Historia choroby

Nazwa Kliniki

Historia Choroby Nr Klin. [Nr. Klin.]

Właściciel: [Wstaw imię i nazwisko właściciela] Adres: [Adres właściciela]
Kontakt: [Telefon kontaktowy]

I OPIS ZWIERZĘCIA (Signalement)

1. Gatunek [Wstaw gatunek] 5. Ciężar ciała [Wpisz ciężar ciała]
2. Płeć [Wstaw płeć] 6. Wysokość [Wpisz wysokość]
3. Maść [Wstaw maść] 7. Użytkowość [Wpisz użytkowość]
4. Rasa [Wstaw rasę] 8. Wiek [Wstaw wiek]
9. Nr (tatuaż, chip, palenie) [Wpisz numer]

II WYWIAD (anamnesis)
Uwzględnić w opisowej formie, co najmniej następujące elementy: czas trwania choroby,
zaobserwowane objawy, okoliczności związane z wystąpieniem choroby, przebyte choroby,
dotychczasowe leczenie, stan fizjologiczny (ruja, ciąża itp.)

III STAN OBECNY (Status praesens)

Dzień i godzina badania

CZĘŚĆ OGÓLNA
1. Budowa prawidłowa, nieprawidłowa 3. Temperament [Wpisz]
2. Stan odżywienia [Wpisz] 4. Stan utrzymania [Wpisz]

5. Zachowanie się w momencie badania

a) Pozycja [Wpisz] e) Chód [Wpisz]
b) Postawa prawidłowa, nieprawidłowa* f) Ruchy mimowolne [Wpisz]
c) Pobieranie pokarmu i wody [Wpisz] g) Przytomność [Wpisz]


Niepotrzebne skreślić, zmiany opisać w części szczegółowej

Strona 1 z 5
Historia choroby

d) Głos [Wpisz] h) Wyraz twarzy i spojrzenie [Wpisz]

6. Węzły chłonne [Wpisz charakter]

7. Widoczne błony śluzowe [Wpisz wygląd]
8. Oko [Wpisz wygląd]
9. Częstość tętna [Wpisz liczbę] uderzeń/minutę
10. Częstość oddechu [Wpisz liczbę] oddechów/minutę
11. Ciepłota [Wpisz] C

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
1. Powłoki ciała (w razie potrzeby dołącz dodatkową kartę lub pisz na odwrocie, zrób
szkic lub rysunek)
a. Włos (upierzenie, skorupa, łuski) [Wpisz wygląd]
b. Łysiny i ubytki włosa [Wpisz zaobserwowane]
c. Wykwity [Wpisz zaobserwowane]
d. Świąd [Wpisz zaobserwowany]
e. Elastyczność skóry [Wpisz jakość]
f. Tkanka podskórna [Wpisz wygląd, jakość]
g. Małżowiny uszne i przewód słuchowy zewnętrzny [Wpisz wygląd, jakość]
h. Gruczoły skórne (w tym gruczoł mleczny) [Wpisz wygląd, jakość]
i. Przerwy ciągłości skóry lub widocznych błon śluzowych (lokalizacja,
wielkość, głębokość, wygląd brzegów, wygląd dna, ewentualne wycieki, w
razie potrzeby wykonać szkic lub rysunek)
[Kliknij tutaj i wpisz wg wskazówek]
2. Układ oddechowy (w razie potrzeby dołącz dodatkową kartę lub pisz na odwrocie,
zrób szkic, rysunek)
a. Nos [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
b. Zatoki [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
c. Krtań [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
d. Tchawica [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
e. Kaszel [Kliknij tutaj i wstaw opis]
f. Budowa klatki piersiowej [Kliknij tutaj i wstaw opis]
g. Typ oddychania i ruchy oddechowe [Kliknij tutaj i wstaw opis]

Strona 2 z 5
Historia choroby

h. Wyniki omacywania klatki piersiowej [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]

i. Osłuchiwanie [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
j. Dane z innych badań [Kliknij tutaj i wstaw opis]
3. Układ krążenia (w razie potrzeby dołącz dodatkową kartę lub pisz na odwrocie, zrób
szkic, rysunek)
a. Uderzenia serca [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
b. Jakość tętna [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
c. Wypełnienie żył powierzchownych [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
d. Drożność żył w typowych miejscach iniekcji
[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
e. Dane z innych badań [Kliknij tutaj i wstaw opis]
4. Układ pokarmowy (w razie potrzeby dołącz dodatkową kartę lub pisz na odwrocie,
zrób szkic, rysunek)
a. Pobieranie pokarmu i wody [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
b. Wymioty [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
c. Jama ustna [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
d. Gardło [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
e. Przełyk – omacywanie, ew. sondowanie
[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
f. Brzuch – omacywanie z zewnątrz, badanie rektalne, osłuchiwanie, ew.
nakłucie [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
g. Oddawanie i charakter kału [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
h. Okolica odbytu i gruczoły okołoodbytowe
[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
i. Dane z innych badań [Kliknij tutaj i wstaw opis]
5. Układ moczowo-płciowy (w razie potrzeby dołącz dodatkową kartę lub pisz na
odwrocie, zrób szkic, rysunek)
a. Oddawanie i charakter moczu [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
b. Badanie przez oglądanie i omacywanie (napletek, prącie, moszna, jądra,
najądrza, pierścienie pachwinowe, srom, przedsionek pochwy)
[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
c. Badanie przez powłoki i rektalne bądź przez pochwę (pęcherz, nerki, macica,
jajniki, gruczoły płciowe dodatkowe) [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
d. Cewnikowanie, wziernikowanie [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]

Strona 3 z 5
Historia choroby

e. Dane z innych badań [Kliknij tutaj i wstaw opis]

6. Układ nerwowy
a. Przytomność [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
b. Pobudliwość [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
c. Czucie powierzchowne [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
d. Czucie bólu [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
e. Niedowłady i bezwłady [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
f. Napięcie mięśniowe [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
g. Zaburzenia koordynacji ruchów [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
h. Czaszka i kręgosłup (oglądanie, omacywanie)
[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
i. Narządy zmysłów [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
j. Odruchy ścięgnowe, skórne i inne [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
7. Układ ruchu (w razie potrzeby dołącz dodatkową kartę lub pisz na odwrocie, zrób
szkic, rysunek)
a. Oglądanie w spoczynku
i. Pozycja [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
ii. Postawa [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
iii. Postawy ulgowe [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
iv. Deformacje [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
b. Oglądanie w ruchu (przy braku kulawizny i deformacji kończyn przejść do
punktu IV)
i. Która kończyna (kończyny) kuleje
[Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
ii. Stopień kulawizny [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
iii. Rodzaj kulawizny [Kliknij tutaj i wstaw wynik obserwacji]
c. Temperatura miejscowa [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
d. Badanie tętnienia tętnic kończyny [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
e. Oglądanie i omacywanie kopyta (racicy, opuszek palcowych, pazurów,
przestrzeni międzypalcowych)
[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
f. Omacywanie poszczególnych odcinków kończyny (deformacje, bolesności,
nacieczenia, ocena ruchomości stawów, patologiczne miejsca ruchomości,
krepitacje, konsystencja tkanek itp.)

Strona 4 z 5
Historia choroby

[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]

g. Wykonane próby specjalne i ich wyniki (próby zginania, klinowe,
przeprowadzanie po różnych podłożach, wprowadzanie pod górę i z góry,
próba szufladowa, test kompresyjny, test kciukowy itp.)
[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
h. Znieczulenia diagnostyczne [Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]
i. Badania specjalistyczne (badania obrazujące, wyniki nakłuć, badania
laboratoryjne, cytopatologiczne itp.)
[Kliknij tutaj i wstaw wynik badania]

IV BADANIA UZUPEŁNIAJĄCE
• badanie krwi,
• badanie parazytologiczne,
• badanie bakteriologiczne,
• EKG
• USG
• RTG
• CT

V ROZPOZNANIE (Diagnosis)
a) Wstępne
Do zróżnicowania z:
b) Ostateczne

VI ROKOWANIE (Prognosis)

VII WSKAZANIA LECZNICZE

Strona 5 z 5