FORMULIR PERNYATAAN PESERTA ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama PPiza armiyat Tempat/tanggal lahir rlongara i$ -9- 2003 Jenis Kelamin HP Nik + G10617 S31003000) No. Telp. ne Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan keehatan dengan ini menyatakan : Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk di pergunakan oleh dokter/Rumah sakit/Bpjs Kesehatan sesuai kepentingan nya. Putussibau, 202 Yang membuat pernyataan 7i “Horap dlisi atau tompelkan siker bia ada CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI | — (ils oleh Dokler, Dokter Gi wat /Bidan, Nulrsionis, Apotexer, dan Analis) TANGA | PROFES! | HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, | Instruks! Tenaga | VERIFIKASI JAM I BAGIAN | PENATALAKSANAAN PASIEN: Kesehatan DPJP } termasuk pasca Bedah/ Prosedur | (ubuhan (Otulakan dengan format SOAPY POINE, der dengan oe na dluskan (instruks Oils dengan | Nama, Paraf, alam eastern frp bubshtan tempt nama, an prat_| Rl an Jl) Tal, Jam) pada slap akn eaten) ab win ‘mombsca seluvh ‘encana Porat 7 z t 7 z 2/r/wy Ss Ibu men sertanan Rerytnye, mut SY porwr 18-00 wib O- VE t JA Congaor « Pirito fbat ee p ket ©, Pras keg , orth @, tenor @) Vir teflon 5 dat TH Wom, ae UK 4044 ted Mant Arty ume 2 dahon BipaAr Me Ham 04 1 Wak Jan Intres Ubi Aongaat hidep Pi -menjelashar gemoan bast! Fomedngaan Aber argy} = 8 ford. Fandom djvon TR e000 Yenengaryurkan (bo on metas dan tev nm. ~ Obe TV dem wi Jo4/2 [ad bre i |,e00 Drfan . | os thy Meabivan Pert yrrler Semaeé n' Senn, oth peak, anew Wig 6 sar loypar, \echber porte bebet (unak, Kebbon Dr eve keys (date Wo HP Aacch Os Swe @ Ai A lol laennga (Cro! tv, 2 cw as ¥ SP ee ol aS Har dey\ 4 is (2 ul 3 4 | epee | oll Purenksnon PASE i w dan Kbege | = Menpurtan | water bene mh | need hy one awh Paar | } jf uke doo | } \./ bya te onbe Salar fhe! CA 2 botenae | Forde pptadhom J || oo ep Lie mat ry \ We waded DIY? MaX/n —- Low 9 Vows Hanct, 2 ‘ Fs aed Om Bnjoctmet 45 9, epels \eoBee I; Rotuber © lend ® — slorh@ — uUU& an] error | \ } A: G/B dou Aewrd —Inparw fale ZL fore Leto gern | f: abretgn TPO, tombulees, dor on Kepete Gi fw eormon ” Melon ie | Kon Pr!) ea Si + AB eanjn Lb Tes - Cs 08-15 way | ret 2 ty BR > 22.2 Corman), / 345)! 4, | | A | Sere Fonsrton. sia Po ATangoattanr [1S 9 - CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5ifgloleh Dokter, Dokter Gigi, Perawat/ Bidan, Nuliisionis, Apoteker, dan Analls) &NGGAL/ | PROFESI | HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, | Instruksl Tenaga | VERIFIKASI AM I BAGIAN | PENATALAKSANAAN PASIEN Kesehatan DPJP termasuk pasca : Bedahi Prosedur | (ubuiat Sepet yang entur, eva pt ine (insta Dts dengan | Nama, Paraf, dalam assesrren, harap bubunk Knc den Joos) Tal, Jam) pda stip abhi catatan) ‘nembocaseuruh perawatan) 7 z a a 3 “ly R pasatinan| PK Mie Premay i F/ay We fan. = Vageoue dot. Te Th” ae. Mui Insteuksi > 2 > Wspckalg -7_Rabele POO oft 7-2 Hea 2 fer We. > Fraplon alot Png, H ness Jam -S3o workon Sree SINfWE Ag anh- phat Gy| | LAPORAN' PERSALINAN (1) LANJU LAIN may Masuke Kamae Bersalin tage = 24402. 2024 Jam: /9:Ya \ 1 —— Tangss!/ | Nai, Tensi, | His | Détak Jantung Janin Keadaan Umum d. 1.1. lam mae em in | 5 lise 2 am Le | \e ¢ wr ¥ om. porto tpn hd O | 1a /09 | ae ate " Rpek Moye E-T , tre ® pons | | 3eTe | 19.19 2s i 189/00 |4 Ys vom) “a oye tO 9 om, Pot0 Ap kA | Upale Hoc, 2p EY ensue Mulls Pang sagas AL 19; | 4. | | ] Ye med. kuat vetue Pore, os | | | uncon | | Ketubon pecoé ~ Pe 6 (egeap. ! | | Game toere pany lel lef law \82y)| 2 avn Der |oa00 o4 \ \ac.c Arar @-9-'0 \ | ea Se | Lx +||23 om . ba O | \ Lo sla. on 19 42] Perdawison Yette| T) > “I Ice. OK Wem tame iy | (e-As} plocente Uae | Uapto | ih lar, De Lom. Ps em, Solapbt utuh + \erdaraken|| bile sete rege scan) Robe purneum go D> theely tanpe UBelen In ee ST se.LAPORAN PERSALINAN (1) fusik Kamar Bersalin, tanggal + 3-02 2904 jam: 8-49 am Nadi, Tensi, | His | Detak Jantung Janin Keadaan Umum 4.1.1 ce Suhu pet | 36. vit A (ott ~ Rehoyral a8 24-02-24 23-00 ‘> Tera = [Age ihtos 20pm yosth sean Copetpo xin 3087 loa ip arrest ee ng Rencina Se > o4qqm - >> Skah Melarren 70 9+ Pe mmgatn nant don Sek \emay poska —penctiran © 27D 27/99 m/tg 5 236° A > Cora Parsdinan —CAxt Gah) PY Cepadronit Seons “ES /2x! Per Stony nog (3x1 vitamin A No DB /\x | Prhovral No Bp UX P= Aokirolin diminom Sampo habs vitamin A sty mancuhupi Sto} Wihomin adn SeyES vein seinem CURE pl la Psp, Sam ieceamerrsraCATATAN OBSERVAS| PERSALINAN J. Vi crmntyeyh) —— MasuicRuangan Waktu Pecah Ketuban Tetona arth | sue | isa | ou Hs ost Bayt sam | (ng) lata ses (selon) (ear §[Setap 30] Seon 3] Tater sum) | ian) | comny | eomay | et#720-60met) | paisa) iy-s0 |¥/| ard a0 [ured veers am] Pe bap [o PPT. s[> foowlari6 [ha | | 09 [thal txve's ae ape [24 C0-20 aL ie’ ake nc Jolaa} _| 2 [sth a0 ae hs we [and SS re 1.0 [yeh [ave ed [ial sag soled Res ng [Kean Gtr met 16:30 Ladelse%| 89 |wshl 9x "iomd’ | Puke —_|"* Te of fpr 1639 jayo | 36¢ | 8 | 149751 44" tomal di Ve Bo cm. pools 19-18 vr DZ 10 om, Aveta oarNama Pasien | (Ya Arenyek Tanggal Lahr uP Tatas Ba au Tobe ae Ba RESUME MEDIS- [Tanggal Keluar: a= 08 ~00i Dokter a Reaa ae Mah PNY /oyab pembayeren Diagnosis : RY Post partum "(ak Dia Soniye enya INgin meiahir =—ketwer [err otal, ‘ rnetiksaan Fisik De mA eriksaan Penunjang Diagnostik Terpenting he BF Oy Gor 95 0/, pi Pengobaten solamaains AL don Oxtvern 2am] sep - metogn amp | ~« eqeBox! ex -'T Wi - Rhownal + -ur A (ae 1 Konsuites ynosis Utama oe snosis ieo10 1 under +e 2 2 mal hs Pa : daken/ icp sem 1 Seaur 1. Hpp> 2 : Heocts, Ronen - 3. 4 4(Riergr (reaksT obay \ ' Hasil Laboratorium lbelum selesai (pending ) \ Diet | a 2 ® | saan fr | asain ieee] | \ \ Kondisi waktu Keiuar Dinah mt (Ci Pitang Atas Permintaan Sensi C) Meninggal Cltain-tain Pengobatan poet pe D%Gekesmas) Cooitertuar O Itanggal Kontrol Poliklinik! .. 224 nme | HTerapi Pulan | | Tena Obst [Tania [boss sons CataPonboan | Nara Oma [ Tanah [Dens Fretuent [Gara Perbaan CejeGroet. | 19 | few |] axt_ | Gee or 6 [olf a) TI F ghovrat [|| tt wa [a |i -[t E T A | PI AF. Q8.2 BORE... Pu | Bolte Penanggung Jawab Peayenan