riodo de tres meses luego de un evento estresante. En estos casos la alteracién anfmica es menos grave y con menos sintomas, su curso es autolimitado y no suele recurrir. Si durante este perfodo el paciente reane criterios para un trastorno depresivo mayor 0 si los sintomas duran més de seis meses, hay que considerar este diagnéstico. Es im- portante tener en cuenta que, si bien un evento estresante puede des- encadenar un cuadro depresivo, cuando el paciente retine los criterios establecidos para el trastomno debe hacerse el diagnéstico de depre- a. wm TRAST en ee . yna clara el de trastorno adaptative, aunque exist Or ecipitante. Los sintor del duclo 908 free uclo yer Ne jos de ln depresicn, pero la fase agul® 8 cl atio, rite sin ayuda terapéutica entre los seis nes cig. en pasado este perfodo, 0 gi se altera © idea- sentimientos de autodesPree aaa Jicado con una temente sign mayor ¥ 2° situacion pr indistinguibles neralmente ren) §i Jos sintomas persist namiento general, o surgen cion suicida, Se considera que el duelo se ha comp” ah depresion mayor Y esta indicada Ia intervencion pr eo to el hi Distintas enfermedades y condiciones clinicas tales como el hi- potiroidismo, Enfermedad de Addison, lupus, mmononuc entre 004s, asf deficiencia de vitar j ? Jol, anticonvul- nina By2, traumatismo de cranco, como el uso de medicamentos (corticoides, haloperi¢ : sivantes, etc.), 0 téxicos co! Jas anfetaminas, no el alcohol, la cocaina 0 ueden acompaiiarse de sintomas depresivos. El diagndstico diferencial entre depresion y una enfermedad cré- nica puede ser dificil de realizar, ya que la incidencia de depresidn es mayor en ciertas enfermedades y algunas patologias crénicas presen- tan alteraciones en el suciio, el apetito y la energia fisica, de forma si- milara lo que ocurre en pacientes deprimidos. Sin embargo raramente una enfermedad clinica curse con sen} timientos de culpa, autodespre- cio, por lo tanto su presencia sugiere la apa' “so Ieosis, sida, n de un trastorno de- presivo. Tratamiento : El tratamiento de la depresidn en nifios y adolescentes comprende intervenciones psicoterapéuticas individuales o familiares, y farmaco- légicas. Usualmente los casos clinicos presentan miltiples factores que deben ser considerados en el tratamiento, por lo que el mismo incrementa su eficacia cuando se combinan varias modalidades tera péuticas (Birmaher y cols., 1996b). Un tratamiento integral incluye diferentes estrategias de intervencién que actten sobre los aspectos aera cognitivos, conductuales y biolégicos, teniendo en cuenta mbién la familia y la escuela (AACAP, 2007). Psicoterapias cognitivas La psicor ia vi omar auge a partir de lo’ tera iti i ; api cogniti ‘a comienza a t ig ir de | escritos de Beck en la década del 60, en los que postula que los pa- aastoRNOs EN EL COMPORTAMIENTO ry) : -jmidos tienen distorsiones cognitivas en el modo en que cient®> los mismos, 2 SU entorno y alt 10; estos esquemas cog- seven #° |

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